杨雪源教授治疗激素依赖性皮炎经验探析

任禾指导 杨雪源

（南京中医药大学，江苏南京210029）

·薪火传承·

杨雪源教授治疗激素依赖性皮炎经验探析

任禾△指导 杨雪源

（南京中医药大学，江苏南京210029）

杨雪源教授从事中西医结合治疗皮肤疾病多年，其中对变态反应性皮肤病的治疗颇有心得。杨教授认为心火偏旺、肾阴不足是面部激素依赖性皮炎的重要病机，故以清心滋肾为治疗原则，以天王补心丹为基本方，结合临床随证加减，取得了较好疗效，为临床诊疗拓宽了思路。

面部激素依赖性皮炎天王补心丹名医经验杨雪源急症

面部激素依赖性皮炎（FCAD）是面部长期反复不当外用糖皮质激素引起的炎性皮肤病，经外用激素治疗原发皮损消失，停药后再次出现炎性损害，需反复使用激素制剂以控制症状并逐渐加重的一种皮炎，以局部红斑、丘疹、脓疱、干燥脱屑、色素沉着伴灼热、瘙痒及疼痛等为主要临床表现［1］。现代医学对本病的发病机制尚未认识完全，研究认为长期外用激素制剂可导致皮肤屏障功能损伤，活化各种相关炎性细胞因子，加重炎症反应，并可诱发微生物感染，同时表皮内糖皮质激素受体-α的数量及其与激素的亲和力也异常改变，使局部代谢产物堆积，血管收缩功能异常［2］。这些因素都对本病的发生起重要作用，但其真正的发病机理还需进行更深入的研究。杨雪源教授系中国医学科学院皮肤病医院副院长、主任医师、医学博士、硕士研究生导师。其从医几十载，专心致力于中西医结合治疗变态反应性皮肤病的研究，造诣颇深，其对FCAD的治疗更是有着独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将导师经验与心得归纳总结如下。

1 明辨病因，溯流求源

FCAD在中医学古籍中无相关记载。因其发病主要与外用激素有关，现代医家多将本病归于“药毒”范畴。杨师常以内外统分其病因，外因者主要责之于邪毒侵袭，因激素类药物性甘温、偏辛燥，具有“壮火”之效，然“凡天地之间，变常则咸为毒”［3］，激素久用必成“邪火”，助热而伤阴；内因者，现代中医学家多从卫气营血析因，而鲜有立足五脏的报道［4］。但杨师以为本病病位在心肾二脏，据《素问·刺禁论》“心部于表，肾治于里”［5］知肾水上济心阴，使心阳布散于外而不亢，心火下温肾阳，使肾阴潜藏于内而不寒，心肾二脏表里相应、阴阳互助，共同维护机体平衡。杨师承其要领，常言激素久用肾阴耗竭，可致心火独旺于上，外灼肌肤腠理，故而发为本病。

2 把握病机，辨治相得

根据本病发病特征，杨师归结其病机为本虚标实，心肾阴阳互损，并以此为纲确立治法方药。杨师强调FCAD的防治，首先是避免激素接触，其次才是内外药物的治疗。《丹溪心法》云“有诸内者，必形诸外”［6］。体表的所有表现，包括皮肤疾病的发生，都与内部脏腑的改变有着密切的联系，因此杨师在临床施予外用药的同时，也及其重视内在调治。杨师常念“外治必本乎内，知乎内以求乎外，治其内以愈其外”，用以告诫吾辈临证治疗时当以整体为基，以外揣内，以内为本，内外兼治，杨师本乎于此，从心肾二脏着手治疗，收效甚佳。

2.1 心火偏盛为其标杨雪源教授强调激素为温燥之品，长期使用会助心生火，为本病重要的致病因素。从FCAD纵观皮肤诸症，多具红肿热痛之象，更有痈疽、疔疮、疖肿及溃疡等火热阳毒之证。《素问·至真要大论》中记载“诸痛痒疮，皆属于心”［7］，即指出凡皮肤疮疡、红肿发痒，均与心有关，后刘完素在“五运主病”中将其改为“诸痛痒疮疡，皆属心火”，并进一步阐述道“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也”［8］。杨师常启吾辈心主火，激素久用化热入心，致心火亢盛灌注血脉，热邪与血相搏，灼伤腠理发于皮肤，则表现为面部鲜红斑、灼热、肿胀、刺痒及疼痛，多伴心烦失眠、小便短赤、舌边尖红、苔黄、脉数等心火亢盛证。又言心主血脉，心之阳气推动血液在脉管中正常运行，四肢百骸得以荣养。若长期反复不当用药，则激素药毒蕴结皮肤、壅滞脉道，引起心主血脉功能失调，致血液瘀阻于腠理、肌肉，发为疮疡。血脉不通无以润养肌肤，则表现为皮肤干燥、脱屑及瘙痒。本病早中期心火偏盛，杨师多选用黄芩、黄连、栀子、牡丹皮等清心凉血之品。

