单通道双导管套鞘法经皮肾镜碎石术治疗复杂性输尿管中上段结石的疗效观察

李志军，李勇，罗志刚

（南华大学附属第二医院 泌尿外科，湖南 衡阳 421001）

单通道双导管套鞘法经皮肾镜碎石术治疗复杂性输尿管中上段结石的疗效观察

李志军，李勇，罗志刚

（南华大学附属第二医院 泌尿外科，湖南 衡阳 421001）

目的评估单通道双导管套鞘法经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗复杂性输尿管中上段结石的疗效及安全性。方法回顾性分析48例复杂性输尿管中上段结石患者的临床资料，其中18例合并同侧肾结石，1例合并重复肾畸形，结石位于上位肾的输尿管内。结果48例患者在B超引导下顺利穿刺建立经皮肾通道，建立通道后置入双套鞘确定肾盂输尿管连接部时间为（18.0±5.0）min，手术时间为（59.0±6.0）min，结石清除率为96.6%；无感染性休克、大出血和周围脏器损伤等严重并发症，术后对患者随访3～6个月，肾积水程度明显减轻，未出现输尿管狭窄病变。结论对于复杂性输尿管中上段结石患者，单通道双导管套鞘法PCNL是一种安全有效的治疗方法。

经皮肾镜碎石术；双导管套鞘法；复杂性输尿管结石

输尿管中上段结石是泌尿外科的常见病之一。目前药物排石治疗失败的输尿管上段结石多首选体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），此外还有多种微创手术方式供选择：如经尿道输尿管镜下碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、后腹腔镜下输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）；而输尿管中段结石则首选URL术，但是存在输尿管狭窄的患者则需改开放手术治疗。我院自2012年1月-2016 年12月收治复杂性输尿管中上段结石患者48例，采用单通道双导管套鞘法PCNL治疗，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共48例。其中，男32例，女16例，年龄30～78岁，平均45岁。输尿管上段结石29例，结石侧均有开放手术史，其中1例为输尿管膀胱再植手术史。左侧输尿管结石27例，右侧输尿管结石21例，位于输尿管中段结石19例。18例合并同侧肾结石，1例合并重复肾畸形，结石位于上位肾的输尿管内。输尿管单发结石42例，输尿管多发结石6例，输尿管结石直径1.5～3.8 cm，平均2.75 cm，其中输尿管中段结石直径均大于2.0 cm。有腰痛、腰胀症状者17例，无症状而行B超或CT检查发现者29例，以肉眼血尿为主要症状者2例。既往有ESWL史者16例，但无明显的临床效果；所有患者均合并中度至重度肾积水，其中肾功能不全者8例。所有患者术前均行泌尿系彩超、泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、CT平扫以及肾功能检查明确诊断。部分患者行核素肾图检查，评估患侧肾功能情况，确认患肾有保留的价值。

上述病例均为复杂性输尿管中上段结石，入选标准[1]：①IVU的造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离＞5.0 cm；②结石在输尿管内滞留＞2个月，最大直径＞0.8 cm；③结石下方或上方输尿管管腔明显扭曲或狭窄；④结石周围或下方输尿管息肉包裹。符合上述两项及以上者定为复杂性输尿管结石。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉满意后，先取截石位，用Wolf F8/9.8输尿管镜经尿道进入患侧输尿管内，针对19例输尿管中段结石及8例上段结石患者，先尝试逆行URL术。因结石下方输尿管腔明显迂曲或狭窄，导丝盘曲无法通过，镜体亦无法通过该处看到结石，遂留置F5输尿管导管至扭曲处，改行PCNL术。其余病例均直接经输尿管镜行输尿管插管至结石下方，外接生理盐水持续滴注并保留导尿管。再改俯卧位，在腋后线至肩胛下角线区域内，B超定位于第11肋间或第12肋下患侧肾上盏或肾中盏后组，采用18G穿刺针刺入目标盏后拔出针芯，见尿液溢出后，置入安全导丝，予以筋膜扩张器顺导丝逐渐扩张通道，建立F18或F24经皮肾通道，沿通道置入Wolf F6/7.5、F8/9.8硬质输尿管镜或Wolf F20.8肾镜（合并肾结石者），确认Peel-away鞘在肾盂腔内后，顺该鞘套入F14-35cm输尿管软镜导管鞘（COOK）作为内鞘，再用Wolf F6/7.5输尿管硬镜直视下将内鞘送至输尿管结石处（附图），采用瑞士EMS气压弹道碎石机或美国科医人钬激光（500μm钬激光光纤）进行碎石，利用水压冲出碎石。术后常规顺行留置F5或F6双J管及F16或F22肾造瘘管，缝合切口固定造瘘管。

1.3 手术疗效判定

根据术前B超或CT结果，将患肾积水分为中度积水和重度积水[2]。术后3～5 d复查KUB或CT平扫，观察双J管位置、结石残余情况及肾积水改善程度。大于0.4 cm的结石碎片结合ESWL治疗。无结石残留或结石碎片小于0.4 cm视为结石清除，不予特殊处理；术后观察有无发热、大出血、漏尿和脏器损伤等并发症。

