汗证从痰饮论治探赜

昆明市中医医院，云南 昆明 650011

汗证从痰饮论治探赜

岳崇俊曹颖颖吕萍李青*

昆明市中医医院，云南 昆明 650011

汗证与痰饮病为中医临床常见病，二者都属于津液代谢异常所致的疾病，有着相同的基本病机。因二者病机相同，则痰饮病的治则、治法或当使用于某些汗证的治疗。

汗证；痰饮；病机；治则

津液，是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物[1]。汗为心之液，是五液之一，是津液通过阳气的蒸化后，经汗孔排于体表的液体。中医理论的奠基之作《黄帝内经》中已有“汗”明确的论述，对“汗”的生理和病理方面都有较系统的论述。文章所讨论的“汗证”主要是指病理性的汗出，即汗出异常。“饮”即“痰饮”，该病名首见于《金匮要略》，指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证[2]。然痰饮有广义与狭义之分，广义之痰饮分为“痰饮”、“悬饮”、“溢饮”、“支饮”四种，狭义之痰饮则仅指四饮中之“痰饮”，笔者所论及之“痰饮”为前者。“汗证”与“痰饮”二者都属于气血津液病证，均由津液代谢失常所致。其在病因、病机上有着相似之处，因此在治疗上也有着相通之处，笔者试就“汗证”与“痰饮”在治则、治法的相通之处进行初步探讨。

1 汗出的生理基础

《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，《素问·评热病论》又云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，这两句话概括了汗出的物质基础及条件：人之阳气作用于人体阴精物质，并在其作用下气化宣发并排泄于皮肤而为汗液[3]。温病学家吴鞠通的总结更为精辟，其《温病条辨·汗论》曰：“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料，蒸化而为汗”[4]。人体在正常情况下，只要满足了汗出的物质基础，并达到了相应的条件便会产生生理性的汗出，气候变化、饮食活动、情绪变动等均会引起生理性的汗出，如《灵枢·五癃津液别论》云：“天热衣厚则为汗”，“天暑衣厚则腠理开，故汗出”，《灵枢·经脉别论》又云：“故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心”。从脏腑生理基础来看，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，可见津液的生成、输布和排泄过程，是诸多脏腑相互协调、密切配合而完成的[1]，其中汗液的生成与排泄与肺、脾、肾三脏的关系尤为密切。津液来源于饮食水谷，通过脾胃的运化、肾气的蒸腾及肺气的宣发作用下，最后有一部分形成汗液外输于体表皮毛，由汗孔排出体外。

2 汗证的病因、病机

《内经》中关于病理性汗出的论述也有不少，虽有漏汗、寝汗、灌汗、魄汗、濡汗、炅汗、绝汗等不同名称，其根本病机则不外乎阴阳失衡，气化失常。如《素问·脉要精微论》云：“阳气有余为身热无汗，阴气有余为多汗身寒”，阳热之气亢奋，外开腠理，毛蒸理泄，外泄则为汗，阴气盛则阳气虚，固摄无力故见汗出[3]。又如《素问·评热病论》云：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”，阴在内阳之守也，此汗出是因阴津亏虚阳气浮越于外，腠理开阖失司而致。总的来说，汗证的成因不外两点：一是肺气不足或营卫不和，以致卫外失司而津液外泄；二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸，逼津外泄[2]。从脏腑病理基础来看，津液的生成、输布和排泄过程，是诸多脏腑相互协调、密切配合而完成的，汗液的排出异常与肺、脾、肾三脏的关系也十分密切。若脾胃的吸收功能失调，会影响津液的生成，导致汗源不足；若肺气宣发肃降失常，则水液输布道路失去通畅，津液运行障碍，会出现汗液排泄不畅或不能排出汗液；若肾气的温煦、推动作用减弱，则人体整个津液代谢都将会受到影响。

3 痰饮的病因、病机

痰饮病在《金匮要略》一书中有专篇论述，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，但其根本病机仍不外乎阴阳失衡，气化失常。饮证形成的脏腑病机则为肺失通调，脾失运化，肾失温蒸，其中尤以脾失健运为产生痰饮病的关键[5]。脾肾之阳不足，肺脏功能失调，不能通调水道，水液运化无力，一旦伤于湿饮，则易停蓄成饮，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中云：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下甚者则悸，微者短气”。《圣济总录·痰饮统论》指出痰饮病的形成于与三焦的关系十分密切，曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮”。肺居上焦，为水之上源，主通调水道；脾主中焦，为津液化生之源，主运化水谷精微；肾处下焦，主津液，司开阖，有蒸腾津液的功能，总司一身之水。若三焦决渎迟缓，脉道阻塞，气亦不能下交于肾，肾气亦不能照常泌别清浊，以尽涤其水，而残留水液，停滞中焦，泛溢表里，即可积液为饮[6]。

