膝关节半月板损伤的性别差异性研究进展*

罗 骁 综述 余家阔 审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

·文献综述·

膝关节半月板损伤的性别差异性研究进展*

罗 骁 综述 余家阔**审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

半月板损伤的性别差异性研究对了解半月板损伤与性别的流行病学特点具有一定的临床意义。大宗病例统计研究普遍认为男性半月板损伤风险高于女性，在特殊的运动项目，以及特定损伤类型和部位，尤其是内侧半月板后根部撕裂(medial meniscus posterior root tear, MMPRT)，女性的风险高于男性。在半月板损伤性别差异方面，还缺乏更多的大样本量的流行病学研究。本文对半月板损伤男女性别差异的研究现状做文献总结。

膝关节； 半月板； 流行病学； 性别差异

半月板损伤是膝关节运动创伤中较为常见和多发的一类疾病。曾经在一段时间内，半月板被认为并无明确的功能，甚至被描述为“腿部肌肉起点的无功能残留物(functionless remnants of leg muscle origin)”[1]。随着医学界对半月板研究的不断深入，人们清楚地认识到半月板具有传递负荷、吸收冲击、稳定关节、润滑及营养软骨等作用[2,3]，对于半月板损伤的诊治原则和方法也在进步。大量流行病学研究表明，半月板损伤在男、女性别之间存在差异，不同类型、不同部位的半月板损伤性别差异也不尽相同。本文对半月板损伤的性别差异的相关研究现状做一综述。

1 半月板损伤大宗病例统计中的性别差异研究

膝关节损伤是常见的运动损伤。Gage等[4]的统计结果显示美国1999～2008年有超过600万膝关节损伤患者急诊就诊，患病率为2.29/1000。Ferry等[5]统计15年来Umea大学医院急诊部膝关节损伤情况，共12 663例膝关节急性损伤，占全部急性损伤的8%。在众多膝关节损伤类型中，半月板损伤占有相当重要的比例。近年来，国外学者对于半月板损伤进行了大宗病例的统计学研究，得出许多关于男女性别差异的重要结论。

Bergkvist等[6]报道瑞典南部地区2007～2009年4096例关节镜手术探查结果，1898例存在陈旧性半月板撕裂，其中内侧半月板损伤数量是外侧半月板的3倍多。内侧半月板最常见的损伤为后角损伤，外侧半月板最常见的损伤部位是体部。女性患者占所有半月板损伤患者的34%，显著低于男性。Swenson等[7]统计2005年6月～2010年11月美国高中运动员膝关节损伤情况，膝关节损伤的发生率为每10 000例运动员中有2.98个膝关节。膝关节损伤最常出现于竞技性体育中，其中发生率最高的是男子橄榄球，达到6.29/10 000，其次是女子足球和女子体操。女性膝关节损伤率在性别可比性运动中均显著高于男性(如足球、篮球、排球等)。半月板损伤占总膝关节损伤的23.0%，发生率仅次于内侧副韧带损伤。女性运动员相对于男性运动员接受手术治疗的比例更高。Mitchell等[8]对2007～2003年美国高中运动员的半月板损伤情况进行了详细报道。半月板损伤发生率为5.1/100 000。半月板损伤在比赛中的发生率显著高于在练习中的发生率，其中男子橄榄球、女子足球、女子篮球以及男子摔跤是半月板损伤发生率最高的几项运动。虽然男性运动员半月板损伤发生率整体高于女性(RR=1.4, 95%CI：1.2～1.5)，但在性别可比性运动中，女性运动员半月板损伤发生率显著高于男性。Yeh等[9]对21年来美国职业篮球联赛(National Basketball Association，NBA)运动员的半月板损伤情况进行研究，在129例单纯半月板损伤中，外侧半月板损伤77例，所占比例显著高于内侧半月板损伤(59.7% vs. 40.3%)，他们认为外侧半月板损伤常见于>30岁、BMI>25.0的运动员。McCarthy等[10]报道2000～2008年美国女子篮球联盟(Women’s National Basketball Association，WNBA)506名运动员的伤病情况，其中半月板损伤53例，占全部损伤10.5%，球场上不同位置的运动员半月板损伤风险无显著性差异。因半月板损伤行手术治疗达到50例，仅次于前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤，是否行半月板手术对运动员的选秀顺位(运动员进入职业联盟时被选中的顺序)及职业生涯长短并无显著影响。Jones等[11]对美国现役军人100 201例急性半月板损伤进行统计分析：军人半月板损伤风险为8.27/1000人年，显著高于普通人群；男性军人半月板损伤风险较女性军人高约20%；>40岁的军人半月板损伤风险显著提高，较<20岁军人高4.25倍；白人、黑人的半月板损伤风险显著高于其他人种军人；兵役制度及军衔等级对半月板损伤风险同样存在影响。Englund等[12]对963例膝关节核磁共振影像(magnetic resonance imaging，MRI)进行观察，并对这些患者进行随访和膝关节X线检查，男性半月板损伤在各个年龄组均高于女性，女性半月板损伤组BMI显著高于无半月板损伤者，但男性2组之间并无显著差异。可见，半月板损伤在不同职业、年龄及运动水平中的性别差异不尽相同，总体上男性风险高于女性。

