李冀教授从脾胃论治自汗的经验探析

何君 , 李在斯，宋一婵，卞亚男，李冀(指导)

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519088)

临 证 体 会

李冀教授从脾胃论治自汗的经验探析

何君1, 李在斯2*，宋一婵1，卞亚男1，李冀1(指导)

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519088)

李冀教授研究中医方剂见解独到，临证选方强调“方之精，变也”，谨守病机，活泼用方。同时，重视脾胃对正气的充养和药物的运化之功，治疗内伤杂病常从脾胃入手，每获佳效。本文介绍李冀教授从脾胃论治自汗的学术思想和选方用药经验。

自汗；脾胃；李冀

1 病因病理

自汗一证，古人云，“不分寐寤，不因劳作，自然汗出，名曰自汗。”现在临床常责之于阴阳失调和腠理不固，其辨证分为：肺卫不固、心血不足、阴虚火旺，湿热郁蒸四证。相较而言，古代医家论及此证，则有所不同：其一，承袭《内经》“阳密乃固”和“五脏主五液”从虚论治的思想；其二，发明“邪在表，腠理不闭”“邪在内，玄府不闭”“气不顺”“痰盛”“火气上蒸湿冒”“湿胜”“胃热”等属实的病因病机。 以虚实言之，此证可分为虚证和实证。虚证自汗多属气虚不固、阴虚火迫，临床多以益气、养阴、补血、调和营卫等法治之。实证自汗，则责之于风、湿、热三邪，治以益气祛风，清热利湿。

李教授指出,自汗虽不算疑难之证，多数可应手取效，然亦有少数颇为顽缠，常法往往难以取效。自汗伊始，可因虚、因实，若经久不愈必损及气血营卫，甚至牵连脏腑。其因于实者，常因实致虚，多致虚实夹杂之候；因于虚者，则根于五脏气虚，诚如《杂病源流犀烛》所言：“然皆五脏之气先虚，而后汗出，非汗之出，分属五脏也。”倘若久治不效，津液亡失，则变生他证：其一，津、气、血同源，因津液亡失而气血暗耗，气血亏损则诸证蜂起；其二，津伤阴耗则虚火丛生，虚火又迫津外泄，如此则病程缠绵而病势更深。李教授认为，病若至此，再简单套用益卫固表，收敛止汗，或是清热、利湿、祛风之法，实难取效。同时指出，此证之所以久治不愈，其根源是久汗津伤所致的气血不足，进而导致脏腑的失调，尤以心肝脾三脏症状最为突出。从病机发展上看，久汗气阴两伤，脾气受累，肺气自虚，则腠理不固，津液自出。又津血同源而出中焦，汗出日久则伤津益甚，津伤则血亦伤。血伤则心失濡养而见心悸、不寐等证。肝藏血不足，则肝气失于涵养而疏泄过度或亢而为火。过度疏泄则汗出必甚，更有甚者气旺化火而见烦躁易怒。故见证虽繁，其根则是在气血津液。其治，理应从脾胃着手，从脾胃论治，理由有二：其一，营卫化生于水谷精微，脾为水谷之海，脾气健运则营卫生化有源，耗损之气血津液俱可得补而失调之脏腑皆可得复，所生诸证自平；其二，厚土以伏火，则虚火得制，自无虚火迫津外泄，津泄火生之恶性循环。是故病虽可涉五脏，然其机括在脾，盖气血营卫之虚，其因未必皆从脾而起，然其治则无不从脾着手，是故从脾而治方是补天之手。

李教授治疗此证，取法健脾益气，固表止汗，并且二者之间是主次关系。临床上常以参苓白术散、香砂六君子汤、玉屏风散、黄芪桂枝汤、补中益气汤随证选用，或以一方为主，或以几方合用。其中，参苓白术散宜用于脾虚夹湿，此方功在健脾渗湿，既能渗湿健脾，使气血生化有源而已耗损之气血津液得补，又能益气固表，培土生金，实卫以止汗，故能标本兼顾几善其功，是李教授治疗此证的主要方剂；补中益气汤宜用于脾虚失于固摄兼见气陷之自汗证；香砂六君子汤善于调理脾胃呆滞多用于善后调理。同时，亦酌加煅龙骨、煅牡蛎、五味子、酸枣仁等收敛之品。

2 医案举隅

史某，男，48岁。

初诊(2013年7月30日)：自汗3年，久治不愈，此次就诊见失眠，便溏，舌苔厚，脉弦滑。盖便溏、苔厚、脉滑者，乃脾虚湿滞之明征。土虚木乘，故见脉弦。又汗为心之液，且津血同源，脾虚自汗日久，则心阴不制心阳，心血不养心神，故而失眠。故此证实因脾虚不能固摄津液，湿滞不能运化津液而起。宜用健脾渗湿法，治予参苓白术散化裁。

处方：黄芪25 g，党参20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，陈皮15 g，白扁豆15 g，山药20 g，莲子15 g，薏苡仁40 g，葛根15 g，升麻5 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服。

按：此为取参苓白术散补脾化湿之功而减砂仁之温燥，不用桔梗是使诸药作用于脾胃而不上浮于肺。加黄芪、葛根、升麻意在升举中焦清气以止泻，不使水谷精微下泄。

二诊(2013年8月6日):服上方后，大便正常，自汗时有，失眠，舌淡苔薄，边有齿痕，脉弦。

处方：黄芪20 g，桂枝15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炒白术15 g，白芍20 g，酸枣仁20 g，合欢花15 g，远志15 g，柏子仁15 g，石菖蒲15 g，炙甘草10 g。3剂，水煎服。

