腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石

王 亮 折占飞 乔 宇 张俊斌 徐浩宇 齐 鑫 关晓岗

(鄂尔多斯市中心医院康巴什部普外科，鄂尔多斯 017000)

·经验交流·

腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石

王 亮 折占飞*乔 宇 张俊斌 徐浩宇 齐 鑫 关晓岗

(鄂尔多斯市中心医院康巴什部普外科，鄂尔多斯 017000)

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值。 方法 2013年10月～2015年7月对20例胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆囊切除，胆道镜经胆囊管探查胆总管，并取出胆总管较小结石，较大结石行汇入部微切开后取出，再将胆囊管成形缝合夹闭。 结果 20例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术，其中4 例因胆总管结石较大，行胆囊管汇入胆总管处微切开取石，一期缝合汇入部。20 例胆总管结石全部取净，胆总管结石大小0.2～1.0 cm，其中3例为泥沙样结石。手术时间 78～195 min，(96.2±21.8) min； 术中出血量 25～100 ml，(32.8±10.2) ml；术后住院 3～10 d，(3.5±1.5) d。1例发生胆漏，保留腹腔引流 10 d 后痊愈出院。20例随访6～26个月(中位数11个月)，无胆道感染和胆管狭窄发生，无结石复发。 结论 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效满意。

腹腔镜； 胆道镜； 胆囊结石； 胆总管结石； 胆道探查

胆囊结石合并胆总管结石的发生率达10%～18%[1]，随着微创手术的发展，临床处理主要有2种方法，一是内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)时行十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy, EST)+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)，二是直接腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)联合胆道镜取石术。LCBDE联合胆道镜取石术因能保留乳头括约肌功能，且患者无须行两次手术操作而受到广大医患的欢迎[2]，根据探查取石途径又分为经胆囊管胆道探查取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE) 和经胆总管切开胆道探查取石2种方式来完成。LTCBDE 术后恢复过程与单纯 LC相同，具有微创、住院时间短、无须留置 T 管、费用低等优点，是最为理想和微创的治疗方法[3]。我院2013年10月～2015年7月施行LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石20例，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男11例，女9例。年龄21～84 岁，年龄(52.5±7.8)岁。14例反复上腹部疼痛，2例皮肤、巩膜黄染，4例腹痛伴皮肤、巩膜黄染。20例均行腹部超声检查，胆总管单发结石14例，多发结石 6 例(结石数目2～3枚)，结石最大径0.2～1.0 cm(中位数 0.6 cm)，3例为泥沙样结石。20例术前均行MRCP诊断胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径 0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。肝功能 Child-Pugh 分级：A 级 19例，B 级1例。术前胆红素升高10 例，总胆红素29.21～182.34 μmol /L(我院正常值0～21 μmol/L)，直接胆红素19.74～124.23 μmol/L(我院正常值0～5 μmol /L)；转氨酶异常15例，丙氨酸转氨酶43～225 U/L(我院正常值0～40 U/L)，天冬氨酸转氨酶45～136 U/L(我院正常值0～40 U/L)；血白细胞升高16例(10.60×109/L～18.45×109/L，我院正常值3.69×109/L～9.16×109/L)。

病例选择标准：①术前MRCP显示胆总管结石位于胆囊管开口以下，可经胆囊管插入胆道镜，胆总管结石直径<1 cm，结石数目<3枚，且胆道镜可取到结石，无嵌顿；②胆囊管直径>0.4 cm，通过术前MRCP了解胆囊管汇入胆总管的位置及角度，胆囊管解剖无变异(汇入部位在胆总管左侧或后位则排除)；③无严重心、肺合并症，可耐受气腹等腹腔镜手术。

