血浆置换治疗重症高脂血症型胰腺炎1例

谢 平 康涵威

(1.山东省威海市中心医院，山东 威海 264400 2.山东省文登整骨医院)

血浆置换治疗重症高脂血症型胰腺炎1例

谢 平1康涵威2

(1.山东省威海市中心医院，山东 威海 264400 2.山东省文登整骨医院)

胰腺炎；高脂血症；血浆置换

近年来随着生活水平的提高，饮食结构的改变，高脂血症所致的急性胰腺炎(HLAP)发病率呈上升趋势。HLAP发病人群也日益年轻化，常见于酗酒、体重超重(IBM>24)合并糖尿病、高脂饮食，发病早期常伴有脏器功能慢性损伤，后期伴胰腺脓肿或假性囊肿等并发症，病情发展迅速，死亡率和复发率较高。2016年11月我院重症医学科收治1例典型病例，现报道如下。

一般资料

患者，男性，30岁。因“腹痛腹胀伴恶心呕吐1 d”于2016年10月12日入院。患者入院前1日进食大量油腻食物后出现上腹部持续性胀痛，伴有恶心，呕吐7次，非喷射性，呕吐物为少量胃内容物，急诊来院。既往体健，平日饮用大量碳酸饮料及食用油腻食物，体重超重(IBM=28)。吸烟、饮酒史10年左右，无家族遗传病史。查体:体温36.2℃，心率110次/min，呼吸23次/min，血压138/98 mmHg，急性病容，呼吸稍急促，口唇无发绀，心肺未见明显异常，腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，上腹部压痛，无明显反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，墨菲征(-)，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无明显异常。实验室检查：血清呈乳糜样，静置分层。血常规：白细胞 15.34×109/L，中性粒细胞：76.0%，血淀粉酶：118 U/L，脂肪酶：1 606 U/L，葡萄糖 26.32 mmol/L。腹部、腹主动脉彩超：脂肪肝，胆囊增大，双肾集合系统分离，腹主动脉未见明显异常。腹部立位平片：未见明显异常。胸部CT及胰腺CT增强显示：支气管炎合并胸膜腔积液，胰腺肿胀，急性胰腺炎合并腹膜炎，脂肪肝。入院诊断：急性重症高脂血症型胰腺炎，支气管炎，胸腔积液，脂肪肝。

治疗方法

入院后禁食，胃肠减压，抑酸，抑制胰液分泌。针对高血脂，避免应用含脂肪乳的静脉营养液，立即给予血浆置换快速降低血脂，胰岛素持续静脉泵入联合低分子肝素钠，皮下注射及口服苯扎贝特药物降血脂，抗生素抗感染治疗，调节电解质平衡等治疗。当日即开始血浆置换1次，隔日1次，连续3次，设置血流速120 mL/h，置换速率1 000 mL/h，置换液为新鲜病毒灭活血浆2 500 mL联合复方氯化钠注射液1 000 mL，应用肝素抗凝。上机前肝素钠30 mg静脉注射，治疗过程中给予肝素钠5 mg/h持续静脉泵入，应用2.5 h；10%葡萄糖酸钙注射液30 mL，以10 mL/h持续静脉泵入。经3次血浆置换，血脂逐渐下降，至10月18日复查甘油三酯2.86 mmol/L(↑)，说明血浆置换治疗降低血脂迅速有效。血生化：葡萄糖10.4 mmol/L(↑)，肌酐515 μmol/L(↑)，尿素23.1 mmol/L(↑)。肌酐逐渐升高，提示慢性肾脏损伤急性加重，间断进行连续性静脉血液滤过(CVVH)肾脏替代治疗，血流速160 mL/h，前置换速率1 000 mL/h，后置换速率1 000 mL/h，超滤量根据每日出入量综合评价计算。10月27日患者复查腹部CT示胰腺周围囊肿，在超声引导下行胰周囊肿穿刺引流术，放置两条引流管，引流褐色腹水，引流后腹胀明显减轻，病情逐渐好转。11月4日后转入肾内科行间断血液透析治疗，间断透析2次后，肾功能逐渐恢复好转，肌酐118 μmol/L(↑)，尿量2 000 mL/d，停止透析治疗。11月23日转入肝胆外科行腹膜后脓肿清除引流、空肠造口术，腹腔冲洗等治疗。12月22日病情好转，生命体征相对平稳，临床症状及体征消失，可进食半流质饮食，甘油三酯 3.1 mmol/L。通知出院，出院医嘱继续服用苯扎贝特，门诊复查血脂。

讨论

本例患者发病较急，持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高大于正常值3倍，影像学提示胰腺形态学改变，诊断为急性胰腺炎。重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎诊断标准，且具下列之一：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3分；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥8分；CT分级D、E。此患者具备以上重症标准，有胰腺周围囊肿，腹膜后脓肿，急性肾衰竭，Ranson评分为5分，APACHEⅡ评分为12分，诊断为重症急性胰腺炎。常见病因为胆源性、酒精、胰管堵塞、手术创伤、代谢障碍等。其中高甘油三酯血症(>11.3 mmol/L)引起的胰腺炎，诊断为重症高脂血症型胰腺炎。主要是因为血清中甘油三酯显著升高所致，可能与脂球微栓影响胰腺微循环及胰酶分解甘油三酯导致毒性脂肪酸损伤细胞代谢有关。

急性胰腺炎的治疗以保守治疗为主，手术治疗针对非手术治疗病情进一步加重或明确为胆源型胰腺炎者，合并明确的腹腔感染或出现腹腔间隔室综合征、局部相关并发症等情况，应严格掌握手术指征和时机。HLAP除了以上治疗，关键是迅速降低血甘油三酯值[1]。若不采取措施降低血脂，不但临床症状无法缓解，而且加速病情发展，增加死亡率。当血甘油三酯值降至5.65 mmol/L，可阻止病情进一步进展。降脂药物常采用贝特类调脂药，起效慢。低分子肝素和胰岛素联合应用可刺激脂蛋白酶(IJPL)的活性，加速甘油三酯的降解，显著降低血甘油三酯值，是治疗HLAP的有效手段，但仍达不到速效。对于HLAP患者，尤其是合并脏器功能衰竭，应尽早应用血浆置换，可以快速将血脂降至安全水平，减轻临床症状，阻止病情进展恶化。Kyriakidis[2]等对HLAP患者在常规治疗的同时实施血浆置换，结果发现，不仅血脂水平降低，而且腹痛等临床症状和体征都有所改善，阻止病情加重及发生相关并发症。血浆置换可祛除血浆中的病理性物质，起到降低淀粉酶、降低血脂、祛除炎症介质及免疫调节作用。治愈出院后仍应服用降甘油三酯的药物，以防复发。

[1]Gubensek J,Buturovie Ponikvar J，Marn Pernat A，et a1. Treatment of hyperlipidemic Acute pancreatitis with plasma exchange：a single-center experience[J].Ther Apher Dial，2009，13(4)：314-317.

[2]Kyriakidis A V，Karydakis P，Neofytou N，et al. Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitiS：report of 5 cases[J].Pancreatology,2005,5(2-3)：201-204.

2017-04-06)