2 结果

48例患者均手术成功，无中转开放手术。42例一期行单通道双导管套鞘法PCNL成功，6例一期建立通道后见肾内积脓，遂留置肾造瘘管引流尿液，控制感染后二期手术取石。B超定位引导一次穿刺成功建立经皮肾通道，置入输尿管镜确认肾盂输尿管移行处，再套入F12/F14-35 cm输尿管软镜导管鞘达结石部位。所需时间为15～33 min，平均（18.0±5.0）min；手术时间为35～85 min，平均为（59.0±6.0）min；一期手术清石率93.1%（54/58），二期手术清石率为96.6%（56/58）。48例患者术中均见结石周围指状息肉包裹，其中23例既往有肾盂或输尿管上段手术史者，可见结石上方管腔“S”形扭曲或狭窄。2例残留结石直径为0.4～0.8 cm，术后行ESWL治疗后排出，3例老年患者术前存在中度贫血，术后血红蛋白平均下降2.3（1～4）g/L，予以输血治疗。无感染性休克、大出血和周围脏器损伤等严重并发症，患者术后随访3～6个月，肾积水程度明显减轻，未出现输尿管狭窄病变。

3 讨论

输尿管中、上段结石的外科治疗方法多种多样，目前各类微创手术方式已逐渐取代了传统的开放手术。根据输尿管中、上段结石的大小、具体位置、肾功能情况、患者意愿、术者的经验及所在单位的手术设备等，临床医生可为患者选择个体化微创治疗方案。

ESWL具有无需麻醉、创伤小、并发症发生率低、费用少且无需住院等优势，常作为药物排石治疗失败的输尿管中、上段结石治疗的首选方案。对于复杂性输尿管中、上段结石，因结石体积较大，结石周围息肉包裹或下方管腔扭曲狭窄等，致使ESWL的成功率明显下降。

URL是目前治疗输尿管中、下段结石的首选[3]，然而对于复杂性输尿管中、上段结石，URL常出现进镜困难，无法到达结石部位而失败；体积较大的结石也明显延长了URL的手术时间，增加了输尿管损伤、穿孔和撕脱等并发症的发生率[4]；亦或反复尝试后，虽通过狭窄梗阻部位并击碎结石，但常出现碎石上移入肾盂或无法取尽残石，导致结石清除率降低。目前虽然输尿管软镜的应用，使得部分复杂性输尿管中、上段结石治疗成功率明显提高[5]，但如果安全导丝无法通过结石下方的扭曲、狭窄而盘曲于输尿管内，那么软镜直接通过的概率亦极低。同时，目前输尿管软镜钬激光碎石术昂贵的价格和耗材，也制约了部分患者的选择。

PCNL因创伤较小、术后恢复较快且住院时间较短，目前已成为复杂性输尿管上段结石的一线治疗方案。它能有效避开URL所遭遇的困境，具有手术时间短、结石清除率高且能同时进行肾内取石等优势[6]。近年来微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）因采用微造瘘通道进行输尿管镜下取石，肾实质损伤及大出血风险较PCNL降低，但其视野相对狭小、操作空间有限，常导致手术时间延长，效率降低。因此，直径＞2.0 cm的肾结石选择常规PCNL更具优势[7]。

