恶性肿瘤并发出血的中医辨证施治*

王海媚刘寨东

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

·证治探讨·

恶性肿瘤并发出血的中医辨证施治*

王海媚1刘寨东2△

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

凡肿瘤患者血液不循常道引起的体表出血和内脏出血如咯血、吐血、便血、尿血等，均称为并发出血。临床表现以齿衄、鼻衄、呕血、黑便等常见。临床分型主要为阴虚火旺、热络伤脉、脾虚气弱、肝郁气逆、脾胃虚寒等。临床治疗为阴虚火旺治以滋阴退热、凉血止血，用知柏地黄丸合百合知母汤；热络伤脉治以清热泻火、凉血止血，用泻心汤合玉女煎；脾虚气弱治以益气健脾、养血止血，用黄芪建中汤；肝郁气逆治以清肝泻肺、凉血止血，用大柴胡汤；脾胃虚寒治以温中健脾、养血止血，用黄土汤。

恶性肿瘤并发出血中医药治疗辨证分型急症

出血是肿瘤急性并发症，在肿瘤的病程进展过程中，极易合并出血。中医上讲，凡血液不循常道引起的体表出血（皮肤紫癜及各种衄血）和内脏出血（咯血、吐血、便血、尿血）等，均称为出血［1］。轻者可有齿龈出血、皮下渗血、或大便潜血阳性；重者则发生呕血、黑便，甚至肿瘤破裂而导致内出血、死亡。《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血并病》曾针对血证，论述了多种血证的治疗方法及用药［2］。现代中医总结历代文献关于血证的治疗原则，主要有以下几点：急则治标，缓则之本；唐容川之《血证论》治血四法-止血、消瘀、宁血、补血；治血、治火、治气；血止之后，当予调补，从而消除因失血而出现的血虚证候［3］。中医辨证施治以及预后调护对于目前临床仍具有重要的指导意义。

1 病因病机

癌之为病，有内外因之分。在外主要为感受六淫邪毒、疫疠之气，客于肌表，阻遏营卫之气运行，结而成块，或由表入里，影响脏腑功能，气、血、水液代谢失常，留于局部发为癥积。在内则七情郁结，素有旧疾或久病伤正，或年老气衰，脏腑失常，蕴生各种病理产物，酿毒留邪，久而成为癌病。《诸病源候论·虚劳病诸侯》提出“积聚者脏腑之病也……虚劳之人，阴阳伤损，血气凝滞，不能宣通经络，故积聚于内也”［3］。癌病迅速发展，邪气进一步耗伤气血，脏腑气血阴阳失调，络脉损伤，血不循经络，又产生各种病理产物如瘀毒、瘀血。瘀毒则常伴发出血、肌肤甲错、疼痛剧烈、舌青紫、脉细涩等表现。中医学对肿瘤伴发血证认识颇多，如《灵枢·百姓始生篇》云“阳络伤则血外溢，血外逐则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则络血”，认为出血为络脉所伤所致。血证病最基本的发病机理是血不循经，溢出脉外。乃由阴阳偏盛或偏衰造成，阳虚则气衰，无以统血；阴虚则火旺.迫血外溢。失血之人，尤其是血从口鼻等上窍滋出者，多为阴虚火旺，阴不济阳，络中之血随火升气逆而溢。可分为脏腑经气厥逆、横决，失于清肃及火升四大病机［4］。肿瘤并发出血受到先天肾精亏虚、脾胃运化衰败及放化疗的影响，火毒热邪，极易灼伤阴虚血，以致阴血亏虚，夹杂瘀热，破血妄行，而至出血。现代医学认为，导致肿瘤出血的原因很多，主要方面有肿瘤对血管的直接浸润；肿瘤组织自身的破裂累及血管；肿瘤导致的弥散性血管内凝血；肝脏肿瘤或其他部位肿瘤化疗后严重损伤肝功能，导致依赖于肝脏合成的凝血因子水平减低，凝血活性减低［5-6］。

