冉青珍主任医师治疗虚损痛经验案举隅

1. 东莞东华医院，广东 东莞 523000；2. 广东省中医院妇科，广东 广州 510120

医话医案

指导老师：冉青珍(1972-)女，汉族，博士研究生，主任医师，研究方向为中医药治疗女性慢性盆腔疼痛等妇科疾病。E-mail：1902518646@qq.com

冉青珍主任医师治疗虚损痛经验案举隅

张冬红1冉青珍2△

1. 东莞东华医院，广东 东莞 523000；2. 广东省中医院妇科，广东 广州 510120

痛经是妇科常见病、多发病之一。冉青珍主任医师在痛经诊治方面经验丰富，强调在灵活辨证论治的基础上，结合时令、月经周期等论治，疗效确切。

痛经；辨证论治；医案 ；冉青珍

痛经是指妇女在经期及其前后，出现小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，每随月经周期而发，严重者可伴恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至晕厥，对患者工作生活造成影响[1]。冉青珍主任医师师从国医级名老中医李维贤，其在痛经的中医辨证及用药方面，具有丰富的经验与独到的见解。中医学认为痛经有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。但临床多重视“不通则痛”的实证痛经，而忽视“不荣则痛”的虚损痛经。笔者在随冉青珍主任医师学习临证中，受益颇多，现将其治疗虚损痛经的验案举隅如下。

1 精血亏虚证

谭某，女，30岁，2014年4月1日初诊。已婚育，主诉经行腹痛10年。末次月经：3月13日，6天净，量少，色淡红，下腹坠痛，伴头晕耳鸣，时有目眩，面色淡白，唇爪色淡无华，纳眠可，时有便秘，小便调。6年前因左侧卵巢子宫内膜异位囊肿行左侧附件切除术。舌淡红苔薄白，脉沉细。西医诊断：子宫内膜异位症；中医诊断：痛经，证属精血亏虚。治当益精养血，方拟大营煎加减，处方如下：当归15 g，熟地黄30 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，盐山萸肉10 g，肉桂3 g，制何首乌10 g，鸡血藤30 g，延胡索10 g，灸甘草5 g。共5剂，日1剂，水煎服。

二诊2014年5月8日，诉服药后痛经明显减轻。LMP：4月14日，无明显腹痛，无头晕耳鸣，无呕吐，观其面色较前红润，近日偶有咳嗽，续服前方以补益精血，并加用杷叶、芦根、白茅根清肺止咳，拟方如下：当归15 g，熟地黄30 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，肉桂3 g，盐山萸肉10 g，制何首乌10 g，鸡血藤30 g，延胡索10 g，蜜枇杷叶10 g，芦根10 g，白茅根10 g，灸甘草5 g。共5剂，日1剂，水煎服。

按：《灵枢·五音五味》[2]云:“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，冉青珍主任医师强调女子之生以血为用，不足于血。女子经、孕、产、乳皆以血为用，加之患者手术伤精耗血，冲为血海，任脉为阴脉之海，精血不足，冲任胞脉失养，不荣则痛。以大营煎大补精血，加山萸肉、何首乌补肾养精，鸡血藤既能补血且有活血通经之妙，延胡索行气化瘀，补而兼通。精血充盛，胞脉得养，痛经得愈。

2 气血两虚证

李某，女，36岁，2015年3月19日初诊。经行腹痛1年余。近一年经行下腹隐痛，坠痛为主，渐进性加重，经量不多，30天一潮，4天净。末次月经：3月19日，下腹隐痛，喜温喜按，腰酸，经量可，色淡红，少量血块，无恶心呕吐，无腹泻。神倦，易疲倦，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉细。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经，证属气血两虚。治当益气养血，调经止痛，方拟圣愈汤加减，处方如下：党参20 g，黄芪20 g，熟地黄30 g，当归15 g，赤芍10 g，川芎10 g，炒白术15 g，香附15 g，延胡索10 g，艾叶10 g，炮姜炭10 g。共7剂，日1剂，水煎服。

二诊2015年3月31日，诉经后下腹隐痛，头痛，倦怠乏力，怕冷，夜寐不安，此乃经期阴血下泄，气随血耗，经后胞宫胞脉空虚，气血虚弱，心神失养之象，治当益气补血，养心安神，方拟人参养荣汤加减，加香附、乌药行气散寒，藁本、蔓荆子疏风止痛，处方如下：党参20 g，黄芪30 g，炒白术30 g，熟地黄30 g，当归10 g，白芍15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，肉桂3 g，五味子5 g，制远志5 g，香附15 g，乌药10 g，藁本10 g，蔓荆子10 g，灸甘草5 g。共5剂，日1剂，水煎服。

