血糖水平对肝癌腹腔镜术后复发的影响

姜川，邵初晓，朱锦德，涂朝勇，吕昕亮，林巧妹，张坤

（浙江省丽水市中心医院 肝胆胰外科，浙江 丽水 323000）

血糖水平对肝癌腹腔镜术后复发的影响

姜川，邵初晓，朱锦德，涂朝勇，吕昕亮，林巧妹，张坤

（浙江省丽水市中心医院 肝胆胰外科，浙江 丽水 323000）

目的探究血糖水平对肝癌腹腔镜术后复发的影响。方法回顾性分析2012年1月-2015年1月该院收治的98例原发性肝癌患者的临床资料，所有患者均经腹腔镜肝癌根治性切除术治疗。依据患者术后空腹血糖是否≥6.1 mmol/L将其分为血糖升高组（n=23）和对照组（n=75）。比较两组患者术后1年和2年肝癌复发情况，单因素和多因素分析肝癌腹腔镜术后复发的影响因素。结果血糖升高组和对照组患者术后1年复发率分别为47.82%和21.33%，术后2年复发率分别为73.91%和36.00%，血糖升高组患者术后1年和2年肝癌复发率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多因素分析结果显示，空腹血糖高、Child-Pugh分级为B级、术中输血量多、存在淋巴管浸润、临床病理分期高、术后甲胎蛋白（AFP）高和无术后辅助治疗为肝癌腹腔镜术后复发的危险因素（P＜0.05）。结论肝癌腹腔镜术后血糖升高的患者术后2年内复发率较高，且空腹血糖高、Child-Pugh分级为B级、术中输血量多、存在淋巴管浸润、临床病理分期高、术后AFP高、无术后辅助治疗为其术后复发的危险因素，应加强对高危患者的监控，降低术后复发率。

肝癌；腹腔镜手术；血糖水平；复发

原发性肝癌是人体消化系统常见的恶性肿瘤之一，死亡率排在恶性肿瘤首位，目前我国每年约40万人新发肝癌或因肝癌死亡[1]。患者主要临床表现为肝区持续性刺痛、钝痛、胀痛，消瘦、乏力、腹胀、食欲减退、贫血、腹胀和黄疸等，部分患者合并伴癌综合征[2]。临床中对于肝癌患者多给予外科手术治疗，近年来腹腔镜手术因其创伤小、美观和恢复快等优点而被广泛应用于对肝癌患者的治疗中[3]。但肝癌患者经腹腔镜肝癌根治性切除术后的早期复发仍是患者预后的难题。有研究指出[4]，肝癌和高血糖的发病与NCAO5基因缺陷有一定的相关性，而血糖代谢障碍和高血糖造成的高胰岛素又会促进肝癌的进展。因而本研究对血糖水平对肝癌腹腔镜术后复发的影响 进行了探究，以期能为后期临床治疗提供参考。现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月-2015年1月我院收治的98例原发性肝癌患者的临床资料。其中，男74例，女24例。年龄18～91岁，平均（52.48±7.44）岁。肝癌复发诊断标准：将磁共振成像、增强CT、肝动脉造影等检查结果作为诊断标准。纳入标准：①经临床诊断为符合腹腔镜肝癌根治性切除术治疗手术指征的原发性肝癌患者；②年龄≥18周岁的患者；③未发生肝外转移且肿瘤数目不多于2个的患者；④临床资料和随访资料完整的患者。排除标准：①存在肝外侵犯或肿瘤破裂的患者；②合并影响血糖内分泌疾病的患者；③无法明确分期的肿瘤患者。

1.2 方法

术后6个月后患者每月均进行门诊随访，回顾性分析患者的临床资料，包括术后1年和2年肝癌复发情况、年龄、性别、饮酒史、合并肝硬化、合并基础肝病、术前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、空腹血糖、Child-Pugh分级、BCLC分期、肿瘤直径、手术方式、术中输血量、临床病理分期、淋巴管浸润、术后AFP、术后辅助治疗和术后并发症。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1年和2年肝癌复发情况比较

血糖升高组和对照组患者术后1年复发率分别为47.82%和21.33%，术后2年复发率分别为73.91%和36.00%，血糖升高组患者术后1年和2年肝癌复发率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后1年和2年肝癌复发情况比较 例（%）Table 1 Comparison of liver cancer recurrence between 1 and 2 years after operation n（%）

2.2 肝癌腹腔镜术后复发影响因素的单因素分析

术后2年98例患者中共44例患者复发设为复发组，54例患者未复发，设为未复发组。空腹血糖、Child-Pugh分级、术中输血量、淋巴管浸润、临床病理分期、术后AFP、术后辅助治疗与肝癌腹腔镜术后复发有密切相关性（P＜0.05）。见表2。

2.3 肝癌腹腔镜术后复发影响因素的Logistic多因素分析

空腹血糖高、Child-Pugh分级为B级、术中输血量多、存在淋巴管浸润、临床病理分期高、术后AFP高和无术后辅助治疗为肝癌腹腔镜术后复发的危险因素（P＜0.05）。见表 3。

表2 肝癌腹腔镜术后复发影响因素的单因素分析 例（%）Table 2 Single factor analysis of postoperative recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery n（%）

表3 肝癌腹腔镜术后复发影响因素的Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of postoperative recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery

