刘德山教授运用援药理论治疗糖尿病肾病经验总结

安春耀 刘德山

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东大学齐鲁医院中医科，山东 济南 250012



刘德山教授运用援药理论治疗糖尿病肾病经验总结

安春耀1刘德山2△

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东大学齐鲁医院中医科，山东 济南 250012

刘德山教授擅长中西结合治疗糖尿病多种并发症的诊治，尤以糖尿病肾病见长，师古而不泥古，辨证论治，活用援药，为临床治疗此病提供了新的治疗思路。

糖尿病肾病；刘德山；援药理论

刘德山教授，全国第三批老中医药专家学术经验继承人，师从全国著名中医药专家王新陆教授、山东省名中医药专家张继东教授，长期致力于中西医结合临床老年病防治，尤其擅长糖尿病并发症的中西医诊疗。援药理论由王新陆教授在《脑血辨证》[1]中首次提出，刘德山教授将其继承并在临床上多方面拓展，并取得了很好的疗效。该理论治疗糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)疗效确切，现将其经验总结如下。

1 援药理论

通过现代中药药理研究证实，援药可以直接作用于确切的靶器官，对主病、主症有明确的治疗作用，配伍使用可以缓解临床症状或者改善实验室检查指标，与君、臣、佐、使并列为方剂的重要组成部分，即君、臣、佐、使、援成为新的组方配伍[2]。临床恰当使用援药，可以直达病所，事半功倍。援药能够消除或减轻症状，这不因病证的性质、病人的体质而变化[2]。援药不能称为中药，因其不是在中医理论的指导下使用的传统药物，应称之为天然药物，由此在配伍时可以不考虑药物的性味归经，而是根据现代医学的检验指标和诊断来应用，前提是对所用援药的药理明确。这丰富和补充了传统方剂的组方原则[2]。

2 DN机理初探

DN在中医学中属消渴伴发肾脏病变，临床症状多表现消渴伴随水肿、尿浊等。在临床上，DN主要表现为水肿、微量蛋白尿、高血压、恶心、呕吐等。初期临床症状较轻，可见倦怠乏力、口干、肢体轻微水肿、腰膝酸软，随着血糖控制不佳及病情的进展，甚则出现尿浊、夜尿多，下肢、颜面乃至全身水肿，终末期表现为少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋等心肾同病。其主要发病因素为气阴两虚、气滞血瘀、浊邪阻络，糖尿病迁延日久，损及脏腑，渐至肺、胃、肾阴虚，阴损及阳，病变晚期肾阳衰败，浊毒内停，甚则阴阳离决。

流行病学统计显示，中国现有超过9200万糖尿病患者，其中30%～40%可能发展为DN[3]。DN主要涉及肾脏微血管、大血管病变，肾小球滤过率降低，血压升高，体内水液潴留，出现肾小球硬化，肾小球基底膜增厚，肾小球肥大，系膜细胞扩张，足细胞丢失，间质纤维化等主要病理改变，其中最重要的当是进展性的蛋白尿[4-7]。目前，尿微量白蛋白(Urine Microalbumin, U-MA)是肾脏损伤的早期敏感指标，是诊断DN早期的主要依据[8]。DN的具体发病机制尚不清楚，环境因素和遗传因素发挥主导作用[9-11],其中体内高血压和高血糖则起到了诱导和促进作用[12],致病途径主要有氧化应激途径、炎症信号通路途径、血流动力学途径、各种激酶通路(如蛋白激酶C途径)等[13]。

临床试验表明，严格控制血糖和血压对于减慢DN的进展，防止肾功能进一步损害和肾功能不全意义重大[14]。血糖控制依据1999年WHO标准，血压控制在140/90mmHg以内就可以明显延缓肾脏的慢性损伤进展过程[15]。DN若早期确诊，前期积极治疗有治愈可能，但后期多为对症治疗。

3 运用援药理论治疗DN

刘德山教授在辨证论治的基础上，运用援药理论，针对患者血糖和U-MA水平，善用黄芪、山药、葛根、黄连、丹参、川芎、牛膝、地龙等药早期防治DN。DN初起气阴两虚，间杂痰、浊、热、瘀，病久则可能迁延至肺、胃、肾，致其阴阳两虚。早期针对气阴两虚、夹杂营脉运行不畅辨证治疗，宜用黄芪、山药、牛膝益气补肾，葛根、黄连、丹参、川芎活血化瘀。现代医学研究表明，黄芪能扩张肾血管、增加肾血流量、保护肾脏血管内皮细胞、减少蛋白尿[16]，这可能是通过其有效成分黄芪甲苷上调血清脂联素水平来改善尿蛋白、纠正低蛋白血症等发挥作用[17]，与山药同用还可以改善患者肾脏病理学改变[18-19]。葛根本身就有降血糖的功效[20]，其有效成分葛根素可以通过改善DN患者肾脏微循环，显著降低U-MA[21]。黄连的有效成分黄连素可降低2型糖尿病患者血糖、血脂水平，在改善脂肪肝、减轻肥胖的同时可降低糖尿病患者24h U-MA排出,延缓肾病的发生和进展[22]，这可能与其通过调节蛋白激酶C途径上调胰岛素受体表达改善胰岛素抵抗有关[23]。丹参、川芎合用，可以稳定血糖水平，并有效降低U-MA[24]。牛膝多糖可减少U-MA排出、血尿素氮浓度、减少肾脏转化生长因子(Transforming Growth Factor，TGF)-β1表达，保护肾功能[25]。动物实验[26]证实，地龙可以降低肾脏Ⅳ型胶原蛋白的表达,纠正细胞外基质积聚,减轻肾小球硬化及肾小管损伤的程度,改善糖尿病肾病大鼠肾脏的病理改变,显著减少糖尿病肾病模型大鼠24h U-MA。综上所述，诸药合用，可以通过多途径改善DN患者U-MA水平。