2.2 肾阴不足为其本肾为先天之本，生命之根，杨师常言FCAD中后期与肾关系同样密切。肾阴为一身阴气之根本，《类经图翼》曰“五脏之阴非肾阴不能滋”，故各脏腑生变，病久必及肾阴，而肾阴亏虚，五脏也无以荣养［9］。本病病程较长，多迁延难愈，且激素乃甘温辛燥之品，炼火灼津，久病久用必伤肾阴，在内表现为五心烦热、形体消瘦、头晕耳鸣、便秘尿黄等阴亏之症，向外则发为红斑丘疹、灼热刺痛等虚热之象。

杨师立足中医整体观念和治病求本思想，认为肾之阴阳化生元气，为诸气之源，据《灵枢·本藏篇》记载“卫气所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”［10］。故卫气必出于肾中，滋于水谷精微，升发于上焦，循于皮肉之间。若肾气充盛，则皮肉得以温煦，腠理开阖有度；但若激素久用肾阴耗竭，元气无所化生，卫气无以资助推动，则皮肤防御功能减退，更易为激素外邪所扰，长此以往形成恶性循环。

临床多见此证于中后之期，杨师析心火亢盛久及肾阴，而肾亏之下，心阳更无以制。岭南医学派褟国维前辈认为皮肤病后期尤以补肾为重，提出“平调阴阳，治疗之宗”［11］。故杨师用药多以滋肾育阴之品，如生地黄、熟地黄、旱莲草、女贞子、龟板、鳖甲等。

3 “天王补心”调心肾

“夫心者火也，肾者水也，心肾相交，水火相济”即肾水上益心阴，使心阳不亢；心火下助肾阳，使肾水不寒，心肾二脏相互制衡［12］，“阴平阳秘，精神乃治”。杨教授认为本病因激素类药物的作用使肾水亏乏，不能上制使心火独亢；且心火上燔，不能下济而肾水独寒，旺者愈旺，亏者愈亏，两者反复，水火阴阳失于既济协调，终成阴虚火旺、心肾不足之证。故导师临床多从心肾论治本病，以清心滋肾、调和阴阳为主要治法，以天王补心丹为基本方化裁。

天王补心丹始载于《校注妇人良方》，方由人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、麦门冬、天门冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄组成，具有滋阴清热、养心安神之效［13］，针对阴亏火扰、心肾不足而设。本方重用生地黄，取其滋肾水，水盛制火之意；玄参、天门冬、麦门冬甘寒滋润以清虚火；丹参、当归补血养血；人参、茯苓益气宁心，酸枣仁、五味子敛心安神，远志、柏子仁养心安神。吾师根据本病前中后期侧重不同，予加减调整用药，初期治以清心泻火，辅以滋阴补肾；后期治以益肾固阴，辅以宁心清热，使“阴平阳秘，水火既济，自然无病”［14］，在临床上疗效颇佳。

4 病案举例

祁某，女性，32岁。2016年3月22日初诊。面部反复红斑、丘疹伴瘙痒1年余，加重1周。1年前患者因面部红斑瘙痒，自行购入“皮康王”乳膏间断外用，每次用药数天后症状即可缓解，但停药后易复发，且皮损逐渐加重。1周前外出游玩时症状再作，使用“尤卓尔”乳膏3 d未见明显好转，遂来我院就诊。现患者面部起红斑、丘疹、脱屑，伴明显刺痛及灼热感，口舌生疮，食欲下降，大便干，小便黄，夜间虚烦难寐，有时腰膝酸痛。既往体健。专科检查：面部散在分币大小鲜红色斑丘疹，相互融合成片，境界不清，皮肤干燥、脱屑，轻度肿胀，颊部可见毛细血管扩张。舌质红绛，苔黄，脉细数。中医诊断：药毒（阴虚内热证）。西医诊断：FCAD。治以清心泻热、滋阴补肾。拟天王补心丹方化裁：生地黄30 g，黄芩10 g，连翘10 g，玄参15 g，丹参15 g，麦冬30 g，天冬30 g，当归30 g，远志15 g，茯苓15 g，荆芥10 g，防风10 g，桂枝10 g，桔梗10 g。14剂。水煎服，每日1剂，连服14 d。配合口服西替利嗪片，每日1次，外用维生素E软膏及吡美莫司乳膏，早晚交替。嘱患者停用自备外用药物及化妆品。二诊（2016年4月6日）：患者面部丘疹、肿胀基本消退，红斑较前变淡，刺痛感及灼热感减轻。现面部可见局限性淡红色斑片，覆细小糠状脱屑，有时有瘙痒及紧绷感，纳食欠佳，二便正常，夜寐欠安，舌红苔白脉细。上方去黄芩、连翘、荆芥、防风，减生地黄至20 g，加女贞子20 g，墨旱莲20 g，炒三焦各10 g，炒白术10 g。14剂，服法同前。继续外用维生素E软膏及吡美莫司乳膏。三诊（2106年4月25日）：面部已无炎性皮损，但皮肤较干燥，伴毛细血管扩张，一般情况良好，为巩固疗效，继用上方7剂。建议激光治疗毛细血管扩张，嘱长期外用维生素E软膏。

