卵巢肿瘤蒂扭转保留卵巢功能的手术价值探讨

赵丽红

（山东省肥城市人民医院，山东 肥城 271600）

卵巢肿瘤蒂扭转保留卵巢功能的手术价值探讨

赵丽红

（山东省肥城市人民医院，山东 肥城 271600）

目的探讨先高位结扎卵巢动静脉、阻断卵巢静脉回流、再将扭转的附件复位并剔除卵巢肿瘤的手术方法的可行性。方法对25例卵巢囊肿蒂扭转患者给予先结扎卵巢静脉后将扭转的附件复位再行卵巢肿瘤剔除的临床资料进行回顾性分析，25例患者均在发病72 h内手术。结果手术后所有患者均成功保留了患侧卵巢，术后无不良反应，患侧卵巢血流在术后3～7 d较丰富、15 d接近正常，术后1个月血流及体积均恢复正常，3个月内可见卵泡发育，内分泌功能恢复正常。结论先高位结扎卵巢动静脉、阻断卵巢静脉回流、再将扭转附件复位并剔除卵巢肿瘤的手术方法用于治疗卵巢肿瘤蒂扭转患者是简单可行、安全有效的，具有一定临床推广价值。

卵巢肿瘤蒂扭转；手术；卵巢功能

卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见的急腹症之一，传统治疗原则认为，卵巢肿瘤蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹手术，为防止扭转部位血栓脱落造成重要部位的栓塞，手术方式定为患侧附件切除，然而，这种手术方式对于青少年及大多数育龄女性来说，是比较残酷的，由于卵巢对于女性重要的生理及生育功能，势必会对患者的身心造成长期的不良影响，近几年，我们试图用先高位结扎卵巢动静脉，阻断卵巢静脉的血液回流，再复位扭转附件，剔除附件囊肿的方法治疗卵巢肿瘤蒂扭转患者，取得了理想治疗结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2012年1月至2015年12月，我院共收治卵巢囊肿蒂扭转患者32例，其中采用先高位结扎卵巢动静脉、阻断卵巢静脉回流再将扭转的附件复位、并剔除囊肿的方法最终保留了卵巢的患者25例，年龄16～39岁，平均年龄28岁，均因下腹部疼痛来院就诊，从发病至手术时间间隔为3～72 h，平均30.2 h。2例为妊娠期突然发作，23例均为体位改变时出现下腹疼痛，妇检示下腹压痛，5例有反跳痛，双合诊及三合诊触及附件区包块及包块触痛，尤以瘤蒂根部触痛明显，并伴有盆腔腹膜刺激体征，及不同程度的恶心、 呕吐、腹胀等。彩超提示附件区肿物为囊性的17例，囊实混合性的为8例，直径5～16 cm，其中18例患侧附件血流信号正常，7例血流信号略少于对侧，所有患者都要经过全面的检查评估，基本可排除恶性肿瘤的可能，肿瘤标志物如血清癌抗原125、糖链抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白及绒毛膜促性腺激素等检查结果均显示在正常范围。其中有9例患者入院时白细胞总数＞10×109/L。对于所有需手术治疗的患者，经知情同意，要求保留卵巢者，愿意承担术后可能发生的栓塞、附件坏死、感染、再次手术等风险。