2 中医辨证施治

2.1 阴虚火旺症见出血缓起，量不多，色鲜红，常伴有手足心热、低热，潮热盗汗，口干少津，头晕目眩，耳鸣。舌尖红，脉细数。从病机看，阴虚不能上承津液，故口干口渴；不能下润肠道，故大便干结，数日一行；阴虚生火，火伤血络故痰中带血丝或流鼻血。治以滋阴退热、凉血止血。方剂为知柏地黄丸合百合知母汤加减。药用百合20 g，生地黄15 g，黄柏10 g，牡丹皮15 g，炒山栀10 g，赤芍10 g，桑白皮20 g，地骨皮20 g，生石膏20 g，麦冬15 g，生甘草10 g。若有实火上炎者，可适当加入黄芩10 g，黄连5 g，以清泄火热之邪［7-8］。

2.2 热络伤脉症见出血骤起，色鲜红，量多，或喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或身热或便血尿血，或呕吐鲜血，口干。舌苔黄，脉数或浮数。从病机看，热炽于内，故身热持续；邪伏于阴则热势低，邪争于阳则热势高；热伤津液，损伤肺络，痰中见血丝；热盛而血气蕴于皮下或乳房，则见结块红肿热痛，血气腐败，久而酿毒成脓血；热注于前阴，故带下腥臭并炽白脓血兼杂。治以清热泻火、凉血止血。方剂为泻心汤合玉女煎加减［9］。药用黄芩10 g，黄连5 g，大黄炭15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，麦冬20 g，沙参15 g，知母10 g，栀子10 g，生石膏20 g，紫草20 g，天花粉15 g，侧伯叶15 g，生藕节20 g。若有邪热伤津，口干口渴者，可加石斛20 g，白茅根30 g，芦根30 g以清热生津，养阴止渴。

2.3 脾虚气弱症见慢性出血，色淡红色，量多少不一，下部出血较多并伴有乏力，气短，自汗。舌淡苔薄白，脉细弱无力。脾胃气虚，气血无缘化生，中气虚而不能摄血，则见吐血或便血。治以益气健脾、养血止血。方剂为黄芪建中汤［10］。药用黄芪20 g，党参20 g，白术10 g，当归15 g，陈皮10 g，炮姜炭15 g，白及粉10 g（冲服），甘草10 g，枳壳10 g，仙鹤草30 g，黄精20 g。若脾虚气弱，中阳不得温润者，应酌加制附子10 g，肉桂10 g，菟丝子30 g以温脾肾，助阳气。

2.4 肝郁气逆症见鼻衄、齿衄、或痰中带血丝，或血色鲜红，头痛目赤，口苦咽干，急躁易怒，咳时胸胁疼痛。舌红苔薄黄，脉弦数。治以清肝泻肺、凉血止血。方剂大柴胡汤加减。药用柴胡15 g，黄芩10 g，白芍15 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，青黛6 g（冲服），栀子10 g，紫珠20 g，知母10 g，当归15 g，甘草6 g。若肝郁化火上炎，胸胁苦满者，可加牡丹皮15 g，夏枯草20 g，以清肝火，降逆气，止咳化痰［11］。

2.5 脾胃虚寒症见时时痰中带血，或齿、鼻反复衄血，或大便下血，或先便后血，血色紫黯，或血色黑，经久不愈［16］。或伴脘腹冷痛，喜暖喜按，畏寒肢冷，面色不华，精神疲倦，大便溏薄。舌淡苔白，脉细缓无力。治以温中健脾、养血止血［12］。方剂为黄土汤加减。药用党参30 g，黄芪30 g，白术15 g，制附子10 g，熟地黄炭10 g，阿胶珠10 g，炮姜炭20 g，灶心土30 g，黄芩炭10 g，炙甘草10 g，高良姜10 g。若腹痛时作，隐隐不舒者，加白芍20 g，延胡索20 g，白芷10 g，陈皮15 g，以缓急、行气、止痛。

3 中医防治法研究

3.1 扶正培本法是当前中医防疗肿瘤出血的最大特色临床与实验研究证明中药之所以能延缓肿瘤防治肿瘤出血，主要特点与提高机体免疫调节作用，刺激骨髓造血有关。有人研究人参养荣汤［13］通过直接作用于CD34阳性细胞或在辅助细胞存在的前提下刺激造血功能；用人参养荣汤刺激单个核细胞，培养上清液可看到GM-CSF（粒细胞巨噬细胞集落刺激因子）活性。人参养荣汤能促进造血干细胞（CFU-S）的增加及红细胞系的增加，还能刺激CSF的产生，促进淋巴细胞、单核细胞、粒细胞的分化，刺激IL-6的产生。与化疗药同用，可减轻后者出血等毒副作用。

