超声内镜及内镜黏膜下剥离术对直肠类癌的诊疗价值

姚国华，王孟春

（1.天津市儿童医院 内科，天津 300060；2.中国医科大学附属盛京医院 消化科，辽宁 沈阳 110004）

超声内镜及内镜黏膜下剥离术对直肠类癌的诊疗价值

姚国华1，王孟春2

（1.天津市儿童医院 内科，天津 300060；2.中国医科大学附属盛京医院 消化科，辽宁 沈阳 110004）

目的探讨超声内镜（EUS）对直肠类癌治疗的指导价值，及内镜黏膜下剥离术（ESD）对直肠类癌治疗的安全性及有效性。方法对临床考虑直肠类癌的患者进行EUS检查，根据EUS结果选择适合的治疗方案。结果45例术前病理确诊的类癌病例，42例经ESD治疗，2例累及固有肌层及1例浸透浆膜层并伴有周围淋巴结转移者，经外科手术治疗。结论EUS能够明确直肠类癌的大小、浸润深度、有无周围淋巴结肿大，对其治疗有较高的指导价值。对于小于20 mm直肠类癌，ESD是一种安全、有效的方法。

类癌；超声内镜；内镜黏膜下剥离术

直肠类癌是起源于肠腺管基底部嗜银细胞（Kulchitsky细胞）的上皮性肿瘤，也被称为神经内分泌肿瘤，具有形态学和生物学上的异质性，生长缓慢，但具有恶性潜能。国外报道直肠类癌居消化道类癌的第三位[1]，而亚洲的研究表明，直肠类癌居消化道类癌的首位[2-3]。直肠类癌患者大多无临床症状，发病比较隐匿，较小病变大多因肠镜检查偶然发现。直肠类癌是腺体深部发展的肿瘤，部分较小的病变已有黏膜下层甚至肌层浸润可能。以往术前诊断主要依靠肠镜，但肠镜不能明确肿瘤有无肌层和淋巴血管的浸润，以及有无淋巴结转移。近年来超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）在临床运用越来越广泛，可以确定病变的大小、层次来源、浸润深度及有无周围淋巴结转移，从而指导类癌手术方法的选择，已成为直肠类癌术前常规检查。近些年，内镜下治疗技术的发展，尤其是内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的运用，能一次性完整剥离病变，成为直肠类癌的首选治疗方法。本文通过对45例直肠类癌进行回顾性分析，探讨EUS对直肠类癌治疗的指导价值，以及ESD治疗直肠类癌的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月-2014年12月中国医科大学附属盛京医院普通肠镜检查发现直肠黏膜下隆起性病变且考虑直肠类癌的患者共45例，均进行EUS检查，并对无明确病理诊断的患者进行深挖活检，以便明确诊断。其中，男18例，女27例，年龄28～75岁，平均54.2岁。32例有便血、便频、腹痛、腹泻和里急后重等非特异性症状，13例无明显临床症状。

ESD病例选择标准：CT排除无肝脏等远处转移，EUS显示直径＜20 mm、边界清晰、无肌层浸润和无周围淋巴结转移的患者行ESD。而EUS显示病变累及固有肌层、浸透浆膜、有淋巴结转移的患者，给予手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术器械Olympus 260主机，Olympus CFQ260电子肠镜；EUS采用Pentax EG 3830UT，探头频率7.5～10.0 MHz，纵轴电子线阵扇扫。超声诊断仪为Hitachi EUB 5500。ERBE VIO200S高频电发生器及ERBE APC 氩离子凝固器；Olympus KD-650U（Dual刀），KD-611L（IT刀），Olympus FD-1U-1热活检钳；Olympus NM-200U-0423注射针；Olympus HX-610-135型钛夹；CO2气泵等。此外还需要10%甘油果糖、肾上腺素和靛胭脂溶液等。

1.2.2 EUS检查方法 术前常规清洁肠道。将EUS插入直肠腔，找到病变后，往肠腔内注水，直至将病变完全浸没在水中，然后进行EUS检查。记录EUS下病变的大小、外形、边界，内部回声强度、浸润深度及有无周围淋巴结转移，并对无明确病理的患者常规在EUS下行深挖活检。

