球囊扩张术在小儿食道狭窄及贲门失弛缓中的应用分析

代东伶，蔡华波，周少明，罗贤泽

（广东省深圳市儿童医院 消化内科，广东 深圳 518038）

球囊扩张术在小儿食道狭窄及贲门失弛缓中的应用分析

代东伶，蔡华波，周少明，罗贤泽

（广东省深圳市儿童医院 消化内科，广东 深圳 518038）

目的比较球囊扩张术（EBD）治疗小儿食道狭窄及贲门失弛缓的疗效，分析预后影响因素。方法2012年1月-2014年12月共28例患儿纳入研究。其中，食道狭窄22例，贲门失弛缓6例，利用扩张球囊进行治疗。结果28例患儿共接受57次球囊扩张术，随访12～36个月，28例全部成功。其中，23例患儿症状完全缓解（82.14%），4例患儿部分缓解（14.28%），1例无效（3.57%），1例复发（3.57%）。治疗成功率、有效率、并发症发生率及复发率两组患儿比较差异无统计学意义。食道狭窄患儿中，多个狭窄患儿并发症较单个狭窄患儿多，狭窄直径越小并发症越多，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗效果与狭窄直径和狭窄个数显著相关（P＜0.05）。贲门失弛缓组患儿中，发病年龄及明确诊断前症状持续的时间均对EBD治疗效果没有显著影响。结论EBD是小儿食道狭窄及贲门失弛缓安全有效的治疗手段；狭窄直径和狭窄个数是影响食道狭窄治疗效果最重要的因素，而第一次球囊扩张与食道闭锁手术之间的时间则是术后食道狭窄患儿最重要的影响因素。

食管狭窄；气囊扩张术；贲门失弛缓

小儿食道狭窄及贲门失弛缓对于儿科消化医师是常见病。儿童食道狭窄最常见的原因包括食道手术、先天性狭窄、腐蚀性物质损伤以及胃食管反流引起的食管炎等。贲门失弛缓是一种动力性疾病，儿童罕见，以功能性梗阻为特点，都可以引起呕吐、吞咽困难等临床表现，并引起营养不良及发育落后等常见临床后果。治疗目的就是为了减轻症状，改善患儿营养状况，阻止并发症的发生，治疗方法包括手术和非手术。治疗进展过程包括开放性手术，到探条扩张，到球囊导管扩张，直到最近球囊扩张术（endoscopic balloon dilatation，EBD）成为治疗首选，其成功率高，并发症低，死亡率低[1]，而手术则具有较高的死亡率[1]。已经有人对儿童食道狭窄及贲门失弛缓球囊扩张术的安全性及优点进行总结，但是目前还没有人对这两种疾病进行对比分析。本文对EBD在儿童食道狭窄及贲门失弛缓治疗中的效果、并发症及复发率进行对比分析，目的是评估EBD对治疗这两种疾病的安全性及影响预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2014年12月在深圳市儿童医院住院的18岁以下的儿童，因食道狭窄及贲门失弛缓行EBD治疗的共28例，平均年龄25.00个月（0～150个月），男女比例16/12。狭窄长度大于5.0 cm且具有较高的并发症风险，建议外科治疗[2]。所有患儿均根据详细病史、临床表现、体格检查、上消化道影像学及内镜表现作出诊断，并分为食道狭窄组（A组）及贲门失弛缓组（B组）。平均随访时间25.27个月。记录所有患儿的临床特点、诊断、狭窄情况、EBD次数及结果。根据主要诊断、狭窄直径及长度、EBD次数、狭窄个数、损伤/手术/发病与第一次扩张的时间等进行比较，分析治疗效果、并发症及复发率等。

1.2 EBD技术

所有患儿均由其监护人签署知情同意书，内镜检查和扩张术均在全麻及气管插管下进行。首先，在内镜直视下将扩张气囊置入狭窄部位，将气囊用盐水加压，保持3 min，然后释放压力休息3 min，重复2或3次，逐渐增加压力，重复操作。气囊长度5.5 cm，直径6.00～18.00 mm直径。气囊大小根据患儿临床表现及内镜下狭窄的表现进行选择。扩张结束后在门诊随访，如果有梗阻表现，则4～8周重复扩张，然后根据影像学及内镜进行评估后决定再次扩张的时间。根据症状评估疗效，如果最后一次扩张后症状在1年内出现视为复发。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，分类变量以均值及最大、最小值表示，单因素分析、χ2检验比较；Logistic回归分析对危险因素进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般特点

