迎接挑战，优化老年高血压的管理

党爱民，吕纳强

述评

迎接挑战，优化老年高血压的管理

党爱民，吕纳强

高血压是重要的心脑血管疾病危险因素，患病率随年龄增高，是老年人群致残和致死的主要原因之一。我国已经进入老龄化社会，2010年第六次全国人口普查60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%。近年来，尽管我国高血压防治状况有所改善，但相对于不断增长的患病率及庞大的高血压人群仍难言乐观[1]。新近公布的我国“十二五” 50万人高血压抽样调查结果显示，成人高血压患病率为23.0%[2]；其中65岁以上人群高血压患病率57.2%，知晓率58.2%，治疗率52.6%，控制率17.9%。老年高血压防控面临着严峻形势，是我国重要公共卫生问题。

1 老年高血压患者的临床特点及复杂性

老年高血压是指在年龄≥65岁的老年人群中，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；若收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压；高龄老年高血压指年龄≥80岁的老年高血压。随着年龄的增长，老年人出现全身脏器机能的减退，动脉粥样硬化加重，血管弹性降低，水盐代谢能力减弱，血压调节能力减退。因此老年高血压的表现有不同于中青年高血压的临床特点，如单纯收缩期高血压患病率高，表现为收缩压升高，舒张压水平偏低，脉压增大，血压波动性大，晨峰高血压现象显著。老年人常常合并其他多种心血管危险因素（高脂血症、糖尿病等）、靶器官损害（左心室肥厚、动脉粥样硬化等）及临床疾病（冠心病、外周动脉粥样硬化性狭窄、其他系统疾病等），存在认知功能障碍及身体衰弱、合并用药多等情况，治疗依从性问题更为突出。上述复杂情况相交织，进一步增加了老年高血压患者心脑血管疾病风险。高龄老年患者循证医学证据相对缺乏，加之身体情况个体差异大，也给降压治疗带来困难。

2 老年高血压患者降压目标值

不同于＜65岁的人群，对于老年高血压降压目标值争议较大，2010年中国高血压指南[3]推荐65岁及以上老年人的收缩压应控制在150/90 mmHg以下，如可耐受还可进一步降低至140/90 mmHg以下，强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。近5年，美国、欧洲、日本等高血压指南均进行了更新，关于老年高血压降压目标值推荐有所不同，总体目标值相对宽松。例如，《2013欧州高血压学会/欧洲心脏病学会动脉高血压管理指南》[4]建议，80岁以下收缩压≥160 mmHg的老年患者，有确切证据支持将收缩压降至140～150 mmHg；80岁以下收缩压≥140 mmHg且一般情况良好的老年患者，如能耐受，可考虑将收缩压降至140 mmHg以下；80岁以上且躯体和精神状况良好、收缩压≥160 mmHg的老年患者，推荐将收缩压降至140～150 mmHg。2014年美国成人高血压指南（JNC8）[5]中，对于年龄≥60岁的人群，推荐血压控制目标值为收缩压＜150/90 mmHg。2014年的日本高血压指南建议，对于≤75岁人群血压目标值为＜140/90 mmHg，超过75岁人群的降压目标值为＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg。

2015年美国国立卫生研究院（NIH）组织的美国收缩压干预试验研究（SPRINT）[6]提前终止，研究结果显示高血压病高危患者强化降压（将收缩压降至＜120 mmHg）较常规降压（将收缩压降至＜140 mmHg）带来更大获益，亚组分析显示，对≥75岁高血压患者（平均年龄79.8岁）强化收缩压控制（＜120 mmHg可以降低心血管事件和全因死亡率，研究采用自动电子血压计测定诊室血压（automated office blood pressure, AOBP）。这一研究结果，推动加拿大、中国台湾地区高血压指南更新时严格了老年高血压控制标准，推荐只要没有低血压症状，所有老年高血压患者包括≥75岁患者均应接受积极地降压治疗并将收缩压降至140 mmHg，甚至120 mmHg（AOBP）以下。SPRINT研究受试者排除了脑卒中、糖尿病、大量蛋白尿、慢性肾脏疾病等患者；此外，强化降压带来显著获益的同时，也可能伴随治疗相关的严重不良事件增加。因此，研究结果尚不能推广到所有老年高血压人群。但SPRINT研究结果提示至少对一部分中高危老年高血压患者，如可耐受更严格的血压控制标准（AOBP）可以带来更大的临床获益。

对于高龄高血压患者，HYVET研究[7]证实：80岁以上人群将血压控制在150/80 mmHg以内，可从降压治疗中获益，降压治疗降低脑卒中风险30%，心血管病死亡率下降23%，总死亡率下降21%。亚组分析显示≥85岁的人群依然能够通过降压治疗显著获益。这一研究结果提示即便于对高龄老年高血压患者的管理，降压治疗仍可带来临床获益。当然，HYVET研究入选的患者，总体健康状况较好，仅11.8%的患者有心血管病史，故其研究结果是否适用于所有高龄高血压患者，仍需更多研究证据。近年不断有研究支持高龄高血压降压治疗的获益，新近意大利的85岁及以上的老年降压队列研究显示，降压治疗可降低高血压患者脑卒中、心力衰竭风险及全因死亡[8]。