3.2 肿瘤预防出血，慎用活血化瘀治疗破血逐瘀药品应用不当有可能引起患者发生出血。比如晚期胃癌、食管癌、原发性肝癌、肺癌等，特别是肝癌，因常伴有肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉迂曲、怒张，易破裂而出血。依赖于肝脏的凝血因子合成减少、潜在出血倾向；随着肿瘤的迅速增大，肿瘤血供不充分，癌肿发生液化、坏死，易发生破裂。而活血化瘀药则有可能诱发或加剧上述病理过程的产生或发展，对疾病治疗造成不利影响［14］。因此，肝癌患者尤其是中晚期患者，凡见瘤体巨大或肝硬化明显、门脉癌栓形成而出现门静脉高压者，对活血化瘀药的应用一定要慎重对待，特别是破血逐瘀之品，尽量不用，以免得不偿失，造成不良后果。有人回顾了研究益气生血方剂中活血化瘀强度与气血双亏型胃癌出血率之间的相关性［15］，显示两者有较强的正相关，提示气血双亏型胃癌出血率随活血化瘀作用加强而提高。推测可能与该型胃癌血小板数量及聚集性下降、血浆纤维蛋白低及凝血抑制、纤溶增强易与肿瘤出血有关，且大多数活血化瘀方剂具有抑制血小板聚集、抗凝和增加纤溶的现代药理机制。故中医治疗应慎用活血化瘀而应用扶正祛邪为治则可获良效。

4 应急处理和后续调理

癌病出血除可内服中药治疗外，联合外敷中药治疗也是一大特色，内外合用，相互配合，有助于止血疗效［16］。如本院自制以纳米雄黄为主要成分的金黄散，对晚期肿瘤溃破出血流脓患者作用显著。外敷用药多用在相应的体表区域，常采用膏剂或散剂。癌病出现的出血，溃破，有时外敷的疗效甚至优于口服。外敷给药副作用更低，应用有毒药物时，应优先考虑。

癌病出血的后续调理应注重标本虚实，轻重缓急以及病期早晚。张介宾《景岳全书》指出了“治积之要在知攻补之宜”之要旨，李中梓《医宗必读》则确立了积聚早中晚分期施治的原则“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；未病者根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”［17］。初期以实为主，重在气郁、痰湿、血瘀，宜开郁理气、化湿豁痰、活血破瘀；晚期则由实变虚，气血两伤，脾肾具亏，宜裨益气血、健脾养肾、滋阴润燥。因此组方遣药应考虑到各个方面，不应单纯强调攻邪或扶正一说，更不能将两者对立起来，否则于病无益。

5 结语

中医学认为，恶性肿瘤并发出血是由于劳倦、情志、饮食、放化疗等多重因素影响造成的。患者在发病之前大多都有热毒郁结、阴虚火旺等症状，进而导致气血逆乱，血液不循常道而出血，以热络伤脉证以及阴虚火热证较为多见［18］。恶性肿瘤并发出血属于中医学“血证”的范畴，治疗应遵循《血证论》中提出的“止血、消瘀、宁血、补血”大纲。

综上所述，中医药施治恶性肿瘤并发出血已经取得了良好的疗效。但目前对药理研究是有限的。如中药复方的多靶点作用，可能有助于提高止血疗效，同时发挥抑瘤、抗感染、止痛、抗血管生成等作用。但如果根据现代药理研究用药，作用靶点可能有局限，并且方剂有效成分可能远远达不到治疗要求的最低浓度，从而有可能达不到预期治疗目的甚至使药效降低，因而临床研究有待进一步拓展。

（本文第一作者王海媚为山东中医药大学中医学院2011级“5+3”硕士研究生）

［1］楼静，洪亮，余飞龙.晚期消化道肿瘤癌因性疲乏患者应用中医辨证治疗的疗效及生活质量改善状况分析［J］.中华中医药学刊，2016，35（1）：245-247.

［2］郭晓青，侯丽.消化道肿瘤相关性贫血的中医辨证施治探讨［J］.世界中医药，2016，11（8）：1610-1613.

［3］袁洪军.浅谈女性绝经后子宫出血的中医辩证论治［J］.心理医生，2016，22（12）：29-30.