三诊2015年4月10日，诉服药后腹痛头痛减轻，寐安，无畏寒，纳可，二便调，正值经前期，续以圣愈汤合补中益气汤加减补益气血，加泽兰、延胡索、香附行气活血通经，藁本、蔓荆子清利头目。方拟如下：党参30 g，黄芪30 g，熟地黄30 g，当归15 g，赤芍10 g，川芎10 g，泽兰15 g，香附15 g，延胡索10 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮5 g，藁本10 g，蔓荆子10 g。共7剂，日1剂，水煎服。

四诊2015年4月30日，效果明显，精神转佳，面色红润。末次月经：4月11日，5天净，经量可，色红，无腹痛，无头痛。现诉心烦难入睡，纳可，二便调。续以补益气血之剂，酌加灯心草、合欢皮除烦安神，拟方如下：党参30 g，黄芪30 g，熟地黄30 g，赤芍10 g，川芎10 g，炒白术15 g，丹参15 g，泽兰15 g，香附15 g，延胡索10 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮5 g，藁本10 g，蔓荆子10 g，合欢皮10 g，灯芯草1 g。共7剂，日1剂，水煎服。

按：《太平圣惠方》[3]云:“夫妇人月水来腹痛者，劳伤气血”，气血虚弱，胞宫胞脉空虚，失于濡养，不荣则痛，治当以补益气血为大法。一诊腹痛兼寒象，投以圣愈汤以补益气血，加艾叶、炮姜经温止痛，值月经期，当顺应子宫经血下泄，加香附、延胡索理气活血，通经止痛；二诊为经后期，子宫、胞脉空虚，投以人参养荣汤大补气血，并随证加减，三诊值经前期，在补益气血基础上佐以活血通经之品助阴血下泄，四诊痛经治愈，诸证好转，续以补气血之剂巩固疗效，并随证加减。本案治疗，温补并用，补养之时加以疏通，并顺应月经周期气血消长，子宫藏泄调和气血，可收良效。

3 小结

中医学认为痛经以“不通则痛”和“不荣则痛”为主要病机。若素体邪气内伏或正气不足，非行经期，冲任、胞宫气血平和，不足引起疼痛发生；女子经期前后冲任二脉气血急骤变化、运行不畅易发痛经，与体质偏颇、情志所伤、起居不慎及外邪入侵等密切相关。值经期前后，胞宫、冲任气血变化急骤，血海满而溢，血室正开，胞宫精血由成盛转虚，气亦随血而泄，气血变化急骤，外邪趁虚而入，导致不通则痛；若素体正气亏虚，值经期前后气血骤虚，超越人体自身适应调节能力，“冲任虚衰，胞脉失养”致不荣则痛。治疗当首辨虚实，遵循“实则泻之，虚则补之”的治疗原则。实证临床多见气滞血瘀及寒凝，王采文[4]认为气滞血瘀型当以行气活血、化瘀止痛为法，方以膈下逐瘀汤加减，对于寒凝之痛经，治以温经散寒、去瘀止痛为法，方以少腹逐瘀汤加减。虚证多见气血虚弱及虚寒，名老中医丁启后[5]对于气血亏虚型痛经患者投以圣愈汤补气养血，并佐以疏肝之品调理肝气，后根据病情变化加以补气养血、滋肾养肝之药，效果明显。

冉青珍主任医师强调，治疗痛经的关键是辨清寒热虚实，不通及不荣，四诊资料尤重视症状、舌脉及内外致病因素，亦有虚实夹杂，寒热相兼。《景岳全书》中“从舍辨”一节指出：“治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症。凡脉症不相合者，必有一真一假隐乎其中矣”，时需舍脉从症，时需舍症从脉，灵活辨证，不拘于泥。医案一患者有子宫内膜异位囊肿病史，中医当属“癥瘕”范畴，若误辨为“血瘀”，则属失治误治。

冉青珍主任医师强调在辨证论治基础上，根据月经周期中阴阳气血消长变化的规律，在不同阶段分期治疗，调整脏腑、阴阳、气血以达调经止痛之效，在行经期酌加香附、泽兰、延胡之品活血通经，经后注重补血益气，充盛冲任、胞脉，经前以调和气血为主，可少佐通经之品通达胞脉。

[1]司徒仪，杨家林.妇科志病中医临床诊治[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:121.

[2]马莳撰，田代华主校.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京:人民卫生出版社,1994:327.

[3]王怀隐.太平圣惠方[M].2版.北京:人民卫生出版社,1982:2290.

[4]邓海霞.王采文治疗原发性痛经经验[J].浙江中医杂志，2001，36(3):117-118.

[5]邱德文, 沙凤桐, 熊兴平.中国名老中医药专家学术经验集第三卷[M].贵州:贵州科学技术出版社,1996:596-597.

广东省中医院李维贤名医工作室项目支持(2009B030801039)。

张冬红(1987-)，女，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中医妇科学。E-mail：541867715@qq.com

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2017-10-11 编辑：穆丽华)