腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床疗效观察

李 军* 李 冬

（西峡县人民医院 普外科，河南 西峡 474500）

腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床疗效观察

李 军* 李 冬

（西峡县人民医院 普外科，河南 西峡 474500）

目的探讨腹腔镜上消化道穿孔修补术的疗效。方法回顾性分析2013年1月至2016年2月72例应用腹腔镜治疗上消化道穿孔患者，对患者手术时间、术后进食时间、术后切口感染裂开发生率、术后腹腔脓肿、术后胃瘘发生率等指标进行分析。结果腹腔镜上消化道穿孔修补术完成70例，中转2例。术后出现胃瘘1例，行胃镜引导下空肠营养管置入，肠内营养支持治疗1月后治愈。1例考虑胃小弯胃癌中转行胃大切手术，1例十二指肠后壁溃疡，中转开腹修补。1例考虑胃癌腹腔广泛转移，仅行穿孔修补术。3例术后盆腔积液，经腹腔穿刺引流后好转。结论腹腔镜上消化道穿孔修补术手术切口小、创伤轻、术后恢复快，值得临床推广应用。

上消化道穿孔修补术；腹腔镜；疗效

消化道溃疡在我国人群中总发生率为5%～10%。急性穿孔是上消化道溃疡常见并发症[1]，临床表现为患者突发性腹痛，疼痛难忍，持续不缓解，多需手术治疗。传统开腹手术需要腹部较大切口，腹腔镜手术切口小、恢复快，已经在临床称为首选手术方式。本研究回顾性分析我院2013年1月至2016年2月应用腹腔镜上消化道穿孔修补术患者72例，效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：临床确诊上消化道穿孔72例患者。年龄为32～86岁，其中男63例，女9例。发病时间多在夜间，入院时间多位发病后8 h以内，其中腹部透视或CT膈下见游离气体59例，72例腹部超声或CT均发现肝周、胆囊窝附近积液。

病例筛选标准：①无严重心肺、肝肾功能障碍；②无凝血功能障碍；③既往有腹部手术史，考虑腹腔粘连严重者；④既往有胃癌，胃穿孔病史。中转开腹标准：①发现为肿瘤可能，合并穿孔，需行胃癌根治术；②穿孔直径＞1.0 cm，缝合困难；③十二指肠后壁穿孔，腔镜下难以显露并修补。

1.2 手术方法：术前留置胃管，尿管，均采取气管插管全麻，头高脚低，身体右高左低体位，取脐下缘10 mm切口作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下5 cm为辅助操作孔，剑突下5 cm取切口为主操作孔，术中先全面探查腹腔脏器，吸除腹腔脓性积液，氯化钠液体反复冲洗胃十二指肠表面脓苔，查找到穿孔位置，判断穿孔性质（溃疡？肿瘤？），对有可疑者，切除穿孔边缘少量组织送病理检查，应用3号可吸收线沿胃长轴方向间断全层缝合穿孔2～3针，闭合穿孔，并用大网膜覆盖。大量氯化钠盐水冲洗肝脏周围，膈肌下，盆腔等处，彻底去除脓性积液，预防术后腹腔残余脓肿形成。穿孔附近及盆腔防止引流管。术后3～6 d拔除。出院后常规给予抑制胃酸，保护胃黏膜等药物治疗，3个月后行胃镜复查。

2 治疗结果

腹腔镜上消化道穿孔修补术完成70例，中转开腹2例。手术时间为30～70 min，术后3～5 d肠功能恢复，术后无腹腔残余脓肿，切口裂开，感染等.术后出现胃瘘1例，行胃镜引导下空肠营养管置入，肠内营养支持治疗1个月后治愈。1例考虑胃小弯胃癌中转行胃大切手术，1例十二指肠后壁溃疡，中转开腹修补。1例考虑胃癌腹腔广泛转移，仅行穿孔修补术。3例术后盆腔积液，经腹腔穿刺引流后好转。。

3 讨 论

急性十二指肠溃疡穿孔多发生在十二指肠球部前壁偏小弯侧，急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前部，也偏小弯侧。溃疡穿孔直径一般在0.5 cm左右，其中胃穿孔稍大[2]。近期研究表明：质子泵抑制剂联合抗生素等药物对消化道溃疡的治愈率高达90%～95%[3]，因此对消化道溃疡引起的急性穿孔仅行单纯修补术，胃大部切除术一方面由于术后并发症较多，另一方面由于患者及家属难以接受，其已经在临床中极少应用。

胃小弯垂直部、胃中部穿孔多为胃癌穿孔，穿孔周围组织发硬范围大，组织质脆，缝合困难，必要时取病理检查，有条件行快速病理检查，明确后，如果穿孔在12 h以内，腹腔污染轻，可行胃大部切除胃癌根治术[4]。穿孔修补时，如果穿孔＜0.6 cm，仅行丝线缝合。如果穿孔较大，缝合后张力较大，有可能丝线撕裂，可应用大网膜填塞后缝合。

急性十二指肠溃疡穿孔有时因穿孔直径小，或因胃腔内无大量气体外溢，腹腔膈下游离气体较少，患者行腹部透视或CT时，无法明确诊断，仅靠腹部体征怀疑为消化道穿孔，行腹腔镜手术，术中探查时需将胆囊及肝叶向上推开，应用氯化钠液体反复冲洗，可明确穿孔位置。对于一些十二指肠球部穿孔患者，开腹手术由于解剖位置深，查找或修补困难[5]，腹腔镜下气腹建立较大空间，可彻底探查十二指肠球部，并且腔镜下缝合相对开腹，变得容易。

胃穿孔术后最严重并发症为胃漏[6]，多为穿孔修补处未闭合，丝线撕裂或患者营养不良导致穿孔不愈合。一般较小的胃漏，在胃管和腹腔引流管引流通畅前提下，多数可保守治愈。少数胃漏腹腔引流量较大，腹腔污染严重，难以保守治愈，需二次手术，或空肠营养管置入引流，减少胃漏量，促进愈合。我院曾遇到一术后胃漏，单纯胃管引流无效，后置入空肠营养管后保守治疗愈合。

总之，腹腔镜胃穿孔修补术，相对于开腹手术：①视野清晰，手术操作简便。②开腹手术受麻醉及视野限制，很难清除肠间、盆腔等隐匿区积液，腹腔镜下可彻底吸净脓液，术后肠粘连及腹腔残余脓肿发生率低。③手术切口小，术后切口感染及裂开的发生概率低。④术中对腹腔脏器干扰小，术后肠功能恢复快。但腹腔镜胃穿孔修补术中，由于缺乏手直接接触，对肿瘤判断困难。所以对可疑患者，术中需行病理检查以减少漏诊。

[1] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:166-172.

[2] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:248-250.

[3] Kang JY,Elders A,Majeed A,et al.Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002[J]. Aliment Pharmacol Ther,2006,24(1):65-79.

[4] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2000:1026-1028.

[5] Minutolo V,Gagliano G,Rinzivillo C,et al.Laparoscopic surgical treatment of perforated duodenal ulcer[J].Chir Ital,2009,61(3):309 -313.

[6] Bergamasch R,Marvik R,Johnsea G,et al.Open vs laparoscopic repair of perforated petic ulcer[J].Sury Endosc,1999,13(7):679-682.

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1671-8194（2017）20-0051-02

*通讯作者:E-mail: xxcxflj628@163.com