以冠状动脉痉挛为首发表现的Stanford A型主动脉夹层一例

黄琳，游志刚，程晓曙，吴延庆，姜醒华，雷光涛，黄敏

病例报告

以冠状动脉痉挛为首发表现的Stanford A型主动脉夹层一例

黄琳，游志刚，程晓曙，吴延庆，姜醒华，雷光涛，黄敏

1 临床资料

男性患者，41岁，因“突发胸痛4 h”，于2016-09-20入我院急诊科。入院前4 h无诱因突发胸骨后压榨样疼痛，向后背放射，伴恶心、大汗、面色苍白，持续不能缓解。入院查体：体温36.5℃，呼吸 18次/min，血压90/50 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），脉搏61次/min,双侧桡、股、足背动脉搏动对称，双肺呼吸音清，未及啰音，心界不大，心率 61次/min，律齐，各瓣膜听诊区杂音未及。有高血压病史4年，最高血压170/130 mmHg，常规治疗，血压控制理想，否认烟酒等不良嗜好。急诊心电图:窦性心律，I 、aVL、V2～6导联ST段抬高 0.3～0.5 mV, II、III、aVF导联 ST段压低 0.05～0.2 mV；肌酸激酶同工酶（CK-MB）＜0.3 ng/ml；肌钙蛋白I＜0.1 ng/ml；肌红蛋白 2.36 ng/ml；拟诊“急性ST段抬高型广泛前壁、高侧壁心肌梗死”。行冠状动脉（冠脉）造影（CAG）：左主干、右冠状动脉无异常；前降支、回旋支开口至中段弥漫性狭窄，最重狭窄80%，TIMI血流3级。患者术中胸痛缓解，生命体征平稳，考虑冠脉再通，择期行经皮冠脉介入治疗（PCI）。术后心电图:窦性心律，V4～6导联T波低平；D-二聚体 14.1 μg/ml；肌钙蛋白 T 7.11 ng/ml；CK-MB 36.73 U/L；彩色超声心动图：左心室前壁及侧壁动度减低。

2016-09-23患者胸痛再发，呈濒死感，心电图：窦性心律，V4～6导联 ST 段压低 0.05～0.1mV, V2～4导联 T 波高耸。急诊复查CAG：前降支、回旋支狭窄较前明显加重，无血栓影；冠脉内注射硝酸甘油后，未见狭窄减轻；遂行光学相干断层成像（OCT）：前降支、回旋支内膜光滑，无斑块破裂及血栓；考虑“冠脉痉挛”致急性心肌梗死（AMI），于前降支及回旋支行PCI后患者胸痛缓解。09-25患者发热，体温39℃，伴咳嗽咳痰，行胸部计算机断层摄影术（CT）：右侧胸膜下少量炎症，主动脉双腔影；胸腹主动脉计算机断层血管造影术（CTA）：主动脉夹层（Stanford A型），累及冠窦部、冠脉近端高度可疑。心胸外科建议主动脉内膜多个破口，手术风险大，暂保守治疗。严格控制患者血压、心率后病情稳定，出院前复查CTA：主动脉、假腔血栓形成。随访2个月，患者无胸痛发作，继续降压及冠心病药物治疗。

2 讨论

本病例以急性胸痛起病，经多项检查，证实为急性主动脉夹层（AAD）诱发冠脉痉挛致AMI，值得总结：（1）患者有高血压病史，突发剧烈胸痛向肩背部放射，需警惕AAD。（2）心电图简便易行，对急性胸痛早期鉴别诊断十分重要。而AAD缺乏特异性心电图，一旦AAD累及冠脉，心肌坏死标记物、心电图的改变酷似AMI，AAD不易被察觉。在门诊时间及病情允许的前提下，还需完善胸片、超声心动图、胸部CTA等其他检查。此外， D-二聚体被推荐为提高AAD诊断筛查率的实验室检查，AAD早期D-二聚体增高较AMI更明显，尤其发病1 h内。AAD危险评分中危以上，D-二聚体＞5 μg/ml，需进一步检查明确是否为AAD。（3）外科手术虽被推荐为AAD的标准治疗，但缺乏大规模临床对照研究。该患者两次剧烈冠脉痉挛，致大面积AMI、血流动力学紊乱，不及时PCI而直接手术，风险极大，危及生命，PCI为后续治疗争取宝贵时间。近来，国外学者报道AAD诱发AMI时，PCI可作为外科术前一种有效桥接治疗。毕竟AAD与AMI治疗方案几乎相悖，外科术前行PCI能否真正临床获益，还缺乏大规模临床数据，有待进一步论证。

2017-04-29）

（编辑：曹洪红）

江西省教育厅青年科学基金研究项目（GJJ10068）

330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院 心血管内科

黄琳 主治医师 硕士 主要从事心血管疾病研究 Email：hl16832@aliyun.com 通讯作者：游志刚 Email:youzhigang_75@126.com

R541

A

1000-3614（2017）10-1030-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 10.022