反穿刺技术在腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合中的应用价值

李 捷 王家兴 刘召洪 张 恒 杨 志 林龙英

(攀钢集团总医院普通外科，攀枝花 617000)

·经验交流·

反穿刺技术在腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合中的应用价值

李 捷 王家兴 刘召洪 张 恒 杨 志 林龙英*

(攀钢集团总医院普通外科，攀枝花 617000)

目的 探讨反穿刺技术在腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合手术中的安全性和应用价值。 方法 我科2014年5月～2015年5月在腹腔镜近端胃切除手术中采用反穿刺技术，即切开食管前壁置入反穿刺器，由切口上方3 cm穿出导线后闭合食管完成吻合器钉座置入，再通过辅助小切口在镜下完成食管-残胃吻合11例。 结果 11例手术均获得成功，无中转开腹手术。手术时间(212.1±47.9)min，完成吻合时间(63.5±9.7)min，钉座置入时间(20.5±6.8) min，术中出血量(136±28)ml，辅助切口长度(4.6±0.5)cm，术后排气时间(2.3±0.6)d，住院时间(10.7±2.2)d，肿瘤距食管断端距离(4.3±1.1)cm。围手术期无死亡，无吻合口漏、吻合口出血等并发症发生。术后病理食管断端均未见肿瘤浸润。11例随访(17.8±3.2)月，无复发，术后3个月发现吻合口狭窄1例，经内镜下扩张后缓解。 结论 反穿刺技术在腹腔镜近端胃切除手术中完成食管-残胃吻合能简化手术操作，简单易行，安全可靠，是一种值得推广的吻合方式。

腹腔镜手术； 反穿刺技术； 食管-残胃吻合； 消化道重建

腹腔镜技术在近端胃肿瘤中的应用已日渐成熟，淋巴结廓清和食管游离技术趋于标准化，但肿瘤切除之后的消化道重建仍然存在诸多难题，在腹腔镜下完成较高离断平面的食管-残胃或食管-空肠吻合相对困难，找到一种相对简单安全，又不增加切口长度的吻合器钉座置入方式是完成重建的关键。2014年5月～2015年5月我们在11例腹腔镜近端胃切除手术中采用反穿刺技术完成食管-残胃吻合，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄38～76岁，(52.8±11.5)岁。BMI 23.2±2.3。均因上腹部胀痛不适就诊。经胃镜病理诊断食管胃交界癌(esophagogastric junction carcinoma，EGJC)8例，其中Siewert Ⅱ型6例，Siewert Ⅲ型2例，肿瘤直径1.6～3.8 cm，(2.5±0.8)cm；术前超声内镜诊断胃底及贲门胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)3例，肿瘤直径分别为4.2、5.5、5.6 cm。合并2型糖尿病2例。既往腹腔镜胆囊切除术1例。

病例选择标准：术前经内镜、超声内镜及病理检查诊断胃底贲门癌和胃底贲门GIST，无手术禁忌，无远处转移，恶性肿瘤术前未接受化疗，适合行手术根治和D2淋巴结清扫。

1.2 方法

气管插管全身麻醉。仰卧右倾，上半身抬高30°，五孔法。气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主刀和扶镜手位于患者左侧，一助及洗手护士位于患者右侧。首先，探查肿块位置。EGJC患者腹腔镜近端胃切除，淋巴结清扫范围按改良日本胃癌规约第14版执行，清扫No.1、2、3、4sa、4sb、5、7、8、9、10p、11d、12a、110和No.111组[1]。GIST患者行腹腔镜下近端胃大部切除术。游离清扫完成后，采用Ethicon公司25 mm管状吻合器(CDH25)准备反穿刺器(reverse puncture device，RPD)，用2-0 Prolene穿过PRD前端预留孔，打结7次，带线针长度约5 cm。向下牵拉胃体，在肿瘤上2 cm处食管前壁用超声刀横行切开食管前壁约1 cm，再向头侧纵行切开约2 cm，腹腔镜监视下退出胃管，将 PRD头端向头侧经此切口送入食管下段，然后将RPD尾端的带线针在切口上方约3 cm处由食管内壁向外反向缝出，适当抽紧牵引线。用Ethicon公司60 mm Echelon(EC60A)蓝钉夹闭食管，确认Echelon钉仓上缘位于食管反穿缝合出针点平面以下，下缘位于食管纵行切缘以上，激发切断食管。将牵引线向下向牵拉，直至钉座内芯从食管前壁断端以上穿出并拉紧，抽除内芯，RPD放置完成。剑突下取4～5 cm纵行切口进腹，保护切口后将肿瘤及残胃拖出体外，距离肿瘤5 cm用Ethicon公司直线切割吻合器(TLC75)切除肿瘤并将残胃做成管状胃。在管状胃中部前壁切开约3 cm切口，两边缝合牵引，置入25 mm吻合器，重建气腹，在腹腔镜下完成食管-残胃吻合，退出吻合器，腹腔镜下用2-0 Prolene缝合管状胃前壁切口。温蒸馏水冲洗腹腔，于食管-残胃吻合口放置引流管自右上腹穿刺孔引出，缝合各切口完成手术。