2 特殊类型及部位的半月板损伤的性别差异研究

2.1 合并ACL损伤的半月板损伤

急性半月板损伤往往合并ACL损伤，合并ACL损伤的半月板损伤以男性较为多见。Lindeque等[13]研究美国西点军校352例ACL损伤，关节镜检查结果提示165例合并半月板损伤，其中男147例，女18例。Unay等[14]报道1774例因ACL损伤行关节镜手术的探查结果，928例合并半月板损伤，男性患者在各类半月板损伤中所占比例均高于女性。Hagino等[15]报道合并ACL损伤的半月板损伤男女比例为1.10∶1(男289例，女263例)。Kluczynski等[16]统计的541例ACL损伤中，关节镜手术发现合并半月板损伤408例，男女比例1.07∶1。同样是Kluczynski等[17]的研究，在701例ACL损伤的关节镜检查中，男性伴内侧半月板损伤(180/391 vs. 84/302)及外侧半月板损伤(157/302 vs. 95/302)的几率均显著大于女性。

2.2 单纯内侧半月板损伤的性别差异

单纯内侧半月板损伤在女性患者中相对罕见，尤其是年轻女性。Terzidis等[18]报道378例膝关节稳定的单纯内侧半月板损伤，其中女性81例，占21.4%。Metcalf等[19]对1485例膝关节稳定的半月板损伤关节镜探查结果进行回顾，在40岁以下的年龄组中，女性仅占20%，其中62%为内侧半月板损伤。Haviv等[20]研究591例关节镜检查，其中445例存在半月板损伤，包括男383例，女62例。男性患者中，内侧半月板损伤数量随着年龄增长而逐渐增加，而外侧半月板损伤多见于25岁以下的青年男性，随着年龄的增长，外侧半月板损伤数量明显下降。女性患者各年龄组半月板损伤均少于男性患者，尤其是30岁以下女性的单纯内侧半月板损伤，在全部591例关节镜检查中仅占6例(1%)。

2.3 半月板层裂及横裂的性别差异

Choi等[21]对387例内侧半月板损伤进行回顾性研究，内侧半月板后角撕裂女性显著多于男性；将患者按BMI分组，BMI>25组内侧半月板后角横裂比例显著高于层裂，得出内侧半月板后角横裂的风险随着BMI增加而增加的结论；他们统计了横裂组的性别及年龄分布，结果显示横裂更多见于老年女性，横裂组患者的膝关节软骨损伤程度也显著高于层裂组。Bergkvist等[6]报道1898例退行性半月板损伤的统计结果，并对半月板损伤的类型进行详细分类，横裂在所有半月板损伤中所占比例较低，内外侧半月板后角横裂仅发现132例；女性患者在半月板层裂中所占比例相对较高，内侧层裂占34%，外侧层裂占42%，在横裂中所占比例较低，内侧占23%，外侧占26%。

