侯丽辉教授诊治多囊卵巢综合征临证经验探析

郝松莉，侯丽辉

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.中国中医科学院博士后流动站，北京 100700)

侯丽辉教授诊治多囊卵巢综合征临证经验探析

郝松莉1,2，侯丽辉1*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.中国中医科学院博士后流动站，北京 100700)

多囊卵巢综合征是育龄期妇女常见的生殖障碍与代谢异常并存的内分泌疾病，其发病原因、病理机制不明，病程缠绵，伴随女性一生。本文介绍侯丽辉教授诊治多囊卵巢综合征的临证经验，导师强调中医基础理论对临床疾病治疗的重要性，中西医结合诊治疾病，将“辨病-辨证-辨体三辨”相结合，开拓调体治未病的思路，运用中医整体观，发挥中医诊疗的独特优势。

多囊卵巢综合征；侯丽辉；临证经验

侯丽辉教授，主任医师，国家中医药管理局第五批名老中医传承指导教师，中国中医科学院博士后合作指导教师，享受国务院特殊津贴、国家二级教授。导师从事妇产科临床、教学、科研工作40年，学验俱丰，尤其在多囊卵巢综合征中医诊治方面卓有成效，笔者为侯丽辉教授的传承博士后，现将导师治疗多囊卵巢综合征的经验介绍如下。

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病，生殖的障碍与代谢异常并存。其发病率约5%～10%，临床主要表现为月经稀发、闭经、不孕、卵巢多囊样改变等生殖障碍的特征；多毛、肥胖、高雄激素血症和胰岛素抵抗等代谢障碍的特征。祖国医学中没有“多囊卵巢综合征”的病名，根据其临床表现属于中医学中的“月经过少”“闭经”“月经后期”“崩漏”和“不孕”等疾病的范畴。其发病原因尚未明确，临床表现具有异质性，疾病过程却贯穿女性一生，这使得关于PCOS的研究成为世界范围内的热点和难点。

1 重视“肾”在PCOS发病和治疗中的地位

《素问·上古天真论》“女子一七，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始脱。六七阳气衰于上，……发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，……地道不通，故形坏而无子也。”肾气的盛衰与女子的生长发育和生殖的盛衰关系密切。肾为先天之本，是人体生长发育的根本，肾气、肾精以及肾中阴阳的变化对子宫的生理病理改变都有重要的影响。

导师认为PCOS的发病是肾肝脾功能失调产生痰、瘀病理产物壅塞胞宫的一组以代谢异常、生殖障碍为主的综合征。其中肾虚是根本，治疗要通过补肾调经，达到调整卵巢功能，促进排卵，恢复月经的目的，单纯的痰湿是不足以引起闭经，应该是在有肾虚的前提下导致的，因此治疗当重视“肾”功能的恢复，“补肾化痰”来调经助孕。导师认为卵子属于生殖之精，其发育成熟依赖于肾精的滋养，排出则依赖于肾阳的鼓舞。若肾精亏虚，卵子缺乏生长发育的物质基础，难以成熟；若肾阳亏虚，无法推动气血运行，导致运行不畅，瘀结冲任胞脉，排卵无力。因此“肾”是根本，补肾乃治疗本病的关键。

导师在临床上对补肾药物的使用也别有心得。滋肾填精善用二至(女贞子、旱莲草)、山萸肉、熟地黄、阿胶等；温肾助阳常用温而不燥的菟丝子、枸杞子、仙灵脾以温阳补肾。肾精亏虚者可加用鹿角胶、鹿角霜、龟板胶、紫河车等血肉有情之品，为卵子的发育以及月经的形成提供充足的物质基础。

2 从“痰瘀”论治PCOS

通过对古今文献的整理及现代生物学基础的研究，导师认为PCOS的病因病机是一种与先天遗传及后天多种因素共同作用，导致肾肝脾功能失调产生痰、瘀病理产物壅塞胞宫的一组以代谢异常、生殖障碍为主的综合征。基本病机[1]是肾虚为本，痰和瘀阻滞为标的“痰瘀胞宫”。临床遵循“补肾化痰，治痰同源“的治疗大法，创制出有效方剂“补肾活血化痰方”。该方主要有黄芪、淫羊藿、苍术、茯苓和丹参等组成。治疗时随证加减，痰湿重者随证加入橘红，姜半夏，胆南星等燥湿化痰，陈皮、香附以解痰郁，瘀重者加重丹参用量，随证加入桃仁、牡丹皮、皂角刺、泽兰活血通络，达到“以通为补，邪祛则正自安”的目的。治疗过程观察临床证候及实验室指标的改变加减化裁，“痰瘀”邪气祛半，缓缓加重补肾健脾之品，如白术、陈皮、山药等，共奏补肾健脾，化痰祛瘀之效。