按：本例患者皮损表现以红肿热痛为主，且有口舌生疮之象，此为心火亢盛上炎头面所致，又见虚烦不安、腰膝酸痛等肾阴不足之症，故辨为阴虚内热证。首方以生地黄为君，清热凉血又可滋阴补肾；黄芩、连翘同入心经，起清热解毒、消肿散结之效；丹参、玄参清热降火、滋阴凉血；麦门冬、天门冬养阴生津；当归补血润燥；远志、茯苓宁心安神；荆芥、防风祛风止痒，散表透邪；桂枝合麦冬交通肾阴心阳［15］；桔梗疏通肺胃之气，引诸药上达头面。二诊诸症皆轻，热势已大去，但阴亏仍在，故加女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴以养精血；炒三焦健脾消食使补而不滞；炒白术润肤以止痒。本方清补并用，心肾兼治，阴阳同调，诸药合用使心火得清，肾阴得滋，药对病机，故疗效颇佳。

5 结语

FCAD作为激素滥用而出现的新病种，虽病因明确，但病机复杂，临床多迁延不愈，反复发作，治疗颇为棘手。杨雪源教授根据中医学理论，以整体观为指导，通过对心肾二脏的辨证分析，将天王补心丹方灵活运用于本病的治疗，且取得了良好的疗效。

［1］郑小帆，黄英举.激素依赖性皮炎研究新进展［J］.现代医药卫生，2014，30（13）：1973-1976.

［2］曾凡钦，唐增奇，郭庆.激素依赖性皮炎的发病机制认识［J］.中国医学文摘·皮肤科学，2015，32（3）：257-260.

［3］张金良，王宪波，曾辉.从中医学角度谈糖皮质激素副作用的药理机制［J］.北京中医药，2010，29（4）：276-279.

［4］庞艳阳，高如宏.从肝论治激素依赖性皮炎［J］.山东中医杂志，2014，33（4）：282-283.

［5］王磊.“心部于表”的临床意义初探［J］.四川中医，1997，15（4）：14.

［6］申力.浅述“有诸内者必形诸外”［J］.浙江中医药大学学报，2007，31（3）：268-269.

［7］李天慧，雷晓楠，牛拾可，等.“诸痛痒疮，皆属于心”在皮肤病治疗中的应用［J］.国医论坛，2015，30（1）：61-62.

［8］张平，艾儒棣，王琳，等.“诸痛痒疮皆属于心”在皮肤病治疗中的运用［J］.甘肃中医，2007，20（7）：22-23.

［9］欧阳卫权，谢婷，范瑞强.褟国维运用补肾法治疗顽固性皮肤病［J］.广州中医药大学学报，2014，31（3）：456-458.

［10］戴登辉，兰学良.试论“皮毛”与“肾”［J］.天津中医药大学学报，2009，28（2）：69-70.

［11］褟国维.平调阴阳，治病之宗［J］.新中医，2002，34（2）：3-4.

［12］郭静，杜艾媛，左小红，等.浅谈七情内伤致心肾不交与皮肤病的关系［J］.辽宁中医杂志，2016，43（7）：1373-1375.

［13］魏飞跃，殷左句，文乐兮，等.天王补心丹方源与君使药意义偶拾［J］.中医药信息，2014，31（5）：89-92.

［14］韩□赟，方方.引火归原法皮肤病验案［J］.山东中医杂志，2012，31（12）：892.

［15］周铭心，巩新城.心病治肾—张绚邦教授学术思想初探［J］.新疆中医药，1993，13（3）：43-46.

R249.8

A

1004-745X（2017）06-0985-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.014

2016-11-05）

△通信作者（电子邮箱：1289845087@qq.com）