2.4 半月板后根部损伤的性别差异

Hwang等[22]统计2010年476例内侧半月板损伤，分析内侧半月板后根部撕裂(medial meniscus posterior root tear, MMPRT)的损伤风险。与其他类型的半月板损伤相比，MMPRT患者年龄大(均数58.2岁 vs. 54.3岁，P<0.01)，BMI高(26.7±3.4 vs. 24.9±3.1，P<0.01)，膝内翻角度大(4.5°±3.4° vs. 2.4°±2.7°，P<0.01)，Kellgren-Lawrence评分高[(1.4±0.8)分 vs. (0.9±0.6)分，P<0.01]以及较低的运动量。相对于其他类型的半月板损伤，内侧半月板后根部损伤的患者女性比例较高(90/97 vs. 100/236，OR=5.953)。Kamimura等[23]研究104例内侧半月板损伤的关节镜探查结果，并对患者出现的膝关节症状与关节镜探查结果进行了相关性分析。在76例女性患者中，27例发现后根部损伤，而在28例男性患者中，内侧半月板后根部损伤仅发现2例，2组之间存在显著性差异。他们认为在相应的膝关节症状中，腘窝处疼痛在MMPRT中发生比例显著高于其他部位及类型的半月板损伤比例。总之，MMPRT具有相对独立的特点，女性患者的损伤风险高于男性。

3 膝关节镜手术治疗半月板损伤的性别差异研究

随着膝关节镜技术的广泛普及，全球许多国家和地区年膝关节镜手术量不断提升，每年因半月板损伤行膝关节镜手术的病人也在逐年增加。接受膝关节镜半月板手术的人群同样存在性别差异。

Hawker等[24]对比了1993、1997、2002、2004年英国和安大略湖地区的膝关节镜手术数量。英国膝关节镜手术量呈上升趋势，2004年达到51 651例/年；安大略湖地区在1993年达到峰值，为16 219例/年。因半月板损伤等关节内结构紊乱疾病行膝关节镜手术治疗的患者在2个地区均持续上升，2004年2个地区的数量分别为31 045例/年和11 466例/年。在英国和安大略湖地区，较高收入地区患者接受关节镜手术比例均较高。2004年在这2个地区，年轻患者行膝关节半月板手术较多，比例分别为40.20%和35.78%，而膝关节骨性关节炎行手术治疗的年轻患者比例分别为12.79%和16.55%，因骨性关节炎行关节镜手术男性患者比例分别为49.85%和51.05%，男女性别之间无显著差异。Kim等[25]报道英国1996～2006年膝关节镜手术情况，2006年相对于1996年，英国膝关节镜手术量增加近50%，其中男性比例较高，占患者总数的53%，但女性数量增长较快(45% vs. 22%)。2006年约984 607例关节镜手术中，接近半数为半月板手术。在不同年龄段的病人中，中年(45～64岁)组病人增长最为显著，接近53%的病人接受内、外侧半月板手术。Abrams等[26]报道2005～2011年387 833例膝关节镜半月板切除术和23 640例半月板缝合术，在病人总数无明显增长的前提下，每年行单纯半月板缝合术的例数明显增加，达到11.4%；合并ACL损伤，缝合率可达48.3%，总体半月板缝合术的手术率提升约1倍，半月板切除术的手术量无明显变化。在此7年时间内膝关节镜半月板切除术的男性患者比例为56.3%～57.4%，而行半月板缝合术的男性患者比例为58.8%～62.0%。Thorlund等[27]报道2000～2011年12年丹麦国内膝关节镜半月板手术数量，从每10 000人164例升高至312例，其中35岁以下患者手术率保持恒定，35～55岁患者手术率提升1倍，>55岁患者手术率提升达到2倍，男性与女性比例为1.38∶1～1.78∶1，男性总体多于女性。总体而言，全球每年因半月板损伤行关节镜半月板切除、缝合等手术的数量呈上升趋势，其中男性患者整体多于女性。

4 总结及展望

近几年来，多项流行病学研究认为男性半月板损伤风险显著高于女性。男、女运动员在运动水平[28]、解剖结构[29, 30]、神经肌肉控制[31]以及激素水平[32, 33]方面存在差异，这些因素使男女性的膝关节损伤机制不同。尤其在运动特点方面，女性在跳跃落地时会产生较大的膝关节外翻和踝关节内旋动作[34, 35]，此动作引起的急性冲击更容易造成ACL损伤而不是半月板损伤[20]。同时有研究认为，男性运动员的受伤机制多为运动员间的对抗，而女性则为非接触性机制[8]。尽管女性的股四头肌肌力弱于男性[36, 37]，可能造成半月板损伤风险增加[38, 39]，但由于体重及运动水平明显低于男性，其半月板损伤的整体风险仍小于男性[40]。

