单孔胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸的临床效果及安全性评价

曹纪伟 朱红军 韩玉龙 曹志坤 朱富国

（商丘市第一人民医院胸外科，河南 商丘 476100）

单孔胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸的临床效果及安全性评价

曹纪伟 朱红军 韩玉龙 曹志坤 朱富国

（商丘市第一人民医院胸外科，河南 商丘 476100）

目的评价单孔胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸的临床效果及安全性。方法选取2012年1月至2014年8月我院收治的漏斗胸患儿25例，其中男性21例，女性4例，年龄在4～18岁，中位年龄9岁。结果25例患者手术时间30～50 min。患者胸廓畸形明显改善。其中1例术后出现气胸，经治疗后痊愈。1例术后复发，择期经过再次行单孔胸腔镜漏斗胸矫形手术，亦痊愈出院。结论单孔胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸临床效果满意，且安全有效。

单孔胸腔镜；Nuss手术；漏斗胸

漏斗胸是儿童最为常见的胸壁畸形之一。1998年Nuss报道于胸腔镜辅助下通过置入矫形板实施胸骨抬举术，在临床医学中被称为Nuss手术，该术式已在欧美等国家得到广泛应用[1]。目前国内的Nuss手术方式有胸部正中辅助小切口、非胸腔镜辅助两切口、胸腔镜辅助下三切口、胸腔镜辅助下两切口、胸腔镜辅助下胸膜外或后胸腔镜、胸腔闭式引流管内置镜和全胸腔镜的改良Nuss手术。自2012年1月至2014年8月我院在漏斗胸的临床治疗中应用单孔胸腔镜下Nuss手术，取得了显著疗效。现选取25例患儿，探究该术式应用价值及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：全组患儿25例，其中男性21例，女性4例，年龄在4～18岁，中位年龄9岁。其中2例术前有发育迟缓及活动后反复呼吸道感染、心悸、气促、胸闷等症状；1例合并先天性肺囊肿并既往行肺囊肿切除术。术前经超声、心电图、胸部或胸片CT等检查，结果显示漏斗胸轻度5例，中度16例，重度4例。

1.2 手术指征：①Haller指数＞3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；③术后复发者；④胸壁畸形进展且合并明显症状；⑤漏斗胸患儿因思想负担和悲观心理有强烈矫正愿望，也可考虑手术治疗。符合2项或2项以上者即可开展手术。

1.3 方法：首先测量胸廓横径及漏斗指数，评估凹陷程度。为患儿测量选择合适长度的矫形钢板型号。全麻单腔气管插管，仰卧位，胸背部稍垫高，双上肢外展。对漏斗胸矫形钢板予以调整，将其调至恰当弯曲度。分别在双侧胸壁腋后线及腋前线间行1个横向切口，长度为1.0～1.5 cm。建立人工气胸，将胸腔镜置于右侧，把导引器从右侧切口进入，从右侧胸壁对应最高点肋间刺入右胸腔，在胸腔镜检视下从胸骨下端与剑突交界处凹陷最低点紧贴胸骨后缘钝性通过纵隔进入左胸腔，从左侧切口对应最高点肋间穿出左胸腔，从左侧切口穿出，将矫形钢板根据胸廓塑型后，用粗线与导引器相连后，从导引器所作窦道中拉出，用翻转器将矫形钢板翻转，矫形钢板右端上固定器。手术后不放置胸腔闭式引流管。给予止痛、对症处理，不使用抗菌药物。术后保持平卧位，避免身体屈曲、扭曲及剧烈活动。1～2 d后可下床活动。术后复查胸片，术后4～8 d即可出院，定期随访。

1.4 观察指标：统计两组临床疗效。符合以下疗效评定标准：①胸廓饱满且具有弹性及伸展性；②胸廓外观较为满意；③经胸部X线检查结果显示胸骨改变；④患儿及家属满意，满足4条评定为优，满足3条评定为良，满足2条评定为中，0～1条评定为差。