1.2.3 ESDD 方法 所以病例均在全麻下完成。首先运用APC氩气刀于病变边缘环周型标记，然后将5 ml靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，应用Dual刀沿病灶边缘标记点外侧逐步切开黏膜。交替运用Dual刀及IT刀对黏膜下层进行剥离，剥离过程中根据需要多次进行黏膜下注射，至完全剥离病变。切除病灶后对创面可见的小血管应用氩离子凝固术或热活检钳处理，必要时使用钛夹夹闭。切除病变取出送病理。见图1。

图1 ESD具体过程Fig.1 Process of ESD

1.3 随访

术后3～6个月复查，然后每年随访1次，常规行肠镜及肝脏B超或CT等检查。

2 结果

45例病例中，病变位于直肠距肛缘3.0～8.0 cm 39例，距肛缘8.0 cm以上共6例。直径3～10 mm 38例，直径11～15 mm 6例，1例直径达25 mm。内镜视野下表现为凸向腔内的光滑隆起（图2），广基或半球形，表面黏膜光滑完整，呈淡黄色或灰白色，触之质地较硬，活动度良好，部分病例表面可有糜烂或脐样凹陷。其中直径为25 mm的病变，肿瘤表面破溃，表面黏膜粗糙、不平。

EUS显示黏膜局限于黏膜层或黏膜下层42例，呈低回声团块（图3），内部回声均匀，边界清晰，病变周围无肿大淋巴结。2例病变已浸透黏膜下层，与固有肌层分界不清晰，外膜层尚完整，病变周围无肿大淋巴结。1例直径达25 mm者，病变浸透浆膜层，累及肠周脂肪组织，并伴有病变周围淋巴结肿大。所有病例均行常规咬检或深挖活检病理证实为类癌。

图2 内镜视野下见直肠光滑隆起Fig.2 Image of the rectal carcinoid tumor with smooth surface and normal mucosa under endoscopy

图3 EUS下显示来源于黏膜层低回声团块Fig.3 Image of hypoechoic nodules by mucous layer under EUS

42例EUS显示病变局限于黏膜层或黏膜下层的病变，直径在3～15 mm，不伴有病变周围淋巴结肿大，腹部CT未见肝脏等远处转移迹象，均给予ESD治疗，42例病变均完整剥离瘤体（图4）。1例在剥离过程中发生创面局部出血，成功行钛夹夹闭止血，无需输血治疗。无穿孔及术后出血等情况发生。术后预防性抗感染治疗2 d，无明显腹痛、发热等症状。1例术后病理提示病变基底切缘阳性，经家属同意，予追加手术，手术病理显示黏膜下层可见肿瘤细胞残留。其余患者切除标本基底及边缘均无类癌组织残留。2例EUS显示病变累及固有肌层及1例病变浸透外膜层并有淋巴结肿大者，均给予手术治疗，术后病理诊断（图5）与EUS诊断一致。

术后3个月复查肠镜，创面均愈合良好，呈白色瘢痕样改变（图6），之后每半年至1年复查1次肠镜。42例病例有6例失访，36例ESD术后的患者，随访6～38个月，平均18个月，无1例复发及远处转移。

图4 ESD切除瘤体Fig.4 Excised tumor of ESD

图5 术后病理所示 （HE×40）Fig.5 Image of postoperative pathological （HE×40）

图6 术后6个月复查肠镜所示Fig.6 Image of enteroscopy review at six months postoperative

3 讨论

类癌起源于肠腺管基部的嗜银细胞，由于这种细胞对银染有亲和力，故又称为嗜银细胞癌。类癌临床上少见，它可发生于全身多个系统，以胃肠道最为常见。类癌在胃肠道的分布具有一定的种族差异，有研究表明，欧美国家直肠类癌占胃肠道类癌的第3位，约为14.0%[1]，而有关亚洲人种的研究表明，直肠类癌占胃肠道类癌的第1位[2-3]。日本的1项研究显示，类癌在直肠、结肠、阑尾及小肠的分布分别为88.6%、8.2%、2.3%和0.9%[2]。我国一组关于胃肠胰神经内分泌肿瘤的数据显示，直肠类癌占所有神经内分泌肿瘤的37.4%，其次分别为胰腺（28.1%）、胃（20.7%）、小肠（7.2%）、阑尾（3.4%）及结肠（3.3%）[3]，且近年来发病率有升高趋势，这可能与广泛开展内镜筛查及对直肠类癌认识的提高有关。由于肿瘤生长缓慢，相当一部分直肠类癌患者无症状，绝大多数患者是因其他肠道疾病行肠镜检查时意外发现。