1.2 手术方法：17例患者采用腹腔镜手术，另外8例为开腹手术，术中首先仔细探查盆腹腔，注意有无腹水及腹水的性状、颜色，腹膜表面是否光滑、有无结节及瘤灶，腹膜表面是否充血及水肿，初步排除恶性肿瘤及脓肿，随之探查健侧附件及子宫的情况，最后仔细探查患侧附件区肿物的大小、形状、颜色、表面是否光滑、蒂部扭转的圈数及输尿管的位置等。见患侧卵巢输卵管水肿、增大呈紫黑色者10例，5例附件表面破裂渗血。蒂扭转1.5周14例，2周8例，3周3例。发生于右侧者19例，左侧6例。经探查初步判断卵巢肿瘤为良性且无感染坏死后，提起扭转蒂根部，充分暴露骨盆漏斗韧带，辨清输尿管的走向，打开骨盆漏斗韧带周围的壁层腹膜，游离卵巢动静脉，于蒂根部上方3～4 cm处，用7号丝线结扎卵巢动静脉，再将扭转附件旋转复位，观察附件颜色变化，见输卵管约在半分钟左右由紫黑色变为粉红色，卵巢约在1 min内颜色变浅，由原来的紫黑色变为灰白色，表面有紫色的瘀点，本组病例的输卵管和卵巢均在5 min内颜色改善或恢复正常。遂完整剔除卵巢囊肿，止血后用可吸收线缝合残余卵巢，若扭转附件复位后超过15 min，卵巢的颜色仍不能恢复或无明显改善，则提示卵巢已坏死，应切除患侧附件。还应注意要将切除物完整取出，切除标本常规送病理检查、必要时送快速冰冻病理检查。

2 结 果

2.1 最终诊断：本组所有患者的术后病理结果均为良性囊肿，其中囊性成熟性畸胎瘤11例，浆液性囊腺瘤10例，黏液性囊腺瘤3例，卵巢黄素囊肿1例。

2.2 术后情况：25例患者术后病情稳定，有8例术后体温升高，均在38.0 ℃以下，白细胞总数偏高，均在正常范围，白细胞分类比值无明显变化，临床症状及体征无明显异常，经抗炎及对症处理后，均按预定时间痊愈出院。无1例出现血栓性疾病、感染等相关并发症。

2.3 残留卵巢功能监测：本组25例患者23例完成了6个月以上的随访，2例腹腔镜患者因去外地失访，术后经多普勒超声随访卵巢恢复情况，发现第3～7天时，患侧卵巢体积明显大于对侧，有血流但少于健侧。术后7～15 d时，卵巢体积逐渐缩小趋于正常，血流信号丰富与对侧差别不明显，其中有3例血流稍强于对侧。1个月复查时，卵巢体积及血流信号达到正常，3个月后患侧卵巢稳定无异常变化，并可见卵泡发育。术后3个月左右时，监测发现其激素水平包括雌二醇、卵泡刺激素及黄体生成素均恢复至正常范围。2例孕期扭转者，在足月妊娠行剖宫产术探查患侧附件见卵巢大小、外观正常。

3 讨 论

3.1 附件扭转的原因及诊断：附件扭转好发于蒂长、活动度大、中等大小的包块，约占卵巢肿瘤的10%[1]。其中囊性成熟性畸胎瘤多见，其次还有浆液性及黏液性囊腺瘤等，诱因多与体位突然改变有关，另文献报道[2]1%～7%的卵巢肿瘤在孕期发生扭转，而且多发生于早孕期，可能与孕期卵巢位置的改变及盆腔韧带的松弛有关，随着辅助生殖技术的不断发展，由于卵巢过度刺激引起的附件扭转也逐渐增多，如合并妊娠则高达16%[3]。其诊断主要为突感下腹一侧剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克，妇科检查可触及附件区包块及压痛，尤其可触及包块根部压痛点，可有体温变化及腹部压痛、反跳痛。彩超可见卵巢增大，但不能根据卵巢有无血供来排除扭转可能，一些发生扭转的病例在超声图像上可表现为血流信号正常，故超声结果仅供参考，主要依据临床表现来诊断。查找以往文献资料发现以右侧附件扭转多见，可能由于右侧盆腔较左侧空虚，以及回盲部蠕动较剧烈有关[4]。

3.2 卵巢去留的判断：在以往的临床工作中，我们常常根据扭转附件复位后的颜色变化来判断卵巢的活性及是否坏死，有研究发现，扭转附件的颜色与卵巢的活力并不完全一致，即使根据附件的颜色判断卵巢已坏死，日后发现仍有60%卵巢组织是有功能的[5]，所以对于附件的去留应慎重考虑。本文病例中发现有10例患者的扭转附件为紫黑色，而术后经彩超监测保留卵巢的血运均显示血流信号丰富，并逐渐趋于正常，其中2例妊娠期患者剖宫产术中探查病侧卵巢大小、外观均正常，质地稍韧于对侧，可能与创伤后瘢痕修复有关，由此可见卵巢组织对于缺血缺氧的耐受力较强，处于淤血水肿期的卵巢如及时解除梗阻是能够避免坏死结局的。若一概地根据附件颜色、外观判断卵巢去留势必要造成不必要的切除。术中要综合考虑扭转的时间、松紧度及圈数做出适宜的选择，如扭转附件已明显坏死，扭转时间过长超过72 h或伴感染表现，则应果断切除。另外卵巢创面出血是否活跃也是决定卵巢去留的重要因素。