3 中西合璧诊治疾病

临床诊治PCOS时，导师主张在辨证的基础上，借助西医诊断技术，以开阔辨证论治、立方遣药的优势，采用国际公认的鹿特丹标准来确诊该病，然后根据不同年龄阶段女性的生理特点，气血阴阳的转化，审证求因进行辨证论治。其次是中西药合用，相互协同，增强疗效。她认为西医解剖学、药理学和实验室的检测水平均高于传统医学，但中医阴阳五行、脏腑气血辨证等精髓仍为西医学所不能企及。因此在辨证论治时注重发挥中医四诊的长处，参考西医的检测结果，对症治疗以求疗效。

3.1 根据临床检查结果指导治疗

PCOS患者大多表现月经后期或闭经，导师治疗时首先根据患者超声中的子宫内膜厚度、卵泡大小来判定患者月经周期在何阶段。若子宫内膜厚度约5 mm，此时可能为早卵泡期水平，则此阶段常用调经2号辨证加减；若子宫内膜厚度在7 mm以上，卵泡直径在16 mm以上时，提示马上入排卵期，调经2号加上补肾活血通络药物，帮助肾中阴阳转化，促进排卵；排卵之后，采用调经3号加上杜仲、桑寄生、续断、白术等补肾健脾安胎之品。

3.2 根据基础体温的变化指导用药

现代中医学认为基础体温的产生乃由阴阳气血的消长转化，氤氲之气熏蒸于肤使然。导师治疗PCOS时将望闻问切四诊结果与基础体温结果相结合，综合辨证论治，指导用药，疗效显著。

若基础体温持续单相，则根据辨证分型论治，或补肾疏肝、或补肾活血、或健脾化痰、或活血通络；若基础体温已上升，提示患者已排卵，此时应以温肾固冲为主，常以经验方调经3号加杜仲、菟丝子、覆盆子、墨旱莲等药；若基础体温达到高温相，随后有下降趋势，若患者备孕，则继续用补肾固冲之法；若患者在避孕中，则调经3号加入活血通经之药，如川芎、益母草、香附等。

3.3 重视中药的药理作用

治疗PCOS[2]在辨证论治的同时注重药物的药理作用，如黄芪、仙灵脾充实肾经，调经促排卵，黄芪有降低胰岛素抵抗的作用，仙灵脾补肾助阳，有降血压作用；苍术、茯苓化痰软坚散结以改善PCOS患者的卵巢增大，包膜增厚。苍术药理研究表明有降血糖血脂的作用；黄连的活性成分小檗碱及黄连碱的研究发现黄连根的提取物具有抗微生物，降血糖，抗血小板凝集，抗肿瘤等作用。此类患者往往体重减轻后月经能基本恢复正常。

4 治病治“心”，注重心理调节

PCOS是复杂的生殖内分泌疾病，病程伴随女性一生，临床最多见的就是排卵障碍导致的不孕症。这类患者往往背负着来自社会和家庭沉重的心理负担。导师主张治病先治“心”，自古以来女子有许多难言之隐的病证，久居心中迟迟不解，使她们心力交瘁，产生了焦虑、忧虑、恐惧的心理，悲伤脾，怒伤肝,恐伤肾，七情变化的不足及太过使人体正气下降，邪气入侵而加重病情。因此，导师教导我们患者就时诊要注意对其精神心理的安抚和调节。从思想上给她们松绑，释疑解难；同时语言要轻柔，耐心的给予患者指导帮助，发挥病人的自身调控，配合治疗，医患之间要相互信任、相互促进。