直肠类癌普通肠镜下表现为直肠的隆起性病变，大多病变表面黏膜光滑，可发白或浅黄色，部分病变表面可有凹陷、糜烂，甚至溃疡形成[4]。但普通肠镜不能明确肿瘤有无肌层和淋巴血管的浸润，以及有无淋巴结转移，因而无法对治疗方案的选择做出正确的评估。EUS能清晰显示消化道管壁的层次结构，能够明确直肠类癌的大小、浸润深度、有无周围淋巴结转移，是目前公认诊断消化道黏膜下病变的最佳方法[5-6]，已被广泛应用于直肠类癌的术前评估。早期类癌在EUS下表现为位于黏膜层或黏膜下层低回声团块，内部回声均匀，边界清晰，部分病变可向肌层甚至浆膜外浸润，并伴有淋巴结或远处转移[7]。此外，EUS还可以将直肠类癌与脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤和间质瘤等其他黏膜下肿瘤区别开来[8]。但是术前病理诊断是类癌诊断的金标准，然而直肠类癌多发位于黏膜深层或黏膜下层，常规咬检对于部分病变很难获得病变标本，需要深挖活检，本组病变均通过常规咬检或深挖活检获得病理诊断。但是，也有研究发现，咬检后的病变，再行内镜下治疗时，因局部纤维化而影响病变的完整切除，因而建议对于考虑行内镜下切除的病变，尽量少咬检或不咬检[9-10]。

本组45例直肠类癌均行EUS检查，42例表现为局限于黏膜深层或黏膜下层的低回声团块，内部回声均匀，边界清晰，与固有肌层界限清晰，无病变周围淋巴结肿大，2例病变已浸透黏膜下层，累及固有肌层，无淋巴结转移迹象，1例病变已浸透外膜，累及直肠周围脂肪组织，并伴有病变周围淋巴结肿大。本组42例局限于黏膜层或黏膜下层的病变，均经ESD完整切除，术后病理仅1例显示基底部阳性，外科手术后病理证实黏膜下层有肿瘤细胞残留，未见固有肌层浸润，EUS显示2例浸透黏膜下层累及固有肌层的病变及1例浸透外膜层并伴有淋巴结转移的病变，均外科手术治疗，术后病理浸润深度与EUS判断深度一致。表明EUS判断类癌直肠浸透深度有极高的价值，能够指导直肠类癌的治疗选择，与国内外其他学者研究结果类似[11-12]。研究证实类癌的恶性程度与大小显著相关[13]，小于2.0 cm的病变很少发生转移，但有发现肌层浸润的可能性。北美神经内分泌学会共识指南也指出，对于直径＜1.0 cm直肠类癌，应当内镜下治疗，而直径1.0～1.9 cm局限于黏膜层或黏膜下层、排除淋巴结转移后，可以经内镜下治疗，而直径≥2.0 cm时需外科治疗[14]。本组病例中有2例＜2.0 cm的病例EUS显示伴有肌层浸润，最终经手术证实有肌层浸润。1例直径达25 mm者，病变已浸透浆膜层，累及肠周脂肪组织，并伴有病变周围淋巴结肿大，也经术后病理证实，因而术前EUS检查是非常有必要的。