1.5 统计学分析：通过SPSS19.0对数据进行分析，以均数±标准差）表示计量资料，正态分布且方差齐的两独立样本均数的比较采用t检验，用n（%）表示计数资料，组间分布采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

本组25例均于单孔胸腔镜下行Nuss手术，无术中并发症。手术用时30.0～50.0 min，平均38.0 min，矫形钢板长度为229.0～356.0 mm，术中出血量为8.0 mL。患儿均于术后4～8 d出院。患儿胸廓畸形明显改善。术后并发症发生率为8%。其中1例术后出现气胸，经治疗后痊愈。1例术后复发，择期经过再次行单孔胸腔镜漏斗胸矫形手术，亦痊愈出院。术后效果评价优者为19例，良者为4例，中者为1例，无差者。优良率为92%。随访9～12个月效果保持良好。

3 讨 论

漏斗胸是儿童时期常见的胸壁畸形，发病率为0.1%～0.3%，男女之比4∶1，约90%在出生后1年内发现。临床医学尚未对该病具体发病机制作出明确界定，多认为与胸骨、肋软骨发育不协调或增长异常具有一定相关性。轻者无特殊不适，重者可对其心肺等重要脏器正常功能造成严重损害。漏斗胸通常难以自娱，且随病程及年龄增长，心肺受损程度越高。外科手术为该病首选治疗措施，但传统手术需将肋软骨切断，切口长度较大，术中出血量较大，易对肺、胸等重要脏器产生损伤，术后并发症发生率较高，对术后机体康复造成了不利影响。Nuss等于1998年报道了一种利用特制支撑板从胸骨后纠正胸壁凹陷畸形的手术方法，由于创伤小，手术时间短，术后恢复快，是一种微创、易于掌握的技术。Nuss手术最早不用胸腔镜，而且切口位于中央，为了微创和美观，逐渐将切口转移到了侧胸壁，取消了前胸的辅助切口。由于出现了致命的心脏损伤并发症，改良Nuss手术包括常规使用胸腔镜观察以降低胸腔内脏器及胸壁损伤[3]。我们应用单孔胸腔镜手术，其临床效果与传统三孔及两孔基本一致。因其减少了观察孔及副操作孔，减轻了肋间神经的损伤，而且我们常规不放置引流管和不使用抗菌药物，减轻了术后疼痛，而且降低了平均住院日和住院费用。

国内的Nuss手术方式也在不断地改良及发展，有胸部正中辅助小切口、非胸腔镜辅助两切口、胸腔镜辅助下三切口、胸腔镜辅助下两切口、胸腔镜辅助下胸膜外或后胸腔镜、胸腔闭式引流管内置镜和全胸腔镜的改良Nuss手术。国内由于技术水平发展的不平衡，新术者的不断加入，各阶段的手术方式同时应用。如胸部正中辅助切口，前胸壁增加了1个2～3 cm的切口，不但没有增加手术的安全性，反而增加了手术创伤，而且正中切口非常明显。在Nuss手术日益成熟的今天，应避免再行此类手术。在安全的前提下为了微创和美观，我院开展了单孔胸腔镜辅助下Nuss手术治疗漏斗胸，将切口由2～3 cm减小到1.0～1.5 cm。近期手术满意率接近甚至超过传统开放手术。远期效果还有待于病例数的增加和时间的检验，需进一步现察是否能被广泛推广和应用。