［4］周岱翰.论《伤寒杂病论》奠定中医肿瘤临床基础与经方运用［J］.新中医，2016，48（1）：1-3.

［5］吴昊，任秦有.恶性肿瘤的中医治法研究进展［J］.辽宁中医杂志，2016，43（4）：876-878.

［6］刘峰，袁波，苏巧俐，等.成人消化道出血合并恶性肿瘤患者出血病因分析［J］.浙江医学，2016，38（12）：994-996.

［7］易峰涛，卢绮萍，吴坤.氩氦刀治疗实验性肝肿瘤并发出血的原因研究［J］.中国临床研究，2016，29（2）：166-168.

［8］崔文伟，陈鲜艳，白启轩，等.叙事医学对上消化道恶性肿瘤合并出血患者健康教育效果的影响［J］.中国肿瘤临床与康复，2016，23（3）：381-384.

［9］黄戈伦，秦超，梁志坚，等.躯体恶性肿瘤合并脑出血的发病特点［J］.中华医学杂志，2016，96（17）：1336-1340.

［10］郑楠.鼻出血或是鼻肿瘤［J］.人人健康，2016（4）：19-20.

［11］赵慧明.子宫肌瘤中医辩证治疗分析［J］.心理医生，2016，22（3）：141-143.

［12］祝珺珺.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后采取中医辩证施护的效果研究［J］.当代医学，2016，22（19）：109-110.

［13］李媛.对200例脾胃病进行中医辨证施治的临床效果分析［J］.内蒙古中医药，2016，35（12）：31-32.

［14］钱丽燕，郭勇.浅谈当代中医肿瘤发展之路［J］.中华中医药杂志，2016，31（6）：2042-2045.

［15］吴晓芳.晚期胃癌营养缺乏症与中医证型的相关性临床研究［J］.医药卫生：文摘版，2016，8（1）：107.

［16］阮鑫族.肿瘤的病因与中医治疗措施［J］.大科技，2016（35）：24-26.

［17］钱晓娟，高耀云，胡风涛.肺癌的中医辨证分型与肿瘤标志物的相关性分析［C］//中国组织化学与细胞化学杂志临床.

［18］叶瑜，莫志红，莫智旭.历代名医对血证病因病机的研究［J］.辽宁中医杂志，2011，43（6）：1099-1100.

Malignant Tumor Complicated with Hemorrhage of Evidence-based Medicine in TCM

WANG Haimei，LIU Zhaidong.Shandong University of TCM，Shandong，Jinan 250014，China.

Surface bleeding and visceral hemorrhage caused by blood circulating away from normal passage in cancer patients，such as hemoptysis，vomiting blood，stool，bloody urine，etc.，are called concurrent hemorrhage. The common clinical manifestations are gum bleeding epistaxis，hematemesis，melena，etc.Clinical classification is mainly fire excess from yin deficiency，warm vein injury，deficiency of the spleen causing weakness of QI，liver depression reversed flow of spleen and stomach cold and so on.The clinical treatment was based on syndrome differentiation.Fire excess from yin deficiency is treated by nourishing Yin to relieve fever，and cooling blood and hemostasis with Zhibai Dihuang pill and Lily and Anemarrhena Decoction.Warm vein injury is treated by clearing heat-fire and cooling blood and hemostasis with Xiexin Decoction and Jade Maiden Decoction.Deficiency of the spleen causing weakness of QI is treated by replenishing Qi to invigorate the spleen and nourishing the blood and hemoslasis with Huangqi Jianzhong Decoction.Inverse gas caused by liver depression is treated by clearing liverfire and purging lung，and cooling blood and hemostasis with daisaikoto.Insufficiency of spleen-YANG，deficiency cold of the spleen is treated by warming the middle and invigorating the spleen，and nourishing the blood and hemoslasis with Terrae Flavae Decoction.The efficacy of Chinese medicine in the prevention and treatment of bleeding complicated with malignant tumor is satisfactory

Malignant tumor complicated with hemorrhage；Traditional Chinese medicine treatment；Syndrome differentiation type；Emergency

R730.59

A

1004-745X（2017）06-0987-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.015

2017-03-05）

国家科技支撑计划课题（2015BAI04B10）

△通信作者（电子邮箱：sdzxyzl@163.com）