1.2 方法

全麻，仰卧位。四孔法：脐下10 mm trocar，剑突下10 mm trocar(尽量位于胆总管正上方)，右锁骨中线5 mm trocar，右腋前线5 mm trocar。气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。仔细解剖胆囊三角，于胆囊、肝总管之间的生理皱褶左侧开始游离，充分游离胆囊前后三角，结扎切断胆囊动脉，显露胆囊管、胆总管、肝总管的结构走行，恰当游离胆囊床，既方便助手牵引胆囊壶腹充分显露三管结构，同时又可以将肝牵起，解放术者的左手，暴露术野，为术者进行胆囊管探查准备。于胆囊管近胆囊端先用Hem-o-lok夹闭胆囊，减少胆汁及胆囊内结石流出。打开胆囊管的纤维条索，使胆囊管变直、变长。游离胆囊管汇入胆总管处，大多数患者在该间隙内可见从胆总管走行到胆囊管表面的小血管，小心解剖，避免出血。切开胆囊管，如果较细可以用10 mm直角钳反复扩张胆囊管或用球囊扩张。从剑突下trocar置入Storz公司F11超细胆管镜，轻柔插入胆囊管切口，探查胆总管，取石网篮取出结石。探查时尽量避免盲目用导尿管冲洗胆总管，防止胆总管结石被冲到肝内胆管，同时需要助手调整适合的牵引角度，帮助术中顺利插入超细胆道镜探查。进镜后开始注水，探查胆总管，游离的0.2～0.4 cm结石可使用取石网逐个取出。本组4例胆囊管较细，胆管镜插入困难或胆总管结石较大无法取出，延长胆囊管切口行汇入部微切开，取石网取出结石，并明确术中取出的结石数量与术前MRCP结石数量是否符合，避免残留结石。若取出的结石数量少于术前判断的数量，微切开后胆道镜可直接检查肝总管和左右肝内胆管内有无结石残留，没有微切开的患者经胆囊管探查，胆道镜很难探查肝内胆管，可用无损伤钳轻轻挤压肝总管，使结石进入胆总管，再用胆道镜取石，结石数目仍不符合，需要行术中胆道造影检查，术中造影提示结石进入肝内胆管，改为胆总管切开取石。距胆总管0.3 cm处上Hem-o-lok或生物夹并切断胆囊管，汇入部微切开的患者用4-0可吸收线缝合，由于胆囊管与胆总管交汇处相对膨大，胆管没有完全打开，术后胆管狭窄的风险明显降低[4]，再用Hem-o-lok或生物夹夹闭胆囊管，然后继续游离胆囊床，切除胆囊，文氏孔放置腹腔引流管。

1.3 统计学处理

2 结果

20例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术，无切口感染及邻近脏器副损伤，无中转开腹，无术中、术后大出血和手术死亡，术后患者恢复顺利。4 例因胆总管结石较大，行胆囊管汇入胆总管处微切开取石，一期缝合汇入部。20 例取净胆总管结石，胆管结石大小0.2～1.0cm，其中3例为泥沙样结石。手术时间78～195min，( 96.2±21.8)min；术中出血量25～100ml，( 32.8±10.2)ml；术后住院 3～10d，( 3.5±1.5)d。1例发生胆漏，因术中经胆囊管取石时，结石太大将胆囊管汇入处撑破小口，术中放置腹腔引流，保留引流 10d后痊愈出院；其余患者术后2d拔出腹腔引流管。20例随访6～26个月(中位数11个月)，无胆道感染和胆管狭窄发生，无结石复发。

3 讨论

自 1991 年Fletcher等[5]报道首例LTCBDE治疗胆总管结石以来，腹腔镜胆道探查取石术已成为肝外胆道结石治疗的首选方法。2008年美国将LCBDE纳入胆总管结石治疗的指南[6]。随着临床经验的不断积累和腹腔镜技术的日渐成熟，作为LCBDE方法之一的LTCBDE更能体现胆囊结石合并胆总管结石治疗的“微创”理念，该方法能够充分利用胆囊管这一自然腔道，无须切开胆总管，操作简单，并发症发生率明显降低，术后恢复过程等同于LC，避免术后胆管狭窄的风险，不用带T管，患者恢复快、疼痛轻、住院时间短、医疗费用低，提高患者生活质量，但并非所有病人均可通过胆囊管途径完成手术。我院2013年开始采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石20例，全部取石成功，未发生围手术期严重并发症，随访未见结石残留和复发等情况。