Nuss手术并发症包括术中和术后并发症。常见的术中并发症有肋间血管出血、心脏及大血管损伤、心包损伤、肺损伤、膈肌损伤、肝脏损伤等。全组无术中并发症，手术均安全顺利。术后并发症包括：钢板移位、心包积液、胸腔积液、钢板感染金属排斥、伤口感染和长期疼痛及疼痛造成脊柱侧弯等。国外早期文献报道发生率高达2l%～67%，国内报道5%～15%[4-5]。本组仅为8%。其中1例术后出现气胸，可能与术后鼓肺不佳有关。经放置胸腔闭式引流管后痊愈。因为我们术后常规不放置胸腔闭式引流管，使患者术后疼痛减轻，手术更加微创。Nuss术后复发的主要原因是钢板移位。原因可能与患儿畸形严重、胸壁顺应性差、骨质僵硬以及固定器脱落有关。本组1例术后复发，择期经过再次行单孔胸腔镜漏斗胸矫形手术，效果满意，亦痊愈出院。

单孔胸腔镜监视时宜从右侧入路，可以获得更好的视野，能直视胸腔，有效地避免损伤胸膜、心包及肝脏等脏器，手术更安全可靠[6-7]。若患者胸骨凹陷较为严重，胸骨后缘紧贴于心包，强行对其行分离处理风险较大，应于凹陷最低点头侧构建胸骨后隧道，进入最低点后再行分离处理。若患儿既往具有手术史，且胸腔严重粘连，则应首先通过电钩将粘连带有效分离，充分暴露胸骨后心包，避免引发胸腔内出血或对心包造成损伤[8]。本组复发患儿通过这种方式顺利完成手术。

单孔胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸具有微创、美容等特点，而且有利于胸壁长期保持伸展性、扩张性、柔韧性和弹性.有良好的近期效果，手术安全可靠，是目前治疗漏斗胸的最佳手术方式。其远期效果的评价，还需进一步观察探讨。

[1] Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et a1.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

[2] 曾骐,彭芸,贺延儒,等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸-附60例报道[J].中华胸心外科学杂志,2004,20(3):223-225.

[3] Shin S,Coretaky MJ,Kelly Re Jr,et al.Infections complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].J Pediatr Surg,2007,42(1):87-92.

[4] Klaus S ,Andreas KS,Gregori D,et al.Submuscular bar,multiple pericostal bar fixation ,bilateral thoracoscopy:a modified Nuss repair in adolescents[J].J Pediatr Surg,2002,37(9):1276-1280.

[5] Engum S,Rescorla F,West K,el a1.Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure[J].J Pediatr Surg,2000,35(2):246-258.

[6] 朱红军,曹纪伟,刘锋.单孔胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸21例临床分析[J].中国实用医药,2016,11(11):17-18.

[7] 陈家军,吴宏妍,张浩,等.胸腔镜辅助下Nuss手术治疗漏斗胸及其并发症的预防[J].中国实用外科杂志,2013,33(S1):51-52.

[8] 何鹏飞,张青平,韩军.胸腔镜辅助下行Nuss手术治疗漏斗胸36例[J].武警医学,2013,24(3):261-262.

Clinical Efficacy and Safety Evaluation of Nuss Operation in the Treatment of Funnel Chest with Single Hole Thoracic Cavity

CAO Ji-wei, ZHU Hong-jun, HAN Yu-long, CAO Zhi-kun, ZHU Fu-guo
(Department of Thoracic Surgery, Shangqiu First People's Hospital, Shangqiu 476100, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of Nuss operation in the treatment of funnel chest with single hole. thoracic cavity.Methods25 children with funnel chest in our hospital from January 2012 to August 2014 were selected. Among them, 21 cases were male and 4 were female. The age ranged from 4 to 18 years. The median age was 9 years.ResultsThe operation time was 30-50 min in 25 cases. Patients with significant improvement in thoracic deformity. Pneumothorax occurred in 1 cases after operation, and recovered after treatment. 1 cases of postoperative recurrence, selective operation through single hole thoracic cavity again after single hole thoracic cavity, also recovered.ConclusionThe clinical effect of Nuss operation in the treatment of funnel chest with single hole thoracic cavity is satisfactory and safe and effective.

Single hole thoracic cavity; Nuss operation; Funnel chest

R726.1

B

1671-8194（2017）20-0014-02