中医对慢性肾脏病辨证论治的研究

王丹丹于 亭

（1 黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036；2黑龙江省监狱管理局中心医院，黑龙江 哈尔滨 150080）

中医对慢性肾脏病辨证论治的研究

王丹丹1于 亭2

（1 黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036；2黑龙江省监狱管理局中心医院，黑龙江 哈尔滨 150080）

慢性肾脏病（CKD）的患病率在全球范围内呈逐年上升的趋势，据国际肾脏病学会统计：CKD已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重大疾病。因此延缓CKD患者肾功能恶化速度是肾脏病医务工作者急需研究的问题。诸多医务工作者在慢性肾脏病的辨证论治方面进行了深入的研究, 本文就近几年来中医对慢性肾脏病的治疗概况综述如下。

中医；慢性肾脏病；辨证论治

1 病名的认识

中医学的文献中虽无“慢性肾脏病”这一病名的记载，但观其病程发展和各阶段临床症状的特点，归纳总结后，认为该病的不同阶段当分属于中医学中的 “肾风” 、“关格”、“肾劳” 、“溺毒”等范畴。

2 病因病机的认识

慢性肾脏病由诸多原发性、继发性肾脏系统疾病发展而成。病程较长，病机相对复杂，证属本虚标实，病变脏腑主要在脾、肾。中医学者普遍认为正虚邪实贯穿着本病病程的始终。正虚主要指气、血、阴、阳的不足，脏腑功能以脾虚、肾虚为主；邪实病机主要包括湿浊阻滞、瘀血内停和水毒内生。本为正虚，标为邪实，虚实寒热之间呈现了一派复杂多变的证候表现。然而正虚、邪实以哪一方为主，以及虚侧重何脏，实又以何脏占主导，各有分说。叶氏[1]认为慢性肾脏病以“本虚标实”为病机，且率先提出了颇具争议的尿毒症有可逆性的学说，认为病程中主要存在虚、浊、瘀、毒4个方面的病理产物，认为本病的病机关键是脾肾虚衰、浊毒潴留，这四个因素常互为因果且恶性循环。洪氏[2]认为慢性肾脏病以脾肾衰败为本病的病理基础，浊邪壅塞，郁化为热毒后入血，可犯胃、伤肺、凌心、上脑，从而引起各种与尿毒症相类似的临床表现，体现了病情迁延，变证丛生的特点。王氏[3]认为正虚是本病的主要病机，且以肾脏为主，常累及到脾、肺等脏腑的生理功能。赵绍琴[4]则提出慢性肾脏病的本质应以邪实为主，即：“多热多瘀”，指出并非多数医家认为的以虚证为主。血肌酐、尿素氮等毒素物质升高系因体内邪毒无法及时排泄，也就是中医学理论中提到的“大实有羸状”。邪实深伏为本，各种虚象为标。总之，诸多医家各抒己见，百家争鸣。

3 辨证论治的认识

经过医务工作者的临床观察、实践研究和经验总结，对“本虚标实”作为慢性肾脏病主要的病机特点基本达成共识，因此确定了扶正祛邪法是治疗本病的基本原则。依据正虚和邪实两个方面，制定出符合病情的具体治法和方药。谢氏[5]将慢性肾脏病经辨证后分为四个证型即：气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚，应用补肾健脾活血方（苍术、益母草、川牛膝、山药、当归、川芎、巴戟天、枸杞子等）加减治疗，并观察中医各型的疗效和各型病症治疗前后与肾功能相关的实验室指标的变化及差异。结果显示补肾健脾活血方加减经辨证给药后对慢性肾脏病各型的临床症状均有相对明显的改善作用。屠立茵[6]把本病分为三期:病变初期经辨证属脾肾气阳虚者给予六君子汤合肾气丸加减；经辨证属气血阴阳俱虚者给予归脾汤加减。病变中期经辨证属夹湿热者则选用黄连温胆汤；经辨证夹瘀血者则选用血府逐瘀汤加减；病变后期经辨证皆属脾肾衰败，瘀浊阻塞，邪实愈严重，愈加容易发生各种危象，治疗此时期患者时应严格遵照急治标，缓治本的基本原则恰当用药。车氏[7]将慢性肾脏病辨证后按临床是否常见分为3个证型，其中脾肾阳虚、湿邪阻困型最为常见，阳气不足、瘀血内阻型则相对少见，肝肾阴虚、浊阴上逆型，最为罕见。分别制定温脾益肾、益气化浊；益气温阳、活血化瘀；滋补肝肾、化浊开窍等治疗原则。叶任高[8]认为辨证分型治疗慢性肾脏病脾肾气虚型，应以补益脾肾为主，方宜选用参苓白术散合右归丸加减变化；气阴两虚型，应以益气养阴为主，方宜选用大补元煎加减变化。聂莉芳[9]教授认为慢性肾衰竭的治疗应将辨病、辨证与辨分期三者相结合。虚损期治疗应以扶助正气为第一要务。若证属脾肺气虚，治应以补益脾肺之气为主，方宜选用补中益气汤亦或选用参苓白术散加减。若证属脾肾阳虚，治以温补脾肾为主，方宜选用保元汤亦或选用真武汤加减。若证属肝肾阴虚，治应以滋养肝肾为主，方宜选用杞菊地黄汤亦或选用归芍地黄汤。关格期的治疗应以祛邪为第一要务，适当佐以扶正，若证属脾胃气虚，寒湿中阻者，治当以健脾益气兼温中散寒为主，方宜选用香砂六君子汤加减；若证属湿热中阻者，治当以清化湿热兼理脾和胃为主，方宜选用黄连温胆汤加减。刘明[10]教授依据慢性肾脏病的病机特点，将其辨证分为脾肾两虚，或兼湿热内蕴型，或兼瘀血内阻型，或兼毒邪内陷型。选香砂六君子汤合六味地黄丸为主方。若兼湿热内蕴者宜清热利湿，忌用性属苦寒的药物，宜选用的药物有：公英、香橼、藿香、土茯苓、佩兰等。由于慢性肾脏病常因体虚而发生局部器官感染，此时应加用清热解毒之品如连翘、鱼腥草、金银花、地丁等。若兼瘀血内阻者宜选用益气活血等方药，应用大量黄芪，佐以适量丹参、当归、赤芍、蒲黄、五灵脂、白茅根等。若兼毒邪内陷者，应同时给予扶正固本、泄浊解毒。在补肾健脾的同时加用大黄和分利湿浊、芳香解毒的方药，如佩兰、陈皮、藿香。总之本病责之脾肾，兼及它脏，本虚标实，作为病理产物湿、浊、瘀也可进一步损伤脾肾。

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