4 验案举隅

验案1 患者张某，女，63岁。于2002年查体发现血糖高，被诊断为“糖尿病”，平素服用降糖药物，血糖水平控制不佳。一诊：2015年11月4日初诊空腹血糖8mmol/L,糖化血红蛋白7.2%， U-MA 62.2mg/L，断其在糖尿病基础上伴发DN。刻下：双下肢、眼睑水肿，易疲劳，口干，多饮。纳眠可，或便秘或大便次数多，小便多。舌暗，苔薄白，边有齿痕，脉沉弦。病属消渴并发尿浊，证属气阴两虚,水停血瘀，治宜益气滋阴，利水化瘀。处方：生黄芪30g，葛根30g，苍术9g，生地18g，泽泻9g，山药12g，川芎15g，茯苓12g，川牛膝18g，巴戟天18g，黄连6g，钩藤30g，白茅根30g，车前子18g(包煎)，甘草6g。6剂，日1剂，水煎2次，煎取300mL，早晚温服。二诊：2016年1月16日(期间中药治疗在原方基础上针对患者临床症状辨证加减)复查U-MA 35mg/L，下肢、眼睑水肿明显好转，无感明显乏力，舌淡，苔薄黄，边有齿痕，脉弦。处方：黄芪45g，葛根30g，生地18g，泽泻12g，山药18g，川芎15g，茯苓15g，川牛膝18g，巴戟天18g，黄连6g，钩藤30g，白茅根30g，车前子24g(包煎)，甘草6g，蝉蜕6g，丹参24g，地龙18g，土元6g，太子参18g，白术18g。6剂，日1剂，水煎2次，煎取300mL，早晚温服。三诊：2016年2月3日(期间中药治疗在原方基础上针对患者临床症状辨证加减)复查基本指标，空腹血糖6.7mmol/L, U-MA 11.7mg/L。纳眠可，小便调，大便干。舌淡，苔白，脉沉弦。处方：在2016年1月16日方基础上，加减太子参18g，丹参30g，车前子30g，黄连9g，泽泻12g，加地骨皮12g。6剂，日1剂，水煎2次，煎取300mL，早晚温服。针对患者病况沿用此治疗思路，2016年2月19日检验 U-MA小于10.5mg/L，余症均明显好转。

按语：通过患者眼睑、四肢水肿，加乏力舌暗等症状，其证属气阴两虚,水停血瘀，在辨证论治的基础上，加用援药，患者U-MA水平不断得到改善，临床症状缓解，证实了援药理论的临床价值。

验案2 患者赵某，女，43岁。于2013年查体检测体内血糖升高，血糖最高8mmol/L,被诊断为“糖尿病”，于2016年7月13日初诊， U-MA 35.7mg/L，断其兼DN。刻下：现夜间睡眠伴头汗出，尿液伴有气泡，余无异常，纳眠可，大便调，舌尖红，边略有齿痕，苔白腻，舌中裂痕，脉沉细弱。病属消渴并发尿浊，证属阴虚发热，治宜滋阴清热。处方：生黄芪30g，葛根30g，黄连9g，麦冬20g，太子参20g，煅牡蛎30g，五味子15g，仙鹤草30g，地骨皮15g，生地黄20g，山药30g，苍术12g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎2次，煎取300mL，早晚温服。于2016年8月3日次诊，快速血糖6.5mmol/L， U-MA 30.1mg/L，现晨起小便泡沫较多，夜间汗出明显好转，纳眠可，大便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉细转有力。处方：于2016年7月13日方基础上加龙骨30g，桑叶30g。14剂，日1剂，水煎2次，煎取300mL，早晚温服。于2016年8月31日三诊，快速血糖6.4mmol/L， U-MA小于10.5 mg/L，恢复正常，现夜间偶有汗出，晨起稍有泡沫，纳眠可，大便调，舌红，苔薄白，脉沉有力。处方：于2016年8月3日方基础上加白茅根20g。14剂，日1剂，水煎2次，煎取300mL，早晚温服。患者继续此治疗方法，于2016年9月14日复查，汗出、小便泡沫均明显改善，U-MA仍小于10.5mg/L，病情得到很好控制和治疗。

按语：本DM患者通过后期筛查，诊断为DN，以夜眠伴头汗出，尿液伴有气泡为主要临床症状。辨证论治其为阴虚发热，夜间盗汗，阴不敛阳。尿有气泡，为肾气不固，治当顾护阴阳，针对DN加以援药治疗，均有顾及，病情得以好转，进一步印证援药理论的临床应用价值。

5 小结

随着中医学临床治疗研究的不断发展，君、臣、佐、使、援共同配伍，与时俱进，尊古不泥古。刘德山教授运用援药理论对于DN的治疗及其临床指标的控制，效果明显，为临床防治DN提供可借鉴的理论实践。

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国家自然科学基金(81173250)。

安春耀(1990- )，男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学。E-mail：577243861@qq.com

指导老师：刘德山(1966- )，男，汉族，博士，教授，博士生导师，研究方向为中西医结合糖尿病防治。E-mail：liudeshan@sdu.edu.cn

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1007-8517(2017)14-0079-03

2017-05-17 编辑：穆丽华)