28例患儿进行了57次扩张术，每个患儿1～5次。其中，食道狭窄22例（78.57%）、贲门失弛缓6例（21.43%）；食道狭窄的主要病因为术后狭窄（59.09%，n=13），腐蚀性损伤（22.73%，n=5），先天性狭窄（13.63%，n=3），反流性食道炎（4.55%，n=1），贲门失弛缓均为原发性失弛缓（100.00%）。首次扩张治疗平均年龄为（43.46±6.37）个月，首次EBD与损伤/起病之间的间隔时间为（12.30±1.80）个月，平均随访时间25.27个月。

2.2 狭窄特点

23例为单个狭窄（82.14%），5例患儿为多个狭窄（17.86%）；食道狭窄最常累及的部位为食道中段（36.36%，n=8），其次为上段和下段（均为22.73%，n=5），最后为多个部位狭窄（18.18%，n=4）；狭窄长度小于2.0 cm共23例（82.14%），长度介于2.0～5.0 cm 5例 （17.86%）。扩张前狭窄直径3.0～10.0 mm，平均（6.28±1.77）mm，扩张后直径6.0～15.0 mm，平均（10.85±2.51）mm，扩张后直径明显大于扩张前直径（t=-12.60，P=0.002）。

2.3 EBD治疗结果

本研究结果显示最常见的并发症是食道穿孔、出血、感染及严重胃食管反流。治疗期间22例没有并发症发生，发生并发症6例；其中4例穿孔，1例出血，2例感染，3例严重反流，2例合并2种以上并发症，其中1例合并穿孔、出血及感染，另1例合并穿孔及感染。所有合并并发症患儿均保守治疗，包括鼻胃管、肠外营养、全身抗感染及抗反流治疗；合并严重胃食管反流患儿均给药奥美拉唑抗反流及多潘立酮治疗2周～2个月。28例患儿全部成功完成EBD治疗，23例（82.14%）症状完全缓解，4例（14.28%）症状减轻，1例（3.57%）无效，1例（3.57%）复发。见表1。

2.4 治疗效果

复发患儿目前仍在接受EBD治疗并随访中。疗效、并发症及复发率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。随访时间平均25.00个月（12～36个月）。随访期间没有患儿因接受EBD而死亡。

2.5 影响预后的因素

表3列出A组患儿受性别、病因、狭窄长度、狭窄个数、扩张次数、狭窄直径及首次扩张与损伤/症状出现之间间隔等危险因素对预后的影响，回归分析显示狭窄个数显著影响并发症，多个狭窄患儿比单个狭窄患儿更易发生并发症（P＜0.05），狭窄直径小的患儿较直径大的患儿更容易发生并发症（P＜0.05）；多个狭窄疗效明显低于单个狭窄（P＜0.05）；狭窄直径越小，治疗效果越差（P＜0.05）；狭窄个数、狭窄直径及长度对复发率及扩张次数则没有显著影响。而对于术后狭窄患儿手术距第1次EBD的时间越长，需要扩张次数更多（P＜0.05）。对于B组患儿，分析发现发病年龄、确诊前症状持续的时间对EBD预后均无明显影响（P＞0.05）。

表1 EBD治疗结果 例（%）Table 1 Outcomes of endoscopic balloon dilatation in this study n（%）

表2 两组患儿EBD治疗结果比较 例Table 2 Comparison of the outcomes between the two groups n

表3 影响食道狭窄预后的危险因素分析Table 3 Analysis of risk factors affecting prognosis of esophageal stenosis

3 讨论

本研究共有28例患儿诊断为食道狭窄及贲门失弛缓，其中食道狭窄最常见，多数为单个狭窄，少数患儿有多个狭窄。食道狭窄最常见的累及部位为食道中1/3，而ALSHAMMARI等[3]报道的最常见的为下1/3。食道狭窄最常见的病因为食道闭锁术后狭窄及腐蚀性损伤[2]。本研究发现与之相同，而先天性狭窄及反流性食管炎也是发病的原因。尽管贲门失弛缓在儿童罕见，但是本研究有6例患儿，而且均为原发性失弛缓，病因不清。这两种疾病均可以引起梗阻、吞咽困难等，生长发育落后及误吸等发病风险比较高，治疗非常关键。治疗方法也从外科手术发展为内镜扩张，但是外科手术风险及死亡率均较高，导致并发症及长期住院。随着内镜技术的发展，EBD因其安全有效而成为儿童食道闭锁术后狭窄及短的狭窄的治疗首选[4]，也为贲门失弛缓的一种安全有效的治疗方法[5]。