半月板后根部撕裂被认为是女性为主的一类疾病，在亚洲尤为明显。膝关节运动分析提示伸膝时半月板向前运动，屈膝时半月板向后移动[41]，且内侧半月板后根部相对固定，承受的应力相对较大[42]。经常性盘腿坐姿、跪姿等东方人的生活方式，可能造成半月板后侧区域的撞击，导致半月板后角退变直至撕裂[43, 44]，这可能是女性内侧半月板后角容易损伤的原因。然而Hwang等[22]认为较高的BMI，较大的膝内翻角度及较低的运动量是内侧半月板后角损伤的危险因素，而东方人的生活方式已经被肌肉组织和韧带结构所适应，并不能成为内侧半月板后根部撕裂的危险因素。另外，Chung等[45]报道较大的股骨内髁宽度/胫骨内髁宽度(MFC/MTC)值容易造成内侧半月板后根部撕裂。

近年来，膝关节镜年手术量在全球许多国家和地区呈上升趋势，然而在部分国家，如瑞典、芬兰等，每年行膝关节镜手术的数量开始出现下降，主要是由于在这些地区通过膝关节镜治疗骨性关节炎的手术数量降低明显，而膝关节半月板手术量仍处于逐年上升[24, 46, 47]。在Moseley等[48]和Kirkley等[49]的前瞻性随机对照研究认为关节镜手术对于骨性关节炎的治疗收益有限之后，此变化趋势更加显著。王予彬等[50]认为关节微创技术与康复运动疗法以及相关综合治疗的体系相互结合，能够控制膝关节骨性关节炎的病情及症状，且目前的诊疗指南中同样对于关节镜手术治疗骨性关节炎持反对态度[51, 52]。膝关节镜半月板手术量的增加影响因素较多，医生对于手术指征的把握，患者对于疾病认知程度以及手术意愿，MRI的普及，诊断技术的发展，甚至医疗保险的完善及人均收入的提高均不同程度地影响着手术量的发展[46, 53～55]。

对于半月板损伤类型、发生率以及发生机制等方面的研究，是建立损伤预防模式及策略的基础。我国目前尚缺乏半月板损伤的大宗病例的流行病学研究。黄华扬等[56]、戴刚等[57]的研究由于病例数量的限制，尚不具备广泛的代表性。在一些欧美国家，尤其是北欧国家，有非常完善的医疗注册系统，能够非常全面的记录患者的发病原因、诊疗过程及预后情况，为进行大样本量的统计学研究提供了良好的平台。我国具有广大的地域及众多的人口资源，不同地区、不同民族具有不同的解剖及运动损伤特点，如果能够建立完整的病例登记及医疗注册系统，对于我国乃至世界的流行病学研究将具有十分重要的意义。随着我国全民健身的普及，运动损伤不断增加，今后需要更多流行病学方面的研究，才能详尽了解我国半月板损伤的特点及变化，预防半月板损伤的发生，改善预后。

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(修回日期：2016-08-26)

(责任编辑：李贺琼)

The Current Research Progress of Gender Difference of Meniscus Tear

LuoXiao,YuJiakuo.

InstituteofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YuJiakuo,E-mail:yujiakuo@126.com

Knee; Meniscus; Epidemiology; Gender difference

2016年度国家自然科学基金重点项目(项目编号：81630056)

A

1009-6604(2017)02-0174-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.019

2016-05-31)

**通讯作者，E-mail：yujiakuo@126.com

【Summary】 Gender difference study of meniscus injury shows certain clinical significance in understanding epidemiologic characteristics of meniscus injury. Several large amount case studies demonstrated that the risk of meniscus tears was significantly higher in male than in female. However, in certain kinds of sports and special types or locations of meniscus tears, especially in medial meniscus posterior root tear (MMPRT), there were more females than males. Further large amount case studies were needed for a deeper understanding of meniscus tears.In this paper,we reviewed the current situation and progress of gender difference of menisus tear.