祛风活血法论治胸外科手术后顽固性咳嗽

胡晶陈宪海

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

·证治探讨·

祛风活血法论治胸外科手术后顽固性咳嗽

胡晶1陈宪海2△

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

胸外科手术作为治疗食管、肺、纵膈、胸壁、胸膜等脏器疾病的重要手段，不可避免的对机体造成一定的损伤，各种术后并发症中，又以顽固性咳嗽较为常见，临床主要表现为反复发作的刺激性干咳。结合病史、根据其临床特点，中医认为病机主要是风伏肺络，遇感而发、久病入络，瘀血阻肺。临证治疗应以祛风活血法为原则，辨证配伍止咳药、清热药、补益药、化痰药可取得较好疗效。

术后顽固性咳嗽风伏肺络瘀血阻肺祛风活血急症

胸外科手术作为治疗食管、肺、纵膈、胸壁、胸膜等脏器疾病的重要手段之一，应用广泛。但是手术也不可避免地对机体造成一定的损伤，引发肺部炎性细胞因子的过度分泌和排出困难，刺激气道出现术后高反应性，导致各种肺部并发症的发生［1］。在各种术后并发症中，又以术后顽固性咳嗽较常见，多呈长期、反复发作之势，可由手术造成气道的实质性损伤、胃食管反流、气道高反应性等多种病因导致，各种致病因素中，以气道高反应性顽固性咳嗽较为常见［2］。

气道高反应性（BHR）是指气道对于正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应。术后顽固性咳嗽多因术后人体气道呈现高反应状态，致咳嗽反射敏感，咳嗽反射增加，咳嗽次数增多。对此西医多采用抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂治疗［3］，可暂时缓解症状，却极易复发。术后顽固性咳嗽，中医学将其归入“咳嗽”“顽咳”的范畴。因患者多为遇环境及异物刺激后发作，以干咳多见，倏发倏止、反复发作，伴有咽痒、脉浮等特点，与风邪致病八症（急、动、痉、瘫、痒、麻、痛、肿）［4］有诸多吻合之处，将其归为“风咳”；多伴胸部刺痛、面色晦暗、舌质紫暗瘀斑、胸部手术史等，符合瘀血咳嗽［5］的表现，又可将其归入“瘀咳”范畴。因此本文就胸外科手术后顽固性咳嗽的病因病机及治法方药进行探讨，旨在标本兼治，防止此类咳嗽的反复发作。

1 胸外科手术后顽固性嗽病因病机探讨

1.1 风伏肺络，遇感而发“风咳”一词，古已有之。《礼记》中就有记载“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙”［6］。《诸病源候论》所述10种咳嗽，将风咳列为第1位，可见其重要与普遍程度，“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”［7］。术后顽固性咳嗽，风邪即是其导致的诱发因素，也是贯穿始终的病理基础。病机总属本虚标实，外风侵袭为标，素体肺虚，内风伏肺为实。

“伤于风者，上先受之”。风邪侵袭，首先袭肺，肺气被扰，宣降失调，则见咳嗽，此为外风咳嗽。然此类患者往往在手术之前就存在相当长时间呼吸系统疾病或消耗性疾病病史，致素体正气亏虚，所谓“邪之所凑，其气必虚”，外风侵袭初起即可深入肺金，使风邪内伏；风为阳邪，可耗伤人体津液，内伏之风，日久可耗伤气道津液，致使气道敏感性增高［8］。加之早期抗生素的大量应用、放化疗病史及术中机械性损伤耗伤人体气阴，加重风邪滞留肺络的情况。邪郁脉络不利，气道挛急，内风潜藏，一遇气候变化，外风侵袭，或花粉、尘螨等刺激性因素，则内风妄动，同气相求，内风、外风合而为病［9］。外风不尽，引动内风；内风既起，外风更加难以疏散。

《诸病源候论风·虚劳候》有“风虚者，百病之长。劳伤之人，血气虚弱，其腠理虚疏，风邪易侵，或游易皮肤，或沉滞脏腑，随其所感，而众病生焉”之风伤五脏的论述，风与肝脏同源而生，二者同气相求，故又以肝脏损伤最为常见。《内经》有云“肝在天为风，在地为木”，肝属风，五行属木，具有木之升发，条达，风之轻扬，以升为顺［10］。患者长期呼吸系统疾病病史及消耗性疾病病史，可谓“劳伤之人”，肺金虚衰，腠理疏松，外风侵袭，伤肺同时伤及肝脏，致肝失其条达之性，肝气郁滞，郁而化火。根据五行学说，肝属木、肺属金，肺金克肝木为顺自然而为的表现，肝郁化火，肝火循经上逆，反侮肺金，出现肝咳。《内经·咳论》所言“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转侧，转则两胁下满”。或火热劫伤肝阴，致肝风内动，风盛则挛急，剧烈咳嗽伴气急胸闷等“痉咳”之状。国医大师晁恩祥曾指出此类咳嗽以干咳、顿咳、剧咳、咽痒即咳为主要表现［11］。