3 讨论

随着诊断技术和医疗技术的不断发展，原发性肝癌的早期诊断率得到了显著提高，肝移植、生物治疗、射频消融、肝动脉栓塞化疗和手术切除等治疗手段逐渐被应用于对原发性肝癌患者的治疗中，改善了患者预后[5]。但在肝癌的治疗中，首选方式认为是根治性切除，能够延长患者的寿命，提高生存率，改善生存质量。患者虽然经外科手术切除了病灶，但术后仍然存在肝癌转移，术后早期复发率高，预后差，长期生存率差[6]。因而预防肝癌腹腔镜术后患者复发是临床研究中的重点，本研究对血糖水平对肝癌腹腔镜术后复发的影响 进行了探究，以期能为后期临床治疗提供参考。

本研究Logistic多因素分析结果显示，空腹血糖高、Child-Pugh分级为B级、术中输血量多、存在淋巴管浸润、临床病理分期高、术后AFP高、无术后辅助治疗为肝癌腹腔镜术后复发的危险因素（P＜0.05）。这一结果在本研究小组对《消化系统恶性肿瘤患者ERAS临床关键环节优化及其免疫功能研究》课题的开展中已进行了预测，且本文研究结果也说明了这一点，造成这一结果的原因是由于肝癌腹腔镜术后患者机体长时间处于高血糖状态容易造成其毛细血管基层膜增厚，降低细胞膜通透性，影响线粒体内的呼吸，加强无氧酵解，形成有利于癌细胞生存或细胞癌变的环境，且高血糖会为肝癌细胞的生长提供所需的营养成分，提高肝癌细胞的转运体饱和度，促进供能[7-8]。同时，高胰岛素和高血糖会降低患者机体免疫监视功能，因而患者腹腔镜手术后机体免疫能力显著降低，增加肝癌细胞的黏附性、侵袭性和迁移性，帮助了肝癌的转移[9]。这与本文研究结果相呼应，血糖升高组和对照组患者术后1年复发率分别为47.82%和21.33%，术后2年复发率分别为73.91%和36.00%，血糖升高组患者术后1年和2年肝癌复发率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Child-Pugh分级为B级和临床病理分期高的患者，肿瘤具有较强的浸润能力、增殖能力和转移能力，若术中未完全清扫转移病灶，术后局部复发和远处转移的发生率较高。同时，若患者存在淋巴管浸润，丰富的淋巴系统会增大手术难度，术中无法对淋巴结进行彻底清扫，容易残留亚临床病灶，术后复发率升高[10]。已有研究指出[11]，术中输血量较多的患者术中失血量较大，大量失血会降低患者免疫功能，促进机体发生炎症反应。AFP主要由胎儿肝脏合成，周岁时接近成人水平，但肝细胞发生癌变后，AFP恢复功能，随着患者病情的恶化，血清内AFP水平逐渐升高，因而AFP是临床中诊断肝癌的常用特异性指标，约80.00%的肝癌患者血清中AFP水平显著升高，生殖细胞肿瘤中AFP阳性率为50.00%，在肺癌、肝硬化、其他肠胃管肿瘤内患者血清内AFP水平也升高[12]。同时，在临床实践中发现，肝癌患者术后可针对患者的病情有针对性的联合放化疗辅助治疗，改善临床疗效。

综上所述，肝癌腹腔镜术后血糖升高的患者术后2年内复发率较高，且空腹血糖高、Child-Pugh分级为B级、术中输血量多、存在淋巴管浸润、临床病理分期高、术后AFP高、无术后辅助治疗为其术后复发的危险因素，应加强对高危患者的监控，及早发现患者血糖变化，适当给予干预，将血糖水平控制在正常范围内，有利于降低肝癌腹腔镜术后患者复发。

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Impact of blood glucose level on recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery

Chuan Jiang, Chu-xiao Shao, Jin-de Zhu, Chao-yong Tu, Xi-liang Lü, Qiao-mei Lin, Kun Zhang
(Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Central Hospital, Lishui, Zhejiang 323000, China)

ObjectiveTo investigate the impact of blood glucose level on the recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 98 patients with primary hepatocellular carcinoma from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed. All patients were treated by laparoscopic radical resection of hepatocellular carcinoma. Patients were divided into elevated blood glucose group (n= 23) and control group(n= 75) according to whether the fasting blood glucose was ≥6.1 mmol/L. The recurrence of liver cancer in 1 year and 2 years after operation was compared. The factors influencing the recurrence of liver cancer were analyzed by univariate and multivariate analysis.ResultsThe recurrence rates were 47.82% and 21.33% respectively in the patients with elevated blood glucose and the control group. The recurrence rates were 73.91% and 36.00%respectively in the 2-year postoperative patients with blood glucose and 1 year and 2 years. The recurrence rate was higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Logistic multivariate analysis showed that fasting blood glucose was high, Child-Pugh grade B, intraoperative blood transfusion, lymphatic invasion, high clinical pathology stage, postoperative alpha-fetoprotein (AFP) high, no postoperative adjuvant therapy(P＜ 0.05).ConclusionThe recurrence rate of patients with elevated liver cancer after laparoscopic surgery is high,and fasting blood glucose is high, Child-Pugh grade is B grade, blood transfusion is high, there is lymphatic invasion,high clinical pathology stage after AFP high, no postoperative adjuvant therapy for its postoperative recurrence of risk factors, should strengthen the monitoring of high-risk patients, reduce postoperative recurrence rate.

liver cancer; laparoscopic surgery; blood glucose level; recurrence

R735.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.014

1007-1989（2017）08-0066-05

2017-05-15

邵初晓，E-mail：scx1818@126.com；Tel：13905882233

（曾文军 编辑）