56例经尿道前列腺电切术后继发性出血的原因及护理对策

曹译丹 韦春华※ 蒙有轩

前列腺增生症是泌尿外科的常见病，其主要临床表现为尿频、尿急、夜尿增多和尿不尽感等，严重影响患者日常生活及睡眠。经尿道前列腺电切术(TURP)具有方法简便、手术损伤小、痛苦少、恢复快等优点[1]，但术前术后护理不当可导致严重的并发症。术后继发性出血是前列腺电切术的主要并发症之一。大量出血易填膀胱，引起血压下降,以致出血休克,危及患者的生命，因此做好术后继发性出血的预防及护理,是保证患者术后痊愈的重要环节。我院泌尿外科自2014年1月1日～2016年12月1日共实施经尿道前列腺电切术1560例,其中56例术后出现不同程度出血，占3.59%。本文分析56例TURP患者术后继发性出血原因及介绍其护理对策，现报告如下。

1.临床资料

我科自2014年1月1日～2016年12月31日行尿道前列腺电切术1560例，年龄60～87岁，平均年龄75岁，均有尿频、夜尿增多及进行性排尿困难等症状，术前尿潴留16例，肉眼血尿7例，尿失禁3例,合并高血压等慢性病20例。术后继发性出血56例，其中尿管固定不妥5例，膀胱痉挛20例，腹压增高15例，尿路感染8例，血压升高3例，早期活动过度5例。通过原因分析，对此组患者进行对症处理和精心护理后均能有效止血，顺利出院，平均住院10天。3例出院1个月后继发出血经随访指导及键康教育后顺利康复。

2.出血原因分析及护理对策

2.1 术后尿管固定不妥 本组发生5例，1例因术后未妥善地固定牵拉尿管，导致气囊导尿管处松动而达不到压迫前列腺窝止血作用而继发性出血；4例将尿管固定在左下肢外侧，患者下肢活动牵拉尿管导致移位、气囊破裂尿管滑出,导致出血。护理建议：术后应妥善地固定牵拉尿管，防止移位及脱落。TURP术后留置三腔气囊导尿不仅有引流尿液的作用还有压迫前列腺窝起止血作用。术后应拉紧导尿管后用纱布固定于尿道外口，注意导尿管牵拉不宜过紧，牵拉时间以膀胱冲洗液清为标准，冲洗液变清后应除去牵引。导尿管固定方法：将导尿管向腹部牵拉固定压迫前列腺窝止血。这样可避免患者活动下肢时牵拉尿管使其移位或脱落导致出血发生[2]。本组患者经重新置管、按上述方法牵拉固定后加快冲洗、调整体位,加强管道护理后能有效止血,患者按期拔尿管出院。

2.2 术后膀胱痉挛 本组术后膀胱痉挛导致出血20例，占本组患者的35.7%，列居首位。本组资料显示术后尿管堵塞、冲洗液温度过低、伤口疼痛、精神紧张等原因可诱发膀胱痉挛引起出血。其中术后血块阻塞诱发膀胱痉挛13例,由此可见，血块阻塞是造成引流不畅的主要原因。由于前列腺电切术后创面广泛渗血导致血尿，必须及时予持续盐水冲洗膀胱，以冲出前列腺创面及膀胱内积血。因此术后有效的膀胱冲洗是预防血块形成的重要措施。冲洗时应准确连接三腔尿管，引流袋接粗管，冲洗液接细管以保持引流的通畅，冲洗时间和速度根据冲出液颜色而定。本组有3例出血后用冰冻盐水冲洗致使出血加重，经调整冲洗液温度为20℃～30℃并及时遵医嘱给予相应的解痉、止血处理后症状缓解，出血消失。有研究表明，前列腺电切术后膀胱冲洗液的温度太低会诱发膀胱痉挛发生导致前列腺窝的渗血增加。本组伤口疼痛导致出血2例，建议术后3天使用镇痛仪以减轻疼痛，防止膀胱痉挛；本组精神紧张引起出血2例，经及时安慰患者、给予心理疏导、指导其进行深呼吸等方法后术后出血减少。因为心理因素和社会因素对个体的痛阈会造成较大影响，因此心理护理对患者的疼痛感受有决定性作用[3]。有研究表明心理干预使患者得到护理人员及家庭心理支持,能有效缓解其紧张和焦虑情绪[4]。对反复发作膀胱痉挛者，应按医嘱给予解痉止痛剂及时解除膀胱痉挛。

2.3 腹压增高 本组发生15例，列居第二位(26.8%)，主要与术后便秘及用力排便、憋尿、咳嗽等有关。因用力排便、憋尿、用力咳嗽都会引起腹压增高，挤压前列腺组织，诱发创面结痂过早脱落，致使已经凝血或已压迫止血过的小静脉重新开放，使创面继发出血,因此应积极预防腹压增高。本组术后便秘、用力咳嗽及憋尿各5例，经多饮水、重插尿管及快速膀胱冲洗后出血控制。所以防止腹内压增高应做到：①预防便秘：术前及术后应注意禁食辛辣刺激的食物，戒烟戒酒，多吃水果、蔬菜、多饮水，术前练床上排便及术晨用生理盐水清洁灌肠等预防便秘，术后排便困难或术后便秘者可用开塞露协助排便或果导口服，禁止灌肠通便和肛管排气，以防刺激前列腺引起再度出血。②禁止憋尿：指导患者拔除尿管之后应当定时排尿，刚开始时以半小时到1小时的排尿1次，间隔时间不可超过2小时，防止憋尿导致膀胱内压升高而出血。③预防感冒、注意保暖，指导患者进行有效咳嗽，积极控制呼吸道炎症，防止剧烈咳嗽引起腹内压升高而出血。