文献报道EBD对儿童食道狭窄扩张治疗成功率在76.00%～100.00%之间，根据病因不同而不同[3]，而对贲门失弛缓患者成功率为78.00%。本研究28例患儿全部成功进行EBD治疗，成功率100.00%；扩张后狭窄部位直径较扩张前明显增加，扩张次数1～5次，平均2次，明显低于CAKMAK等[2]报道的平均5次。本研究成功率相对较高，扩张次数相对较低，笔者认为原因在于充分的术前评估、技术及扩张球囊的选择。

EBD治疗良性食道狭窄的长期效果为16.00%～80.00%[6]，扩张后随访1和2年临床复发率分别为75.40%和63.80%[7]；而贲门失弛缓EBD治疗后中期和长期疗效大概为80.00%和60.00%[5]，21岁以下的患者5和10年复发率分别为64.00%和72.00%[8]。本研究中28例患儿23例完全缓解（82.14%），4例部分缓解（14.27%），治疗效果与狭窄直径及狭窄个数相关。这部分患儿均能进食固体食物或半流质，营养状况及生长发育落后得到改善；只有1例多个食道狭窄的患儿症状复发而需要重新进行EBD，目前仍在随访中，而B组患儿没有复发病例，结果说明EBD对于食道狭窄和贲门失弛缓儿童均为安全有效而且复发率低的一种治疗方法。

不少文献报道球囊扩张是治疗胃出口梗阻疾病安全有效的方法[9-11]，更多文献证实EBD治疗食道狭窄的安全性和优点[1-3，12-13]。但是对于治疗贲门失弛缓则存在不同观点，有报道超过1/3的患者复发而需要手术治疗[14]，EBD的总体成功率比腹腔镜切开术还低[15]，而且扩张后需要反复治疗[16]；也有研 究强调EBD治疗贲门失弛缓的正面作用，认为是儿童贲门失弛缓的首选治疗方法，球囊比想象的要安全[17]，韩国研究认为EBD比内毒素治疗能提供更好的长期缓解效果[18]，中国有研究认为EBD与移动支架一样可以非常有效地减轻临床症状[19]。本研究则发现EBD对于食道狭窄和贲门失弛缓两组患儿之间在成功率、疗效、并发症发生率及复发率差异无统计学意义，说明EBD对这两组疾病均为安全有效的治疗方法。

有报道认为狭窄长度是EBD治疗的影响因素，狭窄越长成功率越低[20]，狭窄超过5.0 cm并发症会上升至37.50%[2]。本研究则没有发现狭窄长度对成功率、并发症、复发率及扩张次数显著影响，原因可能是与本研究排除了狭窄超过5.0 cm的患儿有关，使得临床效果较好，本研究的随访时间相对较短可能也是一个重要的因素。

腐蚀性狭窄患者需要扩张次数更多[13，21]，而且并发症和失败率更高。但是本研究腐蚀性食道狭窄与其他原因引起的食道狭窄比较，扩张次数、并发症及失败率差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究还发现影响术后食道狭窄患儿扩张次数的主要因素是手术与第一次EBD之间的时间，术后越早进行手术，扩张次数越少；而腐蚀损伤时间及症状持续时间与疗效之间没有显著性相关，这与其他文献报道不同[22]，认为腐蚀性损伤后越早进行扩张疗效越好，接受EBD治疗前贲门失弛缓患者症状持续时间越短预后越好[5]；年龄越小对于贲门失弛缓患儿与临床疗效存在负相关关系[23]。本研究还发现性别对EBD治疗没有影响，但是曾有报道性别是预后的一个影响因素[24]。相反，也有报道认为性别与预后无关[5]。

有人认为EBD不建议进行两次以上，因为可能使治疗失败，并增加并发症的风险，耽误治疗时间[25]。而本研究根据扩张次数2次以下及大于2次将患儿分为两组作为危险因素列入回归模型，发现扩张次数对预后无明显影响（P＞0.05）。