1.2 久病入络，瘀血阻肺肺系疾病形成与发展过程中都可形成瘀血，瘀血可与气、痰、湿等交混而生，久之便成顽病痼疾，使疾病进入顽固阶段［12］。如《血证论》所言“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”，详细阐明了瘀血致咳的病机。术后顽固性咳嗽，其病机为瘀血阻肺，气血运行不畅，肺气壅滞，宣降失司作咳。其瘀血成因，不外乎以下3点。1）从气、血、津液三者关系来看，气为血之帅，血液的运行有赖于气的推动。肺朝百脉，主治节，主司一身气血的运行，且“胸为血府”。患者长期呼吸系统疾病及慢性消耗性疾病病史，致肺气不利，血液运行不畅，最后致脉络瘀阻。再者慢性病史耗伤肺气的同时，亦致肺阴亏虚。如《灵枢·决气》篇所言“中焦受气取之，变化而赤是谓血”，阴津为血液在组成部分，有助于血液是流畅，水津充沛，血行流畅，津亏不足，则血行涩滞，瘀血易成［13］。如周学海所言“血犹舟也，津液者水也”，无水则舟停。同时阴虚易化热，内热可灼津成瘀，即“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之说。或阴伤致脉道枯涩，咳则震伤肺络，血溢脉外而成瘀。瘀血作为病理产物，又可以反过来再影响气的运行、津液的输布，周而复始，疾病进入顽固阶段。2）从疾病发展角度来看，如《临证指南医案》中提及“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”。患者多久病，邪气由表入里，久而入血，瘀血阻滞于肺，故临床多见咳嗽同时伴有不同程度的胸痛、面色晦暗、口唇紫暗、舌上瘀斑等。3）结合病史来看，外伤所致瘀血咳嗽临床并不少见［14］。胸部手术即可视为外伤过程。开胸手术，对胸壁结构及完整性造成损伤，耗上人体元气，《医林改错》中有云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留治瘀”致“凝滞内结之血”。术中不可避免会有出血现象，使“血行失度”，成为“离经止血”，血离经脉，若不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。唐荣川《血证论》中提到“离经止血，与好血不相合，是谓瘀血”。再者创伤、大手术等物理及理化因素，启动外源、内源性凝血系统、纤溶系统，使自身代谢产物在血中蓄积，使血液丧失正常功能，《内经》称之为“恶血”“衃血”。

2 风、瘀所致术后顽固性咳嗽临床特点及祛风活血重要性

综前所述可见，风邪内伏，遇感而发，外风、内风合而为病，是术后顽固性咳嗽发作的主要原因；致其迁延难愈、反复发作的主要原因则是瘀血阻滞于肺，影响肺气的宣降、津液的输布。“风善行数变”，故咳嗽呈倏发倏止、反复发作之势；风为阳邪，久必化燥，燥盛则干，故见干咳、咽干；“风盛则痒”、“风盛则挛”，故可见鼻咽、气道发痒，重者可伴气急、胸闷憋喘症状。所谓“不通则痛，不荣则痛”，患者瘀血内停于肺，血行不畅，新血不生，故见咯痰偶伴血丝、胸痛刺痛，夜间加重、面色晦暗、舌质紫暗伴瘀斑等症状。

风为百病之长，六淫之首。四时皆可风动，《灵枢·论勇》中就有“春青风，夏阳风，秋凉风，冬寒风，凡此四时之风者，其所病各有不同形”之说，但风邪多不独行，常与他邪偕行。患者久病，正气亏虚，外风侵袭极易成深伏肺中，若不及时祛除，必兼加它邪为患。《证治准绳》中云“百病由污血者多”，久病邪入于血，加之创伤性操作致瘀血、污血，亦当及时清除。故临证治疗当以祛风活血为第一要务。