2.4 血压过高 本组发生3例，因术前合并高血压患者术后因尿道疼痛、精神紧张使血压升高至160/95mmHg以上，导致血液循环加快加重出血，经舌下含服心痛定后血压平稳，出血减轻。因此术前先防治高血压待血压稳定后再行手术，术后应密切监测血压，必要时遵照医嘱给心痛定舌下含服，使血压控制在140/80mmHg左右，防止血压过高使创面渗血增加。

2.5 术后感染 本组因尿路感染导致前列腺窝继发性出血发生8例，与术前有尿潴留及尿路感染相关占2例，拔管后排尿不出重插尿管导致感染3例，出院后1周内少喝水导致尿路感染出血3例，经抗炎治疗及多喝水后感染控制。因此预防感染应做到：①术前尿潴留或残余尿多者，应给于插尿管保留，因膀胱内压力增大会减少膀胱黏膜血流，从而使感染风险升高〔5〕，必要时按医嘱用抗生素，预防应用抗生素不但可以控制细菌的侵入，而且可以使对术前无症状的菌尿治疗效果良好〔6〕。②术后应按医嘱及时使用抗生素和止血药，持续冲洗膀胱至尿液变清，建议使用无菌袋装冲洗液，及时更换尿袋及倾倒尿液。③保持尿道口的清洁，同时鼓励患者多饮水。④拔管后应告知患者有可能会暂时出现尿频、尿失禁或溢尿现象，不必紧张，同时指导其进行缩肛训练，每日饮水2000ml以增尿量，达到自动冲洗的目的[7]。⑤拔管前应夹闭尿管使膀胱充盈,这样可使患者更早地恢复自然排尿，拔管后如出现排尿不畅或排尿不出，多由心理及环境因素造成，应给予腹部擦拭及热敷或听流水声等物理方法促基排尿，避免复插尿管导致前列腺窝感染。

2.6 早期活动过度 本组发生5例，2例拨尿管当天因下床过度活动、憋尿导致出血；2例因出院后长途步行及憋尿而出血；1例术后45天骑单车导致出血。本组出血患者经随访教育、多喝水等处理后出血控制，顺利康复。建议术后早期活动过度，术后6小时取平卧位，变换体位是应避免动作幅度过急过于频繁，术后停止膀胱冲洗后方可下床适当活动。拨尿管当天应限制过度行走及增加腹内压等活动，拨尿管后禁憋尿，如尿色变红者卧床休息，同时多饮水，必要时按医嘱使用止血药，出院时做好康复指导。

2.7 出院康复指导 一般前列腺手术创面需要1个月左右才能被新生黏膜组织覆盖，前列腺窝的彻底恢复需3～6个月，如果过早做骑跨动作或进行其他剧烈活动，均会牵拉、挤压手术创面使前列腺组织电凝止血结痂或组织痂块的脱落而致出血。术后半年应避免过度活动，如避免长途步行和久坐久蹲，限制跑步、提重物、骑单车、性生活等过度活动，防止继发性出血。经常进行缩肛门训练，其方法为：吸气时缩肛,呼气时放松肛门括约肌，每日3～4次，每次3～5分钟患者应坚持训练并定期进行复查，如持续出现血尿、排尿困难等情况时应及时就诊，平时注意预防感冒，保持二便通畅。

3.小结

TURP在良性前列腺增生症的治疗中效果满意，TURP被国际泌尿外科学界推举为良性前列腺手术的“金标准”[8]。出血的原因经尿道前列腺电切术后出血的原因是多方面的，主要为术后尿管固定不妥、引流管阻塞等引起膀胱痉挛，腹压增高，血压过高，尿路感染、早期活动过度等均是其术后出血的主要原因。做好术前特殊护理，不仅能保障手术的安全，也是预防术后出血的主要前提和基础，术后精心及预见性的护理、正确的康复指导是预防和减少术后出血的关键及患者顺利康复的保证。

1 陈霞.经尿道前列腺电切术的手术配合及护理体会[J].中华临床医学实践杂志,2004,3(5):440.

2 王菊廷，何淑贤.两种不同牵拉尿管方法对前列腺汽化电切术后患者康复的影响〔J〕.右江医学，2011;39(4):450-451.

3 洪炜.医学心理学[M].北京:北京大学医学出版社,2009.

4 沈晓颖,周郁秋.心脏介入诊疗术患者心理干预研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(4):366-367

5 张逸，陈光耀，许新民，等.前列腺切除术后发生尿路感染的因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23(10):2355-2356，2366.

6 Kim SW，Lee WC，Kim MT，et al.Effects of low-dose tamsulosin on sexualfunction in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benignprostatic hyperplasia[J].Korean J Urol，2013,54(10):697-702.

7 乙从亮，杨登伦，任春凯，等.经尿道前列腺电切术后出血原因分析和防治[J].临床医学，2013，33(2)∶7-8.

8 胡絮柳.经尿道前列腺等离子双极汽化电切术患者的护理[J].医学临床研究,2009,26(6):1152.