分析腹壁切口疝的外科治疗临床研究

靳玺斌

（辽宁省大连市金州区第一人民医院普外科，辽宁 大连 116000）

分析腹壁切口疝的外科治疗临床研究

靳玺斌

（辽宁省大连市金州区第一人民医院普外科，辽宁 大连 116000）

腹壁切口疝为临床较为常见的一种上腹部外科手术并发症，并发率为2%～12%，一般并发于复杂、反复的腹部大手术之后。然而，目前临床尚未推出一种彻底根除腹壁切口疝的治疗方法，很多患者接受手术治疗后仍有二次入院风险，复发率高、并发症复杂，包括浆液肿、血肿、感染等，严重时甚至并发肠瘘、肠梗阻。腹壁切口疝不仅给患者身心带来重创，还对患者正常的工作和生活带来不便。对此，本文专门研究分析腹壁切口疝外科治疗术式，说明补片材料发展现状，以期为腹壁切口疝未来治疗带去新的启发。

腹壁切口疝；外科治疗；临床研究

切口疝为临床比较常见的一种腹部手术，尤以老年群体发病概率最大。一旦出现切口疝，便可继续扩大，难以自愈，且疝内容物易粘连于疝囊壁，增加了梗阻风险。治疗腹壁切口疝较为理想的方法就是手术修补。切口疝修补比较复杂，特别是在切口疝比较巨大的情况下（如W3型）难度更大。而手术治疗旨在将腹壁缺损关闭，实现生理性腹腔重构，促进腹壁生理功能恢复[1]。目前，临床推出了较多的腹壁切口疝修补术式，而不同术式具有不同的优缺点。下文，笔者就临床常用的几种术式的优缺点进行探讨分析。

1 开放式疝修补手术

修补法主要包括两种，也即单纯缝合组织修补、补片修补。其中，单纯缝合组织修补仅应用于较小切口疝（一般＜3 cm）的治疗中，虽可取得一定的效果，但应用存在局限性。而补片修补应用范围更广，包括：①肌前修补（Onlay）。在肌鞘与腹壁脂肪间行修补术。②疝环内修补（Inlay）：直接采用补片在腹壁的缺损处缝合修补。③腹膜前、肌后修补（Sublay）：在腹膜与腹直肌之间或后鞘与腹直肌之间行修补术。④置网腹膜内修补（IPOM）：对腹腔内的腹壁缺损行修补术。Rudmik等指出，Inlay法具有极高的复发率，为48%，而Onlay法、IPOM法复发率相对要低，分别为14%、4.5%。因此，目前临床基本不应用Inlay法治疗。Onlay法复发率相对低些，但其手术操作较为简单，在巨大疝治疗中应用价值不大。此外，IPOM法需要应用到的防粘连补片价格昂贵，尚未在临床普遍推广应用[2]。

目前治疗切口疝相对理想的术式为Sublay法。该术式的特点是将补片置入腹肌后，并对已关闭筋膜起到加固作用。其最先由Rives创建，随后Stoppa、Wantz等进行了改进，现称Rives-Stoppa或Stoppa技术[3]。开展该手术时，在肌肉后置入补片，受腹内压的影响，补片与肌肉深面紧贴，促进肌肉和结缔组织与其融合，提高腹壁内补片的稳定性，进而起到加固腹壁的效果。此外，补片的前腹壁肌肉收缩可使补片受到的腹内压抵消或减弱，进而达到防止复发的效果。该术式因治疗效果良好，目前已由美国疝学会确定为治疗腹壁切口疝标准的方法。但对较大的切口疝来说，应用翻转鞘膜瓣或切开腹直肌前鞘放松切口等方法也很难关闭补片前缺损[4]。针对这一情况，有以下两种应对策略：一是将第二层补片放置于补片前，通过Inlay法进行补片与缺损缘的缝合，关闭缺损。二是不将缺损关闭，缺损修补通过补片桥接法完成。手术过程中应该注意以下问题：①选择好手术时机。如若初发疝、复发疝切口未被感染，就应该在切口愈合之后的3～6个月内行修补术；如若切口已被感染，应该在愈合切口和控制感染后的1年再进行修补。②手术成功与否很大程度上取决于补片面积。Awad等指出，腹壁疝复发集中在补片边缘，可提示健康组织与补片重叠不够。所有补片均在损缘5～8 cm之外，尤其对于筋膜肌肉组织薄弱、高龄、肥胖、患有结缔组织疾病、疑有胶原代谢障碍的患者，要明确腹壁切口疝周围解剖的特点来科学选择补片、固定补片。③术中操作细致，彻底进行创面止血，选取的补片应该为轻量型大网眼，尽量避免皮下脂肪与补片接触，并将腹壁各层与补片间的残腔消除，以控制血肿、血清肿发生的概率。④要有效避免切口感染，可合理使用抗生素，约可将感染率下降50%。⑤术中将闭式负压引流管置入，保持负压引流，将切口的积血、积液清除，促使腹膜、皮肤和补片紧密黏合，利于切口愈合[5]。