4 痰饮与汗证的基本病机相同

津液的输布主要是依靠脾、肺、肾、肝和三焦等脏腑生理功能的协调配合来完成的[1]。痰饮与汗证同属于津液代谢失常疾病，其产生与肺、脾、肾三脏关系密切，基本病机都是阴阳失衡，气化失常。张景岳在《景岳全书·肿胀》中说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，虽指肿胀而言，却也道出了肺、脾、肾三脏在津液输布代谢过程中的重要作用。“脾气散精”，可将津液上输于肺，通过肺的宣发肃降，再得以将津液布散全身；脾也可以“灌四傍”，将津液直接向四周布散至全身各脏腑。若脾失健运，津液输布代谢障碍，既可产生痰饮，也可出现汗证。肺主宣发，可将津液向身体外周体表和上部布散；又主肃降，可将津液向身体下部和内部脏腑输布，并将脏腑代谢后产生的浊液向肾和膀胱输送[1]。若肺气宣发肃降失常，则亦可致津液输布代谢障碍，产生痰饮或汗证等病。“肾者水脏，主津液”，肾气的温煦蒸腾作用对人体整个水液输布代谢都具有推动和调控作用；脏腑代谢所产生的浊液，通过肺气的肃降作用向下输送到肾和膀胱，经过肾气的气化作用，将其中的清者重新吸收，将其浊者化为尿液排泄。如果肾气虚亏，温煦气化作用减弱，则津液输布势必出现异常，产生痰饮或汗证等一系列津液代谢异常疾病。尽管痰饮与汗证的病因不尽相同，但是其基本病机是大致相同的。

5 痰饮与汗证的治则、治法相通

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之”，后世医家以此为治疗痰饮病的基本原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故温阳化气之药可以杜绝水饮之生成，恢复人体气化功能，使人体内津液输布、代谢得以正常。故痰饮病治当温阳化饮，健脾利水，而苓桂术甘汤为痰饮第一方，方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮；以桂枝为臣，温阳化气，平冲降逆；白术为佐，健脾燥湿；炙甘草合桂枝辛甘化阳，可奏温阳化气之效，合白术可益气健脾，且调和诸药，功兼佐使之用。关于汗证仲景虽未明确提出治疗总则，但《伤寒论》中多条条文涉及汗证，且都运用桂枝汤治疗。原文第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 桂枝汤中桂枝为君药，助阳散寒，解肌发表；芍药为臣，益阴敛营；生姜辛温，既助桂枝解肌，又能温胃止呕；大枣甘平，益气补中，滋脾生津；炙甘草合桂枝可辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，且可调和诸药。柯韵伯在《伤寒附翼》中盛赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”[7]。可见桂枝汤是为调和阴阳而设，非单为解肌发汗而设，而阴阳失衡，气化失常而致汗出异常之病证均应用该方，《伤寒论》中就不乏桂枝汤治疗汗证之范例，如第53条云：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”，第54条又云：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。在痰饮病和汗证的治疗当中都用到了“温药”以助阳化气，作为治疗汗证和痰饮病的主方桂枝汤和苓桂术甘汤中都用到了桂枝。可见无论痰饮还是汗证，保证机体气化作用正常进行才是关键所在，“温药和之”只是保证气化正常的一种方法而已。

总之，痰饮病与汗证在基本病机上有相同之处，在治疗上也有相通之处，因此汗证是可以从饮论治的。关于汗证之辨证和治疗历代医家都有相关论述并且日趋完善，如张景岳在《景岳全书·汗证》中指出：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”[8]。叶天士在《临证指南医案·汗》提出：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”[9]。临床当中痰饮病尚有饮邪化热之证，汗证也有邪热内蕴迫津外出之证，此时之治疗并不能一概以“温药和之”，如汗证之虚证还可治以益气、养阴、补血、调和营卫等法；实证当治以清肝泄热，化湿和营等法。无论采取何种治法，其根本上仍是为了平衡人体阴阳，恢复人体气化功能，使人体内津液输布、代谢得以正常。在汗证的治疗中必须坚持辨证论治，“师其法而不泥其方”，切不可拘泥于一法一方之中。

[1]孙广仁.中医基础理论[M]. 北京：中国中医药出版社,2008.

[2]周仲瑛.中医内科学[M]. 北京：中国中医药出版社,2008.

[3]张向伟，杨红芳.《内经》中汗证理论临证探讨[J]. 北京中医药,2013(4):252.

[4]清·吴瑭.温病条辨[M]. 北京:人民卫生出版社,2005.

[5]李克光，张家礼.金匮要略译释[M].上海：上海科学技术出版社,2010:333.

[6]王敏.中医饮证与阳气的关系[J]. 长春中医药大学学报,2010,26(2):171.

[7]清·柯琴.伤寒来苏集[M]. 北京：中国中医药出版社,2008.

[8]李志庸.张景岳医学全书[M]. 北京：中国中医药出版社,2002.

[9]黄英志.叶天士医学全书[M]. 北京：中国中医药出版社,1999.

岳崇俊(1987-)，男，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为《金匮》杂病证治规律。E-mail：1921432166@qq.com

李青(1963-)，男，汉族，硕士研究生，硕士研究生导师，主任医师，研究方向为老年病。E-mail：zyylnbk@126.com

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2017-10-08 编辑：邓佳丽)