从重症角度论“邪之所凑，其气必虚”与“虚不受补”*

喻灿王凌李旭成周林

（1.武汉市中医医院，湖北武汉430016；2.湖北中医药大学，湖北武汉430065）

·证治探讨·

从重症角度论“邪之所凑，其气必虚”与“虚不受补”*

喻灿1王凌2△李旭成1周林1

（1.武汉市中医医院，湖北武汉430016；2.湖北中医药大学，湖北武汉430065）

笔者通过理论分析并结合临床及相关实验结果，从重症角度对“邪之所凑，其气必虚”与“虚不受补”两个中医经典理论进行了比较深入的思考和探讨，认为“邪之所凑，其气必虚”是内外因素互为因果以及邪正盛衰的动态发展过程，并提出“虚极宜补”“危则治本”的重症治疗策略与理论依据。

重症邪之所凑其气必虚虚不受补虚极宜补

《素问·评热病论》有云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，主要是阐述人体发病的机理——人体正气旺盛，则病邪不易入侵人体引起疾病；但凡人体生病，则必然有正气不足。《灵枢》言“故邪之所在，皆为不足”也是对“邪之所凑，其气必虚”的解释。它的基本观点是内因决定外因，即正气先虚，邪再凑之，继而发病。孙文发老先生对此曾做过论述，认为除此种观点以外，还有另外两种，1）外因影响内因——邪气过盛，相对正虚，正不胜邪，引起疾病；2）外因累及内因——邪气入侵，正气续虚，损害人体，急需救治［1］。以上观点其实都是建立在邪正斗争的基础之上的，重症患者从发病到病情逐渐加重其实就是正邪斗争的动态演变过程，笔者尝试从以下几个方面从重症角度论“邪之所凑，其气必虚”与“虚不受补”。

1 发病过程的动态变化

其一，从人体的大部分疾病过程来看，笔者认为“邪之所凑，其气必虚”是发病的先决条件，从动态来看，首先人体正气亏虚，外邪才得以入侵，而引发疾病，此时未得正治或虽得正治但邪气太盛，则外邪继续入侵人体，导致正气进一步虚弱，危及生命。在重症角度来讲这种情况见于大多数病例，如肺胀患者本身肺气亏虚，气虚不固则卫外失司，易受外邪入侵，正不胜邪病情进一步加重导致正气更虚，发展为喘证甚至喘脱（正气衰亡）而死亡。其二，正气先未虚，本身由于邪气太重而导致病情进展，直至疾病发展过程中表现的虚证，常见于药物中毒、或者瘟疫热病（强烈传染性疾病）最终表现为各脏器功能衰竭等，都是邪盛而致正虚。因而，从疾病的发展阶段来讲，正虚导致“邪凑”或者正未虚而邪至应是疾病的初发阶段，“邪凑”进一步加重正极虚应是疾病的进展或终末阶段。

2 “补”与“不补”的时机问题

与邪正斗争过程中相对应的是治疗过程中的“祛邪”与“补益”的时机问题。世人皆言“急则治标，缓则治本”，或攻补兼施。笔者认为，这种情况多见于正气尚存，先攻伐邪气，祛除病因，后期再补益正气使人体恢复平衡协调。若是补益时机不对，虽然正气亏虚，但更易至病邪留恋难以祛除，甚至所补之“正”化为邪实可能，如支气管扩张、慢性鼻咽炎等。支气管扩张是一种典型的“虚不受补”的疾病状态。温补易生痰热，甚则动血出血；滋补易生痰湿，以致碍脾伤胃；不补则气短乏力易感冒，甚则排痰无力。不少慢性鼻咽炎患者，易感冒，易“上火”；畏冷恶热。清之则虚，补之则热，反复缠绵，成为临床“顽症”。上述情况皆可归为“虚不受补”之类。然在病情危重极期，正气即将消亡，无以抗邪，此时的虚证乃极虚，机体亟需正气维持人体基本机能，同时对抗外邪，则应立即采用补益之品，且用量宜大。独参汤的妙用则在此体现得淋漓尽致，临床常见持续哮喘状态、心力衰竭等病例采用独参汤效果显著。也有文献报道补益之品制成针剂的参附注射液能够抗休克、改善患者微循环，保护小肠黏膜［2］，笔者也曾救治过一例重症肺炎患者，呼吸机依赖，升压药撤药困难，采用西洋参200 g浓煎，每日分次灌服，患者在气管插管11 d后成功撤机，升压药停用后血压最终能够稳定。