2 结果

11例手术均获得成功，无中转开腹手术。手术时间(212.1±47.9)min，完成吻合时间(从切开食管前壁至食管-管状胃吻合完成)(63.5±9.7)min，钉座置入时间(从切开食管前壁至取出反穿刺器)(20.5±6.8)min，术中出血量(136±28)ml，辅助切口长度(4.6±0.5)cm，术后排气时间(2.3±0.6)d，住院时间(10.7±2.2)d，肿瘤距食管断端距离(4.3±1.1)cm。围手术期无死亡，无吻合口漏、吻合口出血等并发症发生。术后病理食管断端均未见肿瘤浸润。11例随访(17.8±3.2)月，无复发，术后3个月发现吻合口狭窄1例，经内镜下扩张后缓解。

3 讨论

在近端胃切除的消化道重建方式中，《日本胃癌治疗指南》首先推荐的重建术式为食管-残胃吻合(esophagogastrostomy，EG)。Uyama等[2]最早报道腹腔镜下采用直线切割器行食管-残胃吻合，全腹腔镜下吻合需要更复杂的操作技巧，更多的吻合器消耗。相比全腹腔镜下消化道重建，通过辅助切口更容易降低手术难度，降低手术耗材费用，缩短手术时间，更适合我国的国情。大多数手术医生更接受腹腔镜下完成游离、清扫通过辅助切口完成标本切除，消化道重建的方式[3]。吻合器钉座的安全置入是整个重建完成的关键。在早期腹腔镜近端胃切除手术中，我们采用上腹部辅助切口，在拉钩暴露下切断食管，通过荷包钳放入吻合器钉座，完成食管-残胃端侧吻合。但遇到肥胖、桶状胸、肝左外叶肥大或食管下段受侵需要较高食管切断平面的患者，这样的操作往往变得非常困难，往往需要延长腹部切口才能完成，较长的腹部切口有时已经失去微创手术的意义。在这样狭小的空间内置入吻合器钉座，过度的食管牵拉有时也伴随食管下端纵向撕裂。Kinoshita等[4]报道腹腔镜下手工荷包缝合法置入吻合器钉座；王自强等[5]报道腹腔镜下切开食管左侧前壁，置入吻合器钉座，手工缝合荷包同时进行食管切断的钉座置入；Usui等[6]报道用于手助腹腔镜的荷包缝合器Endo-PSI。无论采取哪种方式，腹腔镜下荷包缝合需要更熟练的缝合技巧，必然带来手术时间的延长，并且荷包质量无法得到恒定的保证，增加了术后吻合口漏的风险。传统从下往上放置吻合器钉座的做法似乎遇到瓶颈，Wittgrove 1994年报道经胃管带入吻合器钉座完成吻合的办法，但钉座通过口咽部、食管上段效果并不理想，通过这一理念，泰科公司完成商业化的OrVil装置，2009年Jeong等[7]首次报道应用OrVil装置经口置入钉座完成食管-空肠吻合。柯重伟等[8]报道应用OrVil装置在腹部辅助切口直视下完成吻合，李晓辉等[9]报道腹腔镜下应用OrVil装置完成吻合。OrVil装置简化了手术操作，避免术中荷包缝合，避免患者体形的影响，肿瘤位置靠上的患者也可以获得更高的切缘。

尽管钉座底部和穿刺杆的倾斜设计有利于钉座通过口咽部及食管上段，但在实际操作过程中仍有发生副损伤的风险，在使用过程中需要熟练的麻醉医生配合。OrVil装置的成本也限制其在临床的应用。Omori等[10]2009年报道改进半双吻合技术的钉座置入方法，陈丹磊等[11]采用此方法并率先在国内将此装置命名为RPD并取得良好效果。本组11例采用RPD装置顺利完成手术，我们体会如下：①本组未发生吻合口漏、出血以及中转开腹，术后病理食管断端均未见肿瘤浸润，说明采用RPD装置的手术安全性和可靠性。②本组从切开食管前壁至食管-管状胃吻合完成的时间为(63.5±9.7)min，从切开食管前壁至取出RPD的钉座置入时间为(20.5±6.8)min，说明反穿刺技术使用学习曲线短，操作简单易行，不需要额外的专业培训。③反穿刺技术不受患者体形限制，本组患者腹部辅助切口长度为(4.6±0.5)cm，与夏亚斌等[12]报道相当。对体形肥胖、桶状胸等患者更容易体现手术的微创性。对于术中操作，我们认为：①置入RPD之前，食管下段需要得到充分游离，并在肿瘤上方阻断，以保证无瘤原则防止倒流污染，食管游离长度至少高于食管预切开平面3～5 cm以利操作。②切开两侧膈肌角及中央部，充分游离后纵隔，能获得更高的切断平面。③从食管左侧切开有更大的操作空间，陈丹磊等[11]认为横向切开食管可以避免认为提高切断平面，王自强等[13]认为纵向切开食管可以在直视下鉴别食管是否受侵，可以获得更安全的切断平面。本组患者采用肿瘤上方3 cm处横向切开后再纵向切开的倒“T”形切口，这样的切口更容易置入吻合器钉座，对于食管未受侵的患者短的纵行切口也不会人为提高切断平面，而对食管受侵的患者，可方便向上延长切口，以获得肉眼安全的切除平面。④对于食管直径过细的患者，不要强行放置吻合器钉座，以免食管撕裂，应更换21 mm吻合器或行其他办法吻合。⑤置入吻合器钉座确保置入食管真腔内，倒“T”形切口更利于确认食管真腔。⑥用2-0 Prolene缝线拉出穿刺杆时，用力应持续均匀，避免突然暴力，以免在穿刺杆未到位之前发生脱离。