2 开放手术与腹腔镜结合疝修补术

近年来，临床推出的腹腔镜手术这一新术式，而腹腔镜腹壁疝修补术正在不断发展进步。该术式的显著优点为术后并发症低、住院时间短、多发性缺损发现及时等。Kaafarani指出，较开放手术，腹腔镜修补术的并发症发生率要低得多，然而，一旦腹腔镜修补术后出现并发症，则症状的性质要较开放手术严重得多。75%的开放手术并发症为浆液肿、创口感染等，而腹腔镜并发症中的28%为严重感染或肠损伤。而该类并发症只占开放手术并发症的7%。因此，腹壁切口疝治疗中腹腔镜手术的应用争议还较大[6]。此外，腹部外科医师结合开放手术和腹腔镜形成一种切口疝修补新的术式，具体表现为：在进行腹壁疝修补时，先将开放术式应用到部分，再采取腹腔镜术式应用于另一部分。进行开放术时，在患者腹腔内，在直视下将粘连处游离，腹壁缺损修复选取防粘连补片，补片的四角悬吊缝合在腹壁处固定，接着在腹壁外侧将腹腔镜置入，并在补片上将开放手术切口逐层关闭。往气腹置入后，四角已被悬吊的补片通过钉子加固或缝合加固。该结合术式对粘连较重、难以实施开放修补以及多次修补复发患者效果更为明显。相关报道指出，该术可有效解决患者的致密肠管与嵌顿肠管粘连问题，防止皮下组织的大面积分离等，对过多瘢痕和皮肤进行修整，使腹壁更美观。然而，该术式作用更深一步的临床随访观察对比后方可得出定论。

3 腹壁切口疝的补片材料

目前的补片材料主要有生物和生物合成材料。生物合成材料的基础为聚合体，主要包括聚四氟乙烯（e-PTFE）、聚丙烯（PP）和聚酯（PE）。至今很多聚丙烯的特性难以被取代。聚丙烯补片优点为编织网，有较大网孔，对纤维组织的长入比较有利，有效促进组织抗拉性和强度提高。巨噬细胞、白细胞可以较为自由地进入到网孔内，因而细菌不易藏匿，故抗感染能力较强，在国内外都得到了广泛的应用。但是，该类补片也存在一定的缺点，如质地较硬，不可在腹腔内单独放置。若单独置于腹腔内，将会增加肠粘连风险，甚至会出现肠瘘等较为严重的并发症。修补腹壁疝常用材料为复合材料，指的是复合聚丙烯和另一中可或不可吸收材料。复合是为了有效减少补片置入后腹内和肠管器官粘连，避免出现严重的并发症。该类材料兼顾了二种材料中的优点，缺点为材料较厚，加固后的腹壁顺应性比较差。

而生物补片是一种疝修补新材料，优点为抗感染、避免粘连于腹腔内脏器，为组织修复提供张力。其通过异种异体或同种异体组织获得基础材料，处理后的细胞外基质，全名称是脱细胞细胞外基质（ACTM）。该类生物材料主要成分为胶原，在内源性组织的再生过程中修复组织缺损区。目前，污染腹壁缺损或感染处理首选的材料为组织脱细胞生物型补片。根据疝修补材料发展进程可知，现代的疝修补材料向大网眼化、轻量化、可吸收方向发展，以此来增加患者舒适感，规避并发症。此外，提高补片抗感染性也是未来研究的重要方向，选择补片需要明确患者个人实际情况、拟采用的术式以及切口感染实际情况。而应用纳米技术可能实现抗感染能力的进一步提高。

4 结束语

近年来，临床越来越重视腹壁切口疝治疗，且材料学也在不断进步，腹壁外科与疝的发展速度迅猛，治疗腹壁切口疝的技术也表现出多元化发展趋势。然而，要切实提高治疗实效，科学选择术式，关键是要对所在医院的技术条件、患者的病变部位、腹壁、肠管和疝囊粘连的程度、缺损大小等条件进行综合考虑。Sublay法因其并发症少、复发率低等优点得到了临床的普遍肯定和推广。而生物补片方面将成为今后研究重点和热点。

[1] 许峰峰,肖隆斌,谭进富,等.腹壁切口疝的外科治疗体会(附160例临床分析)[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,8(4):414-417.

[2] 王怀志,赵国强,苑军正.腹腔镜治疗腹壁切口疝36例临床分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(1):39-41.

[3] 李亮.腹腔镜与开放手术治疗腹壁切口疝的临床研究[D].大连:大连医科大学,2013.

[4] 杨媛媛.腹壁切口疝修补术后并发症的处理经验[D].福州:福建医科大学,2012.

[5] 张辉,张超,梁鸿,李国庆,等.防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝11例临床分析[J].中国实用医药,2012,7(23):121-123.

[6] 胡星辰,李绍杰,唐健雄,等.开放性补片修补术治疗腹壁切口疝636例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2014,24(5):413-415.

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1671-8194（2017）01-0017-02