本研究结果显示狭窄部位直径和狭窄个数显著影响EBD治疗效果及并发症，狭窄个数越多、直径越小的患儿并发症越多，疗效越差。原因可能在于管腔变形、憩室形成影响内镜视野并导致并发症的发生，扩张时容易造成相邻食道的交叉撕裂，甚至容易把憩室误当做食道进行扩张。对于直径小的患儿扩张时管腔承受的压力更大，因为小的狭窄要达到需要的直径时需要比大的狭窄施加更大的压力，比如同样扩张到8.0 mm的管径时，小的狭窄需要的球囊直径分别为6.0、7.0和8.0 mm，给以的压力为10标准大气压，而大的狭窄需要的球囊直径分别为8.0、9.0和10.0 mm，给以的压力为3标准大气压。

综上所述，本研究显示全麻下EBD对于儿童食道狭窄及贲门失弛缓是安全的，易耐受，效果好，而且是成功率高、并发症及复发率低的一种治疗方法。狭窄直径及狭窄个数是影响临床效果的最重要预后因素；对于术后食道狭窄的患儿手术与第一次扩张之间的时间是影响EBD次数的最重要因素，而贲门失弛缓患儿首次扩张与确诊前症状持续的时间则对预后无影响；本研究存在一些不足之处在于随访时间相对较短及排除了狭窄大于5.0 cm的患者。

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Endoscopic balloon dilatation of esophageal stricture and esophageal achalasia in children

Dong-ling Dai, Hua-bo Cai, Shao-ming Zhou, Xian-ze Luo
(Department of Gastroenterology, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen, Guangdong 518038, China)

ObjectiveTo assess the safety, effectiveness and predictive factors of endoscopic balloon dilatation for the treatment of esophageal stricture and esophageal achalasia in children.Methods28 patients with esophageal stricture and esophageal achalasia treated by endoscopic balloon dilatation from January 2012 to November 2014 were included. All the patients were divided into two groups, 22 in group A (esophageal stricture) and 6 in group B(esophageal achalasia). All procedures were performed under tracheal intubation and intravenous anesthesia using the 3rd grade controlled radial expansion (CRE) balloon with gastroscope. Outcomes, including success, complications and recurrence data were recorded, and predictors for outcomes were analyzed.ResultsA total of EBD 57 sessions(1 to 5 per patient, 2.00 ± 1.15) were performed on 28 patients in this study. 22 patients were diagnosed with esophageal stricture (78.57%) and 6 with esophageal achalasia (21.43%). The median age was 25 months (range 0 ～ 150), and female/ male ratio was 12/16. EBD was successful in all the 28 cases. The total success rate was 100.00%. Complications occurred in 6 patients during the dilatation, and no complication in 22 patients. Completelyremission of symptoms was seen in 82.14% cases (n= 23), relief in 14.28% (n= 4), non-response in 3.57% (n= 1),and recurrence in 3.57% (n= 1). The stricture diameter before EBD was (6.28 ± 1.77) mm (range 3.0 ～ 10.0 mm),and it was (10.85 ± 2.51) (range 6 ～ 15 mm) after the last EBD. The difference was signi fi cant (P＜ 0.01). There was no signi fi cant difference in success, effectiveness, complications and recurrence among the two groups (P＞ 0.05).The effectiveness of EBD was signi fi cantly associated with the diameter and number of strictures (P＜ 0.05), more complications were seen in the patients with multiple and/or smaller strictures (P＜ 0.05). In group A, the longer interval between surgery and the fi rst EBD was related to more dilatation in the patients with anastomotic esophageal strictures (P＜ 0.05). The age and the interval between symptom onset and the fi rst EBD were not the predicting factors for treatment in group B (P＞ 0.05).ConclusionsThe results of this study indicated that EBD under general anesthesia was an effective primary treatment in children with esophageal stricture and esophageal achalasia.The diameter and number of stricture were the most important predictive factors for successful clinical outcomes,while the interval between surgery and the fi rst EBD was the most risk factor for EBD sessions in the patients with anastomotic esophageal strictures.

endoscopic balloon dilatation; esophageal stricture; esophageal achalasia

R571.1；R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.015

1007-1989（2017）08-0071-06

2016-11-06

周少明，E-mail：zhousm15d@aliyun.com；Tel：0755-83008129

（吴静 编辑）