年龄对于老年高血压降压目标是一个重要的考量因素，同时，在老年高血压患者人群中存在虚弱、相对比较健康、健康的不同人群，生活年龄与人体健康状况代表的生物学年龄可能存在较大差异，老年高血压患者是异质极大的群体。我国老年高血压患者应该采用什么样的降压目标值合适？一方面降压可带来更多获益，即便是在相对虚弱的高血压人群中；另一方面，强化降压给老年高血压患者带来的风险仍不容忽视，循证医学不可能覆盖所有的老年人群，血压目标值的确定要平衡治疗获益与风险两方面因素[9]。对老年高血压患者应进行个体化评估，采取分层次的个体化血压目标，宜逐步分阶段达标。可以预见，未来随着更多的临床研究问世，关于老年高血压患者血压目标值的探讨一定还会继续深化。

3 老年高血压的个体化和综合管理

降压治疗的获益主要来自血压控制本身，对于老年高血压患者亦是如此，老年高血压的特点决定了治疗上个体化与综合管理相结合的策略。

非药物治疗是老年高血压防治的基石，应该贯穿于血压管理的全程。包括戒烟限酒、合理膳食，减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐，增加膳食纤维摄入、减少脂肪摄入、规律的有氧体力活动、保持心理平衡等。

老年收缩期高血压以降低收缩压为主，避免过度的舒张压降低，治疗过程中注意根据患者衰弱状况优化药物选择，避免体位性低血压等不良事件的发生。为达到平稳、持续控制血压的目的，尽量选择长效制剂。利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）均可作为初始选择的药物，鉴于β受体阻滞剂（阿替洛尔）在降低心血管联合终点方面不如其他降压药物（ARB，氯沙坦），及老年人群中相对耐受性较差，不建议单药治疗用于没有强适应证的老年高血压患者，但应合理应用于合并冠心病、慢性心力衰竭、伴快速性室上性心律失常等老年患者。如果单药治疗未能使血压达标可联合治疗，推荐的优化联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI/ARB的联合; CCB 与ACEI/ARB的联合。确定单药或联合治疗方案时，应考虑到患者的基线血压水平，并存的其他心血管危险因素、靶器官损害以及合并临床疾患情况，合理使用药物。单片复方制剂有助于改善依从性。老年人因为机体功能及药物代谢能力的下降，要高度关注降压药物的不良反应及禁忌症，例如：应用利尿剂需监测电解质水平及肾功能的变化，使用ACEI或ARB需排除双侧重度肾动脉狭窄，治疗中避免药物间的相互作用造成的不良反应。

老年患者综合评估及管理是近年老年医学领域倡导的新理念。老年高血压患者常合并心血管疾病的危险因素（如血脂异常、糖尿病等）及并发疾病（如脑卒中、冠心病、慢性肾功能不全及其他系统疾病等）。对老年高血压患者需综合评价个体心血管风险，强调结合患者具体临床情况，制定个体化的降压目标，控制血糖、血脂在合适范围，抗血小板、抗凝治疗的合理应用等综合诊治策略，尽可能降低心血管风险。鉴于老年健康状况（包括衰弱程度）对降压治疗反应和获益程度的影响，还需将衰弱评估应用于老年高血压的管理中[10]。目前国内外对于高龄、体质较弱的老年人血压管理中衰弱评估尚无统一模式，需要在临床实践中进一步探索。通过制定个性化营养支持方案、运动处方等，改善老年人的生活机能、提高生活质量，提升老年高血压患者的综合管理水平，从而实现老年高血压患者临床获益最大化。

4 小结

老年及高龄老年可从降压治疗中获益，强化降压在可耐受的老年人群能进一步降低心血管风险，但理想血压控制要个体化平衡治疗获益与风险。老年高血压的特点决定了必须采取个体化与综合管理相结合的策略，对老年高血压控制过程宜采取逐步分阶段达标，兼顾老年人的认知功能，生活质量，心血管危险因素和并存疾患。在临床实践中不断积累我国老年高血压管理的循证证据和经验，提升我国老年高血压管理水平。

[1]中国心血管病报告编写组. 《中国心血管病报告2016》概要. 中国循环杂志, 2017, 32: 521-530.

[2]王增武, 张林峰, 陈祚, 等. 我国高血压现状: 中国高血压患病率调查结果. 中国循环杂志, 2017, 32（zl）: 347.

[3]中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011, 39: 579-616.

[4]Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31:1281-1357.

[5]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 2014, 311: 507-520.

[6]Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. The SPRINT trial. J Am Soc Hypertens, 2015, 9: 750-753.

[7]Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358: 1887-1898.

[8]Corrao G, Rea F, Monzio CM, et al. Protective effects of antihypertensive treatment in patients aged 85 years or older. J Hypertens, 2017, 35: 1432-1441.

[9]Bakris G, Briasoulis A. Searching for the Optimal Blood Pressure Range in the Elderly: Are We There Yet?. J Am Coll Cardiol, 2017, 69: 494-496.

[10]Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M, et al. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension, 2016, 67: 820-825.

;100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 特需医疗中心

党爱民 主任医师 博士研究生导师 主要从事高血压研究 Email：gemmadang@163.com 通讯作者：党爱民

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1000-3614（2017）10-0937-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.001

2017-09-10）

（编辑;曹洪红）