3 祛风活血治法探讨

《兰室秘藏·头痛门》云“高巅之上，唯风可到”，术后顽固性咳嗽，病位在肺，肺为华盖，病位高，故唯风药可轻清上浮，载药上行，直达病所。风药多入肺、脾、肝经，可调畅气机，恢复周身气机升降，尚可通达经络，鼓舞气血畅行于经脉，荡涤邪气［15］。临证应用多以麻黄为祛风解表，宣肺止咳之首选药，麻黄有较强的解表、行气功效，可使剧烈的刺激性干咳得以迅速缓解；以杏仁配麻黄，一宣一降，使肺气宣降得以恢复。配以防风、细辛、荆芥、羌活、柴胡、前胡、桔梗等辛散解肌药，调理肺脏气机，祛除外在“非时之感”。柴胡入肝经，祛风解表同时可调畅肝气，助肺气宣降。针对“内有壅塞之气”，多以钩藤、蝉蜕、穿山龙、地龙、僵蚕等搜风通络，祛内风止咳。《本草新编》中指出“钩藤去风甚速，有风症者必宜用之”，临证多以钩藤平肝息风、定惊止咳，对于咳嗽剧烈、持续不解者，钩藤往往效果奇佳。地龙可活血通络、平喘解痉，性偏咸寒，对于伏风化热者疗效较好，配以蝉蜕，祛风同时清利咽喉，以清肺之门户。

“血行风自灭”，活血可助气动，有利于肺气的宣降。临证应用多以芎蝎散化裁，川芎辛温香窜，能上行巅顶，下达血海，为血中气药，可行全身气血，助肺气宣降；全蝎、地龙，其性走窜，性咸寒，防伏风化热兼具活血通络功能。配以健脾益气的黄芪、白术、山药等，补气促行血，消除“凝滞内结之血”；再适当配以半枝莲、蛇舌草等清热解毒、散瘀止血药物，以消“恶血”促进新血化生。“津血同源”，手术过程中亡血伤津，必致阴液亏虚、阴虚血热，以小蓟、白及等凉血同时收敛止血、消肿生肌，以消“离经止血”。临证应用还需注意结合患者实际情况，术后顽咳以干咳无痰者多见，须配以润燥止咳药，紫菀、款冬花、百部等，部分患者可因外感风寒、素体痰湿内盛，出现咳嗽伴白痰的现象，治疗应适当配以止咳化痰药；伴鼻塞流涕者，配以藿香、辛夷宣通鼻窍；伴咳嗽、气促、舌红苔黄者，予黄芩、桑白皮、地骨皮，取泻白散之意，以清肺热、止咳喘；久病多及肾，予五味子、诃子止咳同时补益肺肾。

4 病案举隅

患者，女性，56岁，反复咳嗽咯痰1年余，2015年8月1日查体发现左肺下叶占位，并于2015年8月14日在全麻下行“左肺下叶切除术+系统淋巴结清扫术”，术后病理示：（左下肺）浸润性腺癌，混合型，部分为黏液腺癌（48％），部分考虑腺泡型腺癌（60％，组织固定欠佳）。术后反复发作性干咳，2016年6月8日，因“反复咳嗽1月余，伴咽干、咽痒、活动后憋喘”就诊。查体：左胸见一15 cm左右手术切口，愈合良好，胸廓对称无畸形。听诊：双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，右下肺可闻及广泛哮鸣音。中医四诊：面色晦暗，舌红苔黄薄，脉细涩。结合病史，根据其临床症状，予太子参15 g，紫苏叶9 g，柴胡12 g，黄芩9 g，炒苦杏仁9 g，桔梗9 g，前胡9 g，钩藤15 g（后下），浙贝母15 g，薏苡仁18 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，炒白术15 g，白芍15 g，炙甘草6 g。水煎服。5剂后咳嗽症状明显减轻，适当加入健脾生津药，改柴胡9 g，加生地黄12 g，百合12 g，茯苓15 g，诃子9 g。3剂后诸证明显减轻。

5 结语

术后顽固性咳嗽，多与咳嗽反射敏感、气道高反应性有关，以反复发作的刺激性干咳为主要表现，中医学认为其病机主要为风邪伏肺，瘀血阻肺。故应以祛风活血法为治疗原则，注重调理肺脏气机，以达止咳之效。同时要注重调理鼻咽部，使肺之门户得清，不使邪气留恋，积极预防。不发作之时，根据患者体质不同，所虚脏腑各异，辨证施治，适当补益，取其“截断邪气内传通路”之意［16］。辨证配伍止咳药、清热药、补益药、化痰药可取得较好疗效。

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R256.11

A

1004-745X（2017）06-0992-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.017

2016-11-08）

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