LTCBDE对术者的腹腔镜、胆道镜技术要求较高，同时对胆囊管胆总管解剖有一定要求，胆总管结石数目较多、体积较大、结石部位及胆囊管与胆总管汇合点低、胆囊管扭曲等情况均会降低LTCBDE成功率[7]。我们认为术前准确的MRCP评估是LTCBDE成功的前提，本组20例术前均行胆道MRCP评估胆总管结石的大小、数目和位置，胆囊管形态、内径、有无变异等[8]，通过多角度旋转观察，可以进一步判断胆囊管汇入胆总管的位置及角度。了解胆囊管的内径及结石的直径，判断胆道镜能否自胆囊管置入，评估结石可否自胆囊管取出。了解胆囊管汇入胆总管的位置及角度，有助于充分游离胆囊管与肝总管间的纤维粘连。较普遍接受的LTCBDE最佳适应证为：胆总管结石数目<10 枚、直径<1cm[9]。Savita等[10]报道要完成LTCBDE需要具备以下条件：结石<3枚，结石位于胆囊管开口以下，胆囊管直径>4mm，结石直径<5mm是比较可行的标准，而对于胆囊管纤细或已闭塞估计无法通过胆道镜、胆囊管汇入胆总管的位置过低、胆总管巨大结石合并肝内胆管结石的患者改行经胆总管探查完成取石，如果胆总管结石较多，反复经胆囊管胆道镜取石时由于注水，结石有可能被挤入肝总管，甚至肝内胆管，残留结石的可能性增加，而且手术时间明显延长。因此，我们觉得结石数量应<3枚。

本组20例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术，无切口感染及邻近脏器副损伤，我们认为这得益于腹腔镜下精细解剖的熟练及术中的配合。本组4例因胆总管内结石较大而胆囊管较细行胆囊管汇入胆总管处微切开取石，一期缝合汇入部完成手术，术后恢复顺利，虽然例数较少，但也为我们今后处理胆系结石患者提供新的思路[11]。结石取完后，常规核对取出的结石与术前胆道MRCP是否相符，再次探查胆总管，不符合时则需要经胆总管继续探查或行术中胆道造影。

在使用胆道镜取石时，液体往往不可避免地会流入腹腔内，造成视野不清或腹腔污染，我们的体会是助手应及时用吸引器将流出胆道的胆汁及盐水吸出，腹腔积液少的患者可以不放置腹腔引流管，取出的结石直接拿出腹腔，或放入准备好的标本取物袋中，手术结束时，结石与胆囊一同取出。尽量减少探查取石时间，如果时间过长，排入十二指肠的液体会反流到胃内，引起术后腹胀等不适，针对此我们的预防措施是术前常规放置胃管，如果取石时间短，患者术后麻醉苏醒前即可拔出胃管。

综上所述，我们体会成功完成LTCBDE主要依赖的因素为：①胆囊管的直径和通畅程度。直径越粗越容易，如果临床症状提示胆总管结石为继发结石，即使MRCP显示胆囊管直径偏细，LTCBDE成功可能性较大。②胆囊管汇入胆总管的方式。超高位、锐角汇合以及畸形汇入右肝管等会增加操作难度，胆总管左位、后位汇入和胆囊管和胆总管并行距离较长则不宜行LTCBDE。③胆总管结石的直径和部位。结石>1cm取出困难，可以尝试胆囊管汇入部微切开后取石。④术者熟练的腔镜及胆道镜操作技术，胆囊三角区和胆囊管汇入胆总管区需要精细解剖，确保胆囊管末端游离充分与胆总管成直角，利于胆道镜进出。总之，LTCBDE是胆囊结石合并胆总管结石最理想的微创治疗方法，尽管并非所有患者均可通过胆囊管途径完成，但其创伤小、恢复快，无T管，在完整保留胆管结构和Oddi括约肌功能等方面有明显优势。

1DasariBV,TanCJ,GurusamyKS,etal.Surgicalversusendoscopictreatmentofbileductstones.CochraneDatabaseSystRev, 2013,12:CD003327.