3.3 该术式的理论依据：附件扭转后卵巢静脉回流受阻，易于形成血栓，为避免将扭转附件复位时血栓脱落栓塞重要器官，我们采取先高位结扎卵巢动静脉、阻断卵巢静脉回流、再复位扭转附件并剔除囊肿的方法治疗卵巢囊肿蒂扭转患者，在保留卵巢的同时，并不影响卵巢功能的恢复。这种术式是基于卵巢接受子宫动脉及卵巢动脉的双重血供。众所周知，卵巢的血供主要来源于卵巢动静脉，另外就是子宫动脉的上行支，这两支供应血管的末端在子宫角部相吻合，结扎卵巢动静脉后，卵巢的血供可由子宫动脉上行支及其形成的侧支循环来代偿，这种手术方式是有理论基础支持的，另外，卵巢肿瘤本身血运丰富，可在一定程度上弥补术后卵巢血液供应的暂时不足，侧支循环形成后，卵巢血运基本恢复正常。该术式是在扭转蒂根部以上3～4 cm处结扎卵巢动静脉，位置太低不能完全阻断血栓脱落回流，术中尚需注意在高位结扎卵巢静脉时先分离出输尿管，以防误扎及损伤。

3.4 手术方式的选择：以往卵巢肿瘤蒂扭转的手术方式多为开腹手术，近年，随着微创理念的不断深入及腹腔镜技术的迅猛发展，使得卵巢囊肿蒂扭转患者的腹腔镜手术逐渐增多，也有不少临床研究证实，对于卵巢良性肿瘤的处理，腹腔镜手术与开腹手术、在手术的安全性、术后并发症、疾病的预后等方面无明显差异[6]。本组病例资料中，17例患者经腹腔镜完成手术，8例为传统开腹手术，手术过程均顺利，恢复良好，术后卵巢功能的恢复未见明显差异。因而，腹腔镜手术对于卵巢囊肿蒂扭转患者是可以适用的，当然，对于一些特殊情况，如患者本身情况不适宜、肿瘤体积较大、或可疑恶性者应及时中转开腹。

本文中25例患者采用结扎卵巢动静脉剥除肿瘤的方法均达到了治疗目的又保住了卵巢，经术后跟踪随访，残留卵巢均恢复了正常的排卵和内分泌功能，可见这种术式安全有效，对维持女性生殖内分泌健康有一定意义，值得临床推广。

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The Value of the Surgical Operation to Preserve Ovarian Function for Twisted Ovarian Tumors

ZHAO Li-hong
(The People’s Hospital of Feicheng, Feicheng 271600, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of the operation mode of first high ligating the ovarian artey and vein, blocking the venous return, and then reversing the twisted adnexaand and removing the ovarian cyst.Methods25 patients with ovarian torsion who had undergone the above-mentioned surgery within 72 hours from the onset of the disease to surgery, were analyzed.ResultsAfter operation all patients were successfully retained the ipsilateral ovary, no postoperative adverse reaction. The ovarian blood flow in patients was rich after 3-7 days and gradually became normal after 15 days, Flow and volume returned to normal after 1 month, Follicular development could be seen and endocrine function back to normal within 3 months.ConclusionThe operation method of high ligation of the ovarian atery and vein, blocking the venous return, and then reversing the twisted adnexa, and removing the ovarian cyst as treatment for adnexal torsion is feasible, safe and effective, has a certain clinical value.

Ovarian tumor torsion; Surgical operation; Ovarian function

R737.31

B

1671-8194（2017）22-0011-02