结合本组48例手术经过，笔者采用单通道双导管套鞘法PCNL术有以下几点体会：①多数复杂性输尿管中、上段结石患者，由于结石较大、周围息肉包裹梗阻严重，术前留置患侧输尿管导管滴注生理盐水以制造人工肾积水的意义有限。即便经输尿管导管加压注入生理盐水，亦无法通过结石梗阻部位进入肾盂。因此，术前常规逆行插入输尿管导管至结石下方，主要是避免碎石过程中结石下移至输尿管远端；术中穿刺及扩张通道时间不宜太长，否则，重度积水肾脏的尿液外流，肾脏实质坍陷，易出现通道丢失；②选取最佳穿刺点并建立经皮肾碎石通道是PCNL成败的关键。尽可能遵循VIGNALI等[8]报道的方法，经肾脏后外侧Brodie氏无血管区穿刺建立取石通道可以减少血管损伤的概率。同时经肾上盏穿刺可增大输尿管长轴与经皮肾通道所形成的夹角，从而有利于输尿管镜顺利到达结石部位，并利于清除远端的结石。本组16例患者由于患者肝、脾位置较低，接近或掩盖肾上极，因而采取经肾中盏后组穿刺建立通道；其余患者均经肾上盏后组建立经 皮肾通道；③由于肾脏上极的血管分布相对较多，穿刺容易造成出血；且穿刺肾上极有可能损伤肝、脾及胸膜等，所以经肾上盏穿刺建立经皮肾通道相对风险较高。笔者常规选择在彩色B超引导下穿刺，可清楚地分辨肝、脾、大血管及血流丰富区，可有效避免穿刺导致的相关损伤；同时结石体积较大，梗阻程度较重，引起肾盂肾盏明显扩张呈中重度积水，肾皮质变薄，从 而降低了穿刺难度及出血风险。本组48例均按此方法顺利完成手术，术中及术后均未出现严重出血、周围脏器损伤等并发症；④通常PCNL手术指征为腰4下缘水平以上的输尿管结石[9]。然而在解剖上，输尿管从肾盂移行处到第二狭窄处，其走形无明显弯曲，只要经皮肾通道角度合适，输尿管镜便可一直达到输尿管中段处进行碎石[10]。但由于低于L4椎体以下，Peel-away鞘因长 度不够而无法到达结石部位，碎石过程 中，水压无法有效冲出结石。本组19例输尿管中段结石患者，其中1例为输尿管膀胱再植并发输尿管中段结石，寻找输尿管开口困难者。笔者采用F18 Peel-away鞘作为工作通道，在F8/9.8硬质输尿管镜直视下将鞘放至肾盂出口，再将35 cm长的F12输尿管软镜导管鞘套入其中。由于后者相对较细长，能顺利放置到输尿管中段结石上方，有效固定避免移动，再在Wolf F6/7.5输尿管硬镜下联合钬激光击碎结石，并利用水压冲出碎石；⑤单通道双鞘联合，不增加患者的穿刺通道，减少了肾穿刺损伤。可利用大鞘操作通道大、视野清晰的优势快速寻找肾内结石或肾盂出口。同时小鞘细长，有利于通过狭窄或扭曲的输尿管上段到达结石部位固定结石，利于冲出碎石。同时针对合并“小肾盂大肾盏”的肾盏多发结石患者，采用本方法能顺利进入各盏击碎并冲出碎石。而单纯采用经皮输尿管软镜钬激光碎石，由于视野狭小，水压较低，仅能击碎结石，无法冲出碎石，而采用套石网篮套取碎石，则花费时间较长，对软镜损耗亦较大[11]。本组18例合并肾结石的输尿管中段结石患者，采取单通道双套鞘法PCNL优势明显。笔者先采用F24 Peel-away鞘作为工作通道，利用Wolf F20.8肾镜视野大、碎石效率高的优势，先快速取尽肾内结石。而“小肾盂大肾盏”的患者，则采用内嵌软镜导管鞘的方法，通过穿刺盏再途经肾盂后进入结石盏寻找并碎石。由于输尿管上段结石患者既往有开放手术史，肾盂及输尿管局部较僵直，扩张能力降低，F24 Peelaway鞘仅能放至肾盂出口，无法放入输尿管上段。笔者采取鞘内套35 cm F14输尿管软镜导管鞘，顺利通过狭窄瘢痕部位至输尿管结石上方，在Wolf F6/7.5输尿管硬镜下联合钬激光击碎结石并利用小鞘水压高易冲出碎石的特点，快速冲尽碎石，避免其反流入肾内，大大缩短手术时间，降低患者费用；⑥术前常规行尿常规和（或）尿培养检查，对于有尿路感染者必须先将感染控制再行手术，避免术后出现菌血症及败血症等并发症。本组6例一期建立通道后见肾内积脓，遂放弃碎石，先留置肾造瘘管引流脓尿，行尿培养+药敏检查，待控制感染后二期手术取石，无脓毒血症出现；⑦双套鞘操作时，外鞘不宜过深，动作应轻柔，避免肾实质或盏颈撕裂引起大出血等严重并发症。

综上所述，对于复杂性输尿管中、上段结石患者，单通道双导管套鞘法PCNL是一种安全有效的治疗方法。

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Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method in the management of complicated ureteric calculus

Zhi-jun Li, Yong Li, Zhi-gang Luo
(Department of Urology, the Second Hospital of Nanhua University, Hengyang, Hunan 421001, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method in the management of complicated ureteric calculus.MethodsThe clinical data of forty-eight cases with complicated ureteric calculus were retrospectively investigated. Among them,18 cases with ipsilateral kidney calculus, 1 case with repeat renal deformity, within the ureteral calculus in upper kidney.Results48 patients smoothly under ulime from ultrasound guided puncture percutaneous renal channel is established successfully, The establishing the channel to setting the double sheath to the ureteropelvic junction was (18.0 ± 5.0) min, the operation time was (59.0 ± 6.0) min, the stone free rate was 96.6% and no significant complications, such as septic shock, intraoperative or postoperative bleeding and damage to surrounding organs, were detected. The patients were followed up for 3 to 6 months, the degree of hydronephrosis signi fi cantly reduced and no ureteral stricture were developed during the period.ConclusionThe percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method is safe and effective for complicated ureteral calculus.

percutaneous nephrolithotomy; double sets of catheter sheath method; complicated ureteric calculus

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.019

1007-1989（2017）08-0091-04

2017-03-24

李勇，E-mail：liyongurology@foxmail.com；Tel：18773408437

（吴静 编辑）