以往直肠类癌的治疗，以手术治疗为主，但随着内镜技术的发展，内镜下切除成为直肠类癌的首选治疗方法。ESD技术运用之前，直肠类癌的内镜切除以标准息肉切除法及内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）为主[15-18]。近年来，随着内镜技术的不断发展，ESD已成为消化道黏膜下肿物及消化道早癌的首先治理方法。而直肠类癌大多无明显临床症状，多为偶然发现，直径大多＜2.0 cm，浸润深度不超过黏膜下层，是ESD治疗的适应证。标准息肉切除法和EMR只能切除病变处黏膜，切除深度较浅，而直肠类癌多较早已有黏膜下层浸润。标准息肉切除法及EMR往往无法完整切除病变，造成基底肿瘤组织残留，需要进一步处理，甚至外科手术。KOBAYASHI等[19]运用标准息肉切除法治疗41例直肠类癌病例，结果7例术后病理切缘阳性。PARK等[20]通过EMR切除直肠类癌62例，8例术后病理阳性。SUZUKI等[21]对37例直肠类癌使用ESD切除病变，所有病例均完整切除，术后病理切缘均阴性，无出血及穿孔等并发症等发生。本组通过ESD治疗直肠类癌42例，仅1例术后病理显示基底部阳性，经过手术切除后证实黏膜下层有瘤细胞残留。

ESD的常见并发症为出血及肠道穿孔。国内一项Meta分析[22]显示ESD的出血发生率为6.6%；ESD组穿孔发生率为6.8%，均高于与EMR组，而ESD组的病变完整切除率及术后复发率均低于EMR组。CAO等[23]得研究也得出类似的结果。但是，近些年来，随着ESD技术水平的不断提高、方法完善及器械设备的更新，穿孔率和出血率越来越低，并发症将会越来越少。ESD术中在病变处黏膜下层注射甘油果糖-肾上腺素-美蓝，在病变处黏膜下层形成水垫，使病变与固有肌层分开，并有收缩黏膜下血管的作用，可大大降低穿孔及出血的风险，增加了病变切除的完整性及安全。本组42例ESD切除的病变，仅有个别病例术中少量出血，无术后迟发性出血，无穿孔发生。

直肠类癌多发位于黏膜深层或黏膜下层，部分病变即使通过ESD切除，仍有无法完整切除的可能性[24]。本组有1例患者，尽管通过ESD切除，术后病理发现基底阳性，最终通过外科手术证实黏膜下层有残留。随着内镜技术的发展，有学者提出全层切除的概念，主要用于上消化道黏膜下肿瘤的切除[25]，近几年也有将全层切除用于结直肠病变的报道[26-27]。但笔者认为，对于早期直肠类癌的内镜下全层切除还需慎重。首先大部分早期直肠类癌可通过ESD切除，极少部分有残留，其次，全层切除，有增加感染的概率，再者全层切除后，肠腔气体外漏，手术视野暴露不佳，创面缝合难度较大，甚至需要OTSC缝合创面，增加患者的经济负担。因此，对于直肠类癌术前EUS评估尤为重要，对于那些黏膜下层累及较深或黏膜下注射抬举征不好的病变，可以考虑进行全层切除。

综上所述，EUS可明确直肠类癌的来源层次、大小、内部回声、边界、有无肌层浸润及周围淋巴结转移情况，从而指导治疗方案的选择。对于直径＜20 mm的直肠类癌，EUS显示无固有肌层浸润、无周围淋巴结转移，在除外远处转移后，通过ESD治疗是安全可靠的，可避免不必要的外科手术。

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Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and endoscopic submucosal dissection in treatment of rectal carcinoid tumors

Guo-hua Yao1, Meng-chun Wang2
(1.Department of Internal Medicine, Tianjin Children’s Hopital, Tianjin 300060, China; 2.Department of Gastroenterology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumom, and the safety and ef fi cacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) for rectal carcinoid tumors.MethodsAll the submucous tumor considered rectal carcinoid tumor

EUS examination and according to the result to select appropriate therapeutic regimen.ResultsAll the 45 lesions were veri fi ed rectal carcinoid tumors by pathological examination. 42 patients received endoscopic submucosal dissection. Two tumors invaded into the muscularis propria and one tumor invaded beyond serosa and with lymph node metastasis received surgical strategy.ConclusionEUS can be used to determine surgical strategy for rectal carcinoid tumor for it provides precise information of the size, depth, border, muscularis propria or vessel infiltration of the tumor. For rectal carcinoid tumors smaller than 20 mm in diameter, ESD is safe and effective.

carcinoid; endoscopic ultrasonography; endoscopic submucosal dissection

R735.37

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.021

1007-1989（2017）08-0099-06

2017-01-04

姚国华为中国医科大学附属盛京医院研究生

（彭薇 编辑）