因而，“急则治标，缓则治本”“虚不受补”并非断言，临床应分清主次，当本急于标之时，尤其对于临床危重症，常见阴竭阳脱之候，应遵循本急则固本为先，急当回阳固脱，此即“急则顾命”，亦可称“急则治本”。这种观念看似是对传统观念的颠覆，实则遵从《黄帝内经》要旨，是对标本缓急理解深化后的应用，笔者暂且称之为“虚极宜补”。

3 如何看待重症领域现代医学手段的干预

随着现代医疗手段的更新迭代，各种最新的抢救仪器、药物其实已经绝大部分代替了中医学所讲的“祛邪”或者“补益”功能，例如血液灌流技术治疗药物中毒的以及清除感染所致的炎症因子；升压药物治疗低血压休克，呼吸机机械通气治疗呼吸衰竭患者，虽然这些措施非常有效，但不同的是，现代医学讲求从一个系统、单个靶点来控制某一个病症，一旦脱离，则迅速失效；而中医讲究整体观念，可能从多系统、多靶点、多层次来调控人体的各项功能，从而达到抗御病邪的目的。所以，面对急危重症，现代医学能够赢取时间，而中医能够调节人体各项功能，改善预后。近日，在线发表于美国Cell杂志上的一项突破性研究表明，青蒿素能够让产生胰高血糖素的细胞“变身”产生胰岛素的细胞，研究结果显示，青蒿素结合了一个称为Gephyrin的蛋白。Gephyrin能够激活细胞信号的主要开关——GABA受体。随后，无数的生物化学反应发生变化，导致了胰岛素的产生［3-4］。而这种导致“无数的生物化学反应发生变化”的结果，是目前单体的化学药物所无法达到的。在重症领域，中西结合将大有可为。

4 重症患者的抗生素耐药

抗生素耐药是一个世界性难题，随着抗生素的不断升级，其耐药问题也逐渐突显。在重症医学科，抗生素耐药菌大量产生，常以多重耐药为特点［5-6］，尤其是当前引起世界广泛关注的“超级细菌”，几乎对临床上常见抗生素均产生耐药性［7-8］。不仅如此，不断升级换代的抗生素还导致一个新的问题——肠道菌群失调及伪膜性肠炎［9］，这使得肠道吸收营养的能力变得更差，临床表现以腹泻为主，此应归类为虚证。此时若停用抗生素，采用清热燥湿等中医药治疗效果反而能取得较好的治疗效果。中医药治疗耐药菌株的作用机理是多方面的，既能干扰细胞壁合成、损伤胞浆膜，也有影响细胞蛋白合成、影响核酸合成干扰遗传密码复制的作用［10］。此外，中药体外抑菌与体内抗感染之间是根本不同的，给实验动物服用长效磺胺后，动物体内的细菌数量很快减少，而中药组则需要一段时间后才能见到细菌数量的减少。可见，中药的抗感染作用除了直接抑菌作用外，还能通过提高机体免疫力，调动各种免疫细胞来间接的杀灭病原体［11］。近年来的研究也支持以上观点，如穿心莲［12］、黄芩［13］、连翘［14］有增强嗜中性粒细胞或巨噬细胞功能，提高血清或分泌物中溶酶菌水平，增强补体活性；金银花、蒲公英促进抗体生成等。体外实验证明，大多数对敏感菌有抑菌作用的清热解毒中药，同时对耐药菌也有抑制作用，其也是通过调节机体免疫机制间接发挥作用，其中包括对耐药菌的增敏作用［15-16］。从这方面来讲，在大量使用抗生素，出现多重耐药菌以及肠道菌群失调时提高免疫力来抗病邪，不管最终采用的是否为补益类药物，其过程从西医微观学来讲也算是一种“补”法。

总之，在危重病领域，我们应该以中医学邪正发病学说为指导，发挥中医学整体观和辨证论治的特色优势，以中医补益法救治危重症，尤其在切入点的选择上，针对目前现代医学在危重症领域中的未完善之处，为危重症患者耐药菌感染或多重感染的预防、提高营养支持疗效及急性虚证危重症患者的抢救疗效等方面做出更多努力。

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R278

A

1004-745X（2017）06-0990-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.016

2016-11-08）

武汉市卫生计划委员会临床医学科研项目（WZ15C13）；武汉市中青年人才骨干项目-武卫生计生［2016-59］

△通信作者（电子邮箱：442698583@qq.com）