总之，利用RPD采用反穿刺技术完成吻合器钉座置入安全可靠，简单易行，可以简化腹腔镜食管-残胃的吻合操作，节约手术时间，可以获得更高的食管切断平面，不会被迫增加腹部切口长度，更能体现腹腔镜手术的微创本质，值得临床推广。

1 黄昌明，主编.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧.第1版.北京：人民卫生出版社，2011.6-9.

2 Uyama I，Sugioka A，Matsui H，et al. Laparoscopic side-to-side esophagogatrostomy using a linear stapler after proximal gastrectomy. Gastric Cancer，2001,4(2):98-102.

3 胡伟国，臧 潞.谈腹腔镜早期胃癌手术的若干问题．外科理论与实践,2007,12(6):525-527．

4 Kinoshita T，Oshrio T，Ito K，et al. Intracorpreal circular-stapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse string suture after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosc,2010,24(11):2908-2912.

5 王自强，张元川，张 倩，等.腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌55例.中华胃肠外科杂志，2010，13(9):652-655.

6 Usui S，Ito K，Hiranuma S，et al. Hand-assisted laparoscopic esophagojejunostomy using newly developed purse-string suture instrument“Endo-PSI”. Surg Laparosc Endosc Pereutan Tech,2007,17(2):107-110.

7 Jeong O,Park YK.Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy.Sury Endosc,2009,23(11):2624-2630.

8 柯重伟，陈丹磊,丁 丹，等.腹腔镜胃切除食管-空肠(残胃)吻合新技术.中华胃肠外科杂志,2010,13(1):29-32．

9 李晓辉，刘特彬，王锦祥.OrVil经口抵钉座置入在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用.消化道肿瘤杂志(电子版)，2012，4(1):26-29.

10 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al. A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy. Am J Surg,2009,197(1):e13-e17.

11 陈丹磊，丁 丹，柯重伟.反穿刺器在腹腔镜食管残胃(空肠)吻合术中的应用.中华胃肠外科杂志，2013，16(10):956-959.

12 夏亚斌，窦 千，黄晓旭，等.反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用.中国微创外科杂志，2016，16(4)：304-307.

13 王自强，孟文建，邓祥兵，等.经腹经裂孔纵隔内食管-胃和食管-空肠双吻合新技术的应用.中华胃肠外科杂志，2012，15(6)：585-588.

(修回日期：2016-12-05)

(责任编辑：李贺琼)

Application Value of Reverse Puncture in Laparoscopic Proximal Gastrectomy and Esophagus-Gastric Remnant Anastomosis

LiJie,WangJiaxing,LiuZhaohong,etal.

DepartmentofGeneralHospital,PanzhihuaIron&SteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

LinLongying,E-mail: 1322360926@qq.com

Objective To investigate the safety and application value of the reverse puncture technique in laparoscopic proximal gastrectomy and esophagus-gastric remnant anastomosis. Methods Reverse puncture technique was adopted in 11 cases of laparoscopic proximal gastrectomy in our department from May 2014 to May 2015. The esophageal anterior wall was opened to introduce the reverse device. After the guide wire was extracted from the esophagus 3 cm above the incision, the esophagus was closed to complete the implantation of stapler nail seat. Then gastric-esophageal anastomosis was completed under the microscope through auxiliary small incision. Results The operations were successfully completed in all the 11 cases. The operation time was (212.1±47.9) min, the time to complete anastomosis was (63.5±9.7) min, the nail seat implantation time was (20.5±6.8) min, the blood loss was (136±28) ml, the auxiliary incision length was (4.6±0.5) cm, the postoperative discharge time was (2.3±0.6) d, the hospital stay was (10.7±2.2) d, and the tumor distance from the end of the esophagus was (4.3±1.1) cm. No perioperative mortality, anastomotic leakage, anastomotic bleeding or other complications occurred. Postoperative pathological examination of esophageal stump showed no tumor infiltration. The postoperative follow-up for (17.8±3.2) months in the 11 cases found no recurrence. One case was found anastomotic stenosis after 3 months, which was relieved after endoscopic dilatation. ConclusionReverse puncture can be operated simply and feasibly in laparoscopic proximal gastrectomy and esophagus-gastric remnant anastomosis.

Laparoscopic surgery; Reverse puncture technique; Esophagus-gastric remnant anastomosis; Digestive tract reconstruction

，E-mail：1322360926@qq.com

B

1009-6604(2017)02-0184-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.021

2016-07-21)