按：服药后，大便正常，自汗稍好，是脾湿已化，脾气得展之征。自汗时有仍是气虚不顾，营卫不调；失眠则是久汗伤阴，心阴不足；舌淡有齿痕，仍属脾虚之象；脉弦者，土虚木乘。以桂枝加龙骨牡蛎汤合枕中丹化裁，取桂枝、白芍调和营卫，合黄芪、白术以固表止汗。龙骨、远志、菖蒲，镇静安神，合柏子仁则兼养心安神之功；酸枣仁、白芍、合欢花养血疏肝，此为心肝同治，神魂共调。白术，合菖蒲则健脾化湿，合黄芪、炙甘草则益气健脾，此方不离益气健脾，而照顾全面，选药精当，结构严谨。

三诊(2013年8月10日)：服上方三剂汗止，余证均减。舌淡红，脉弦。

处方：黄芪20 g，白参15 g，炒白术15 g，五味子15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，酸枣仁15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服。

按：此为二诊之方加白参、五味子，减合欢花、远志、柏子仁、石菖蒲、龙骨和牡蛎以煅易生而成。因失眠由自汗伤阴所致，自汗既止则阴液当复，故失眠渐好，不宜再用合欢花、远志、柏子仁、石菖蒲，生龙骨、牡蛎等安神之品。仍当宗益气健脾，调和营卫之法，故加白参、五味子取其益气生津之意，用煅龙、牡，意在增强其止汗之力。如此配伍则益气健脾以生津液，调和营卫而敛汗固表。

服上方后汗止，月余之后，又见汗出不止。

四诊(2013年10月8日)：自汗，便溏，舌略红，舌边有齿痕，脉弦。仍属脾胃虚弱之故，法当从脾而治，再予参苓白术散。

处方：黄芪25 g，白参15 g，炒白术15 g，桂枝15 g，白芍15 g，薏苡仁40 g，茯苓15 g，白扁豆25 g，山药20 g，莲子15 g，泽泻15 g，竹叶15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服。

药后汗止，至2015年5月17日回访，未见复发。

3 经验总结

自汗一证，一般可从卫气不固、营卫不调、阴虚火旺、湿热郁蒸等四个方面概括其病机，治法常以益气固表、调和营卫、收敛止汗、滋阴降火等法治之。可谓论述详尽，已无遗韵，但自汗久治不愈，在病机上则深入了一个层次。久汗不仅伤津，同时波及气血，甚至牵连脏腑。譬如，气随津泄，不仅自汗缠绵不愈，兼见短气懒言、神疲乏力、易于外感，外感则自汗益甚。甚者脾气下陷，饮食减少、食少难消、时常腹泻、脘腹坠胀。又如，津伤及血，影响脏腑功能。在心则见心阴、心血不足之心悸，失眠。在肝则见肝血不足之烦躁易怒、头目眩晕、口干口苦、两胁隐痛。此时，若再行常法，多难取效；若治兼症，则是舍本逐末。经云：“治病求本”，自汗之因虽有种种，然自汗久治不愈而诸证蜂起者，则实因久汗所致。故其本乃是久汗伤津，波及气血，气血虚损，脏腑失常。其治在于调理气血津液，又气血津液皆化生于脾胃，是故从脾胃着手，可几善其功：其一，脾气健旺，津液得以固摄，则自汗可愈；其二，脾胃健旺，则生化不断，气血津液俱可得补；其三，气血津液得复，则肝血、心阴得补，虚火得制，所见脏腑失常之证自平。

在方药应用上，李教授强调既要立足于益气健脾，同时须随证化裁，即“方之精，变也”[1-4]。益气健脾常以四君子、参苓白术散为基础，若见失眠、心悸则加远志、菖蒲、酸枣仁、柏子仁；若见头目眩晕、抑郁烦躁则加白芍、合欢花、酸枣仁、刺蒺藜，有口苦稍佐黄连；若阴虚口渴明显者合生脉散加生地。当脾气健旺，气津恢复后，则以调和营卫，固表止汗为主，玉屏风散、桂枝汤、桂枝黄芪汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等皆可选用。此外，李教授特别强调：其一，不可过早投用煅龙骨、煅牡蛎、煅石膏等介石之品以碍脾胃；其二，健脾方中稍佐葛根、升麻、柴胡、防风和羌活等风药以升提脾胃清气，领药走表，常能提高疗效；其三，对于脾胃素虚的患者，病愈后，宜再以益气健脾之丸药巩固善后。

[1] 郑剑，李冀，孙妲男.浅析李冀教授治疗肝胃不和型胃脘痛的临证经验[J].中医药信息，2015,32(3):56-58.

[2] 邹德龙，梁征洋，李在斯.李冀教授运用升阳益胃汤治疗内科杂病验案举隅[J].中医药信息，2016,33(6):76-78.

[3] 王秀珍，李在斯，运峰，等.李冀教授治疗痹症验案举隅[J].中医药信息，2015,32(2):87-89.

[4] 胡晓阳，邹尚亮，蒋皓，等.李冀教授治疗高血压病所致眩晕验案举隅[J].中医药学报，2016，44(4)：78-79.

2016-06-15

2016-07-20

国家中医药管理局李冀名老中医药专家传承工作室项目(2014)

何君(1989-)，男，硕士研究生，主要研究方向：方剂学配伍规律及药效物质基础研究。

*通讯作者：李在斯(1998-)，男，北京理工大学珠海学院外国语学院学生。

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1002-2392(2017)01-0060-02