2KocB,KaRahanS,AdasG,etal.Comparisonoflaparoscopiccommonbileductexplorationandendoscopicretrogradecholangiopancreatographypluslaparoscopiccholecystectomyforcholedocholithiasis:aprospectiverandomizedstudy.AmJSurg,2013,206(4):457-463．

3 王立新. 腹腔镜胆总管取石的入路选择.中华临床医师杂志(电子版),2012,6(21):6657-6659.

4ChenXM,ZhangY,CaiHH,etal.Transcysticapproachwithmicro-incisionofthecysticductanditsconfluencepartinlaparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2013,23(12):977-981.

5FletcherDR.Percutaneous(laparoscopic)cholecystectomyandexplorationofthecommonbileduct:thecommonbileductstonereclaimedforthesurgeon.AustNZJSurg,1991,61(11):814-815.

6WilliamsEJ,GreenJ,BeckinghamI,etal.Guidelinesonthemanagementofcommonbileductstones.Gut,2008,57(7):1004-1021.

7HanifF,AhmedZ,SamieMA,etal.Laparoscopictranscysticbileductexploration:thetreatmentoffirstchoiceforcommonbileductstones.SurgEndosc, 2010, 24(7):1552-1556．

8 毕 杰, 顾 炜, 陆 飞, 等.胆囊管解剖变异的MRCP评价及临床意义.肝胆胰外科杂志, 2011, 23(1):60-62.

9 韩 威, 张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状.中国实用外科杂志, 2009, 29(1):44-46.

10SavitaKS,BhartiaVK.LaparoscopicCBDexploration.IndianJSurg, 2010, 72(5):395-399.

11 彭 颖, 王立新, 徐 智, 等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志, 2015, 15(3):224-227.

(修回日期：2016-09-01)

(责任编辑：李贺琼)

Combined Laparoscopy and Choledochoscopy in Cystic Duct Exploration for Cholecystolithiasis and Common Bile Duct Stones

WangLiang,SheZhanfei,QiaoYu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ErdosCentralHospital,Erdos017000,China

SheZhanfei,E-mail:shezhanfei71@sina.com

Objective To explore the clinical value of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of common bile duct stones with concurrent gallbladder stones. Methods A total of 20 patients with cholelithiasis received laparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy from October 2013 to July 2015. All the patients underwent laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration of common bile duct. The small bile duct stones were removed directly and the large stones were removed after a micro-incision at the confluence part. Then the gallbladder tube was clipped and sutured. Results All the 20 cases of common bile duct stones with concurrent gallbladder stones were successfully treated with laparoscopic choledochoscopy and laparoscopic cholecystectomy. Due to the large size of stones in common bile duct in 4 cases, incisions for bile duct exploration were made in the junction of cystic duct and common bile duct, and the incisions were primarily sutured after successful removal of stones. The size of stones impacted in the common bile duct ranged from 0.2-1.0 cm, including 3 cases of mixed sludge and stones. The operation time was 78-195 min (mean, 96.2±21.8 min), the amount of intraoperative bleeding was 25-100 ml (mean, 32.8±10.2 ml), and the postoperative hospital stay was 3-10 d (mean, 3.5±1.5 d). Postoperative bile leakage occurred in 1 case and was cured after 10 days of abdominal drainage. All the 20 cases were followed up for 6-26 months (median, 11 months). No infection of bile duct or bile duct stricture occurred. ConclusionLaparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of common bile duct stones can achieve satisfactory efficacy.

Laparoscopy; Choledochoscopy; Gallbladder stone; Common bile duct stone; Bile duct exploration

，E-mail:shezhanfei71@sina.com

B

1009-6604(2017)02-0189-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.023

2015-12-06)