其次此类患者因情志因素导致肝气不舒，血行不畅，任脉不通，月经后期；或肝郁化火，耗伤阴血导致月经稀发或闭经。辨证为肾虚肝郁，肾虚血瘀，治以疏肝解郁，养血调经。常用药物如首乌藤、远志，合欢皮等疏肝解郁，养心安神；当归、阿胶、续断等补肾养血；如果患者舌质黯，为瘀滞之象，加以桃仁、红花、川芎活血调经。

5 对PCOS的诊疗采用“辨病-辨证-辨体”三辨相结合

“病”是指西医的病，“证”是指疾病发展过程中某一阶段的证候表现。“病”与“证”是整体与局部、共性与个性的关系，病与证从不同方面反映疾病的发生、发展与变化规律。

导师认为在PCOS诊疗中应以“先辨病，再辨证，辨证需辨体”为主，贯穿指导诊疗全程。先辨病是指首先确定疾病的诊断，根据临床表现、实验室检查及影像学检查的临床资料，按照PCOS鹿特丹诊断标准确定疾病的诊断；再辨证是指通过中医望、闻、问、切四诊，根据患者的形态、心理、症状、舌象和脉象等确定患者的证型；后辨体是指综合患者就诊时表现的症状、体征，确定体质类型，最后制定治疗方法。

采用西医辨病是对中医辨证的补充，中西医结合突出各自的优势与特色，可以从宏观的角度认识疾病的临床表现，又可从微观角度了解疾病的病理变化，能同时把握疾病的发展和传变规律。

6 “两补一通”补肾调周法

肾为先天之本，人体生长、发育的基础，是藏真阴而育元阳之脏。肾精滋长是排卵的基础，气血调和是根本条件。若肾精充盈，精化阳气，阳气内动，促进成熟卵泡排出，抓住调节肾阴肾阳的消长变化，就抓住了PCOS排卵障碍的根本。导师[3]将整个月经周期分为经后期、经间期、经前期、行经期共4期进行论治，利用月经周期中肾之阴阳消长变化的规律提出“两补一通”调周法。所谓“两补”即在经后期重视肾阴的补充，经前期注重填补肾阳；“一通”即在经间期滋补肾精，活血通络破膜以助排卵，在行经期因势利导，通畅气血，活血化瘀。

经后期：月经第5～12天。该期特点为阴长阳消。此时生理特点为血海空虚，冲任气血不足。治疗当以补充阴精为首务，滋肾阴，养精血，以左归丸为基础的自拟调经2号方。

经间期(排卵期)：月经第13～15天，该期是在重阴基础上，阳气升腾，鼓动重阴转阳，治疗以滋肾活血促进卵泡排出。治以滋阴补肾，活血通络，以助排卵，方用左归丸去鹿角胶，加白芍、丹参、当归、泽兰等。

经前期：月经第16～28天，该期特点为阳长阴消，阴精与阳气相当，子宫、脉络气血充盈。治疗特点重在温肾助阳，重阳以利行经的目的，临床常用以右归丸为基础的自拟调经3号方。

行经期：月经第1～4天。此期为重阳必阴阶段，此时阳气下泄让位于阴，月经来潮，推陈出新。故治疗当因势利导，以活血化瘀为主。通过调节肾阴肾阳，使阴阳二气达到相对平衡的状态，肾精旺盛，肾阴充实，促进天癸、冲任、气血的功能，卵巢才能温煦化生出成熟的卵泡，激活排卵期，以达到排卵受孕的目的。

7 调体治未病

近年来发现，PCOS患者发病多起于青春期，其病理与青春期生理变化有一定联系，重视对青春期PCOS发病高危人群的筛查并及时对其进行医疗干预，对降低PCOS的发病及阻止远期并发症的发生发展具有重要意义。导师临床十分重视PCOS的防治，倡导“治未病”,即未病先防，既病防变。

7.1 未病先防

《素问·四气调神论》曰:“是故圣人不治己病治未病，不治己乱治未乱，此之谓也“。人是一个有机整体，在生长壮老已的生命过程中形成了相对稳定的体质类型，而在某些致病因素的作用下可导致疾病的产生，体质也会随之发生病理性改变，因此体质类型往往决定所患疾病的类型。以往的研究表明[4]与PCOS关系密切的体质类型主要有三种，痰湿质、瘀血质和气郁质。《傅青主女科》曰：“肥胖不孕是湿盛之故，……肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。且肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。况又加水湿之盛，亦遂化精成水，又何能成妊哉？”朱丹溪明确提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”的痰瘀相关说。说明了偏颇体质可导致生殖功能障碍和代谢异常。因此，调整体质既可预防疾病的发生，又可针对体质因素恰当选择药物的种类和用药剂量。导师在临床遇到痰湿质患者时，可加入健脾化痰利湿之药，如苍术、白术、茯苓、薏米等；瘀血质患者可加入活血化瘀之品，如生山楂、桃仁、红花、延胡索、五灵脂、当归和川芎等；气郁质可加入疏肝理气之品，如香附、青皮、钩藤和皂角刺等，疗效显著。

7.2 既病防变

《金匮要略》首篇首条指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张仲景根据脏腑经络传变规律，指出在治疗时应先安未受邪之地，截断疾病的传变途径，使疾病向痊愈方向转化。对于PCOS的患者，若未得到及时、恰当的治疗，至育龄期会发生不孕、远期会出现高血压、糖尿病、子宫内膜癌、心血管疾病等并发症。因此在临床上，导师特别注重采用综合疗法来治疗，比如口服药物和针灸结合，导师[5]根据辨证分型选择任脉、肾经、肝经脾经等相关经络上的穴位进行针刺，配合以补肾疏肝健脾，化痰祛瘀，调理冲任。耳穴压籽、药物太极拳运动疗法等，嘱咐患者定期化验检查，时刻监测PCOS的各项临床指标，预防远期并发症的发生。

8 总结

多囊卵巢综合征是临床多发、常见、疑难病。青春期即可发病，育龄期妇女最常见。其发病原因、病理机制不明，病程缠绵，伴随女性一生[6-7]。中医药治疗PCOS具有独特的优势[8-10]，侯丽辉教授通过临床40年的经验积累，在中医基础理论上推陈出新，病证结合，中医综合治疗和个体化治疗相结合，形成了独特的临证经验。

[1] 祁冰，郝松莉，吴效科，等.从“痰瘀胞宫”理论认识多囊卵巢综合征[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(4)：33-34.

[2] 韩延华，胡国华.妇科名家诊治多囊卵巢综合征临证经验(侯丽辉篇)[M].北京：人民卫生出版社，2015：229.

[3] 张春兰，侯丽辉，李妍，等.侯丽辉教授治疗多囊卵巢综合征经验总结[J].四川中医，2015,33(8)：12-15.

[4] 丁春丽.多囊卵巢综合征患者不同中医体质与性激素、脂代谢的相关性分析[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2015.

[5] 李艳秋，苑程鲲，侯丽辉.侯丽辉教授治疗多囊卵巢综合征的临证经验总结[J].中医药学报，2016,44(1):115-117.

[6] 高金金，侯丽辉，李妍.应用补肾化痰法治疗多囊卵巢综合征的研究进展[J].中医药信息，2016,33(2):112-114.

[7] 朱小琳，韩亚光，张婷,等.龙江韩氏妇科诊治PCOS临证经验探析[J].中医药信息，2016,33(2):59-61.

[8] 匡洪影，冯文婷，徐芳，等.中医药治疗多囊卵巢综合征不孕症治疗的进展及优势[J].中医药学报，2015，43(5)：112-114.

[9] 李慕白，刘畅，匡洪影,等.小檗碱对多囊卵巢综合征患者子宫内膜胰岛素信号分子的调节作用[J].中医药学报，2016，44(2)：30-32.

[10] 鲁彩霞，苑程鲲，侯丽辉.补肾化痰方治疗胰岛素抵抗PCOS的临床研究[J].中医药学报，2015，43(6)：58-61.

2016-09-26

2016-12-28

国家中医药管理局首批中医药传承博士后培养项目(国中医药人教函(2013)240)；国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目；国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2015059)；黑龙江中医药管理局科研项目(ZHY12-W013)

郝松莉(1978-)，女，博士，副主任医师，中国中医科学院博士后科研流动站中医药传承博士后，主要研究方向：中医药治疗不孕症、多囊卵巢综合征等生殖内分泌疾病的基础与临床研究。

*通讯作者：侯丽辉(1951-)，女，主任医师，教授，主要研究方向：中西医结合治疗不孕症、多囊卵巢综合征的基础与临床研究。

R249;R271.1

A

1002-2392(2017)01-0062-03