1例高龄患者上消化道出血合并深静脉血栓形成分析

王 健

作者单位：泸州市中医院 脾胃病科 646000

1例高龄患者上消化道出血合并深静脉血栓形成分析

王 健

作者单位：泸州市中医院 脾胃病科 646000

目的 探讨高龄患者上消化道出血合并深静脉血栓形成特点。方法 选取2016年4月我院收治的高龄患者上消化道出血合并深静脉血栓1例患者，取华法林让患者服用，初始为2.5mg/d，对凝血4项检测。同时取泮托拉唑静滴，待深静脉血栓消失后，将患者机体锁骨下静脉置放的留置管拔除，重新于机体右侧股静脉位置实施穿刺操作，完成导管留置步骤。结果 选取病例经对病情密切观察，呈较为稳定状，积极实施为期1年的随访工作，未出现肺栓塞和消化道大出血等较严重的并发症，预后理想。结论 高龄患者病情多变、复杂，对每一个治疗方案落实时，需对相应的细微变化考虑，明确优势和不足，以使并发症得以控制，取得更理想的效益，增强临床治疗成效。

高龄 上消化道出血 深静脉血栓形成

高龄患者受此年龄段生理学基础特征影响，病种多样，病情变化快，多数重要器官生理功能和结构衰减较明显[1]。慢性肺疾病在病程早期，因下腔静脉系统疾病、肺动脉高压，易引发消化吸收功能障碍，如上消化道出血合并深静脉血栓等，如何治疗是临床研究的重点，本文就此选取病例展开探讨，现回顾如下。

1.案例分析

患者男性，89岁，因“慢性咳嗽、咳痰数年，症状加重伴发热4小时”到院就诊。10年前按慢性支气管炎确诊，有多次住院经历。查体：血压160/86mmHg，体温38.3℃，呼吸23次/分钟，脉搏93次/分钟。营养中等，反应迟钝，神志清楚，查体合作。心律较为整齐，听诊双肺，得出呼吸音呈较弱显示，均有呈散在状态的痰鸣音和哮鸣音检出。对腹部进行查体未出现阳性体征，双下肢指凹性水肿。神经系统查体四肢肌力4级。入院诊断：右下肢深静脉血栓；慢性支气管炎急性发作；腰椎管狭窄；冠心病、心功能不全。入院后行抗血小板、抗感染、改善心功能等系列方案治疗。开展细致的血气分析检测工作，结果提示存在Ⅱ型呼吸衰竭征象，观察后存在周身水肿的情况，因对浅静脉实施穿刺有一定难度，故采取对机体右侧股静脉进行穿刺操作的方式，并行对静脉导管进行留置的操作，因实施粪便隐血试验检测，所得结果为阳性，将患者阿司匹林肠溶片药物停用，以对此种情况纠正。观察右侧下肢出现的水肿情况，在1个月后有加重表现，应用血管彩超进行深入检查，发现于导管的周围分布有相对新鲜的血栓，长度为5cm，对患者于下腔静脉位置开展滤网置入术操作。因有消化道出血现象，故取凝血酶进行注入，以发挥止血作用，结束手术后每日均行外拔留置管操作，每日长度为1cm，后将于右侧股静脉位置放置的留置管进行逐步拔出处理，对右下肢存在的水肿情况细致观察，有减轻表现。开展为期30天的积极随访，因病情出现加重情况，通过采取在右侧锁骨下静脉进行穿刺的手段予以处理，且在操作完成后留置导管。细致观察1个月，头面部存在的水肿程度和右侧上肢存在的水肿程度均加重，而对位于双下肢处和左侧上肢处水肿的具体变化进行观察，改变均不明显。通过应用血管彩超予以检查，患者颈静脉内和机体右侧锁骨下位置沿静脉导管处存在血栓形成的情况，长度经检测为6cm，行常规凝血试验，结果正常，行粪便隐血试验，为弱阳性。取华法林让患者服用，初始为2.5mg/d，对凝血4项检测。同时取泮托拉唑静滴，待深静脉血栓消失后，将机体锁骨下静脉放置的留置管拔除，于机体右侧股静脉进行重新穿刺操作，进一步行导管留置。密切观察患者病情，呈较稳定状态，行为期1年的随访工作，未出现肺栓塞和消化道大出血等较严重的并发症，预后理想。

2.讨论

临床收治的老年肺部疾病患者，针对出现的多器官功能衰竭现象，有研究示与肺启动学说相关，是对此类疾病防治的有效切入点。虽此学说基础目前尚以部分试验研究为来源，也有一些临床资料支持，但重点是由治疗向预防进行转换，为老年疾病的防控提出了新的方向[2]。

高龄患者病情变化快，病种多，与老年人生理学基础有密切相关性。据生理学研究，大部分重要器官生理功能和结构自成年后，呈渐趋衰减表现，COPD患者肺功能出现降低的早期阶段，因存在肠道黏膜水肿情况，可促使机体消化吸收功能出现程度不等障碍，而此功能一旦出现下降，极易有心脏功能下降出现，可使病情加重[3]。

在处理时，单纯对病例开展肠道营养支持，不能对所需能量进行充分补给，需重视应用静脉补给营养的手段应对，但因在对机体浅静脉实施穿刺操作时相对棘手，需应用于深静脉对导管放置的方式，对输液通道有效建立。随着现阶段深部静脉导管留置渐在临床普及应用，可为此类患者的救治结果提供保障。及时实施静脉营养支持和重视消化系统功能下降，奠定了阻止MODSE的基础，但随着静脉导管并发症的增多，需引起充分关注[4]。

对患者抢救和治疗过程中，静脉穿刺为基本保证，相较浅静脉置管，深静脉置管优势较明显，为老年病房一种重要治疗方案。但其毕竟属一项异物，导管的存在对静脉血栓形成产生诱导，需制定方案，积极行抗血小板、抗凝治疗。在患者消化道出血合并发生的情况，或有心肺复苏等操作禁忌证时，有较大出血风险。分析本次选取病例发生下肢静脉血栓原因，是因在早期未开展下肢血管超声相关检查，在后期导管置入后，才有股静脉血栓情况检出，被迫对患者实施下腔静脉滤网置入术，而之后发现，在滤网置入后仅对抗凝可促消化道出血程度加重进行考虑，虽检测血凝4项未出现异常情况，却未行有效抗凝操作。锁骨下静脉置管各项操作步骤完成后，发现沿导管壁位置存在血栓形成现象，提示导管作为机体的一种异物，是对血栓形成诱发的一项重要因素。在给予华法林进行应用时，尝试抗血小板治疗后，观察血栓溶解、变小，最终将导管拔除。故导管相关性并发症如静脉血栓等同样是较为严重的问题，对抗凝治疗的效益和风险权衡，对合适的抗凝时机和指征掌握，是临床研究的重点。

针对性行深部静脉导管护理，是对深静脉血栓预防的有效举措。对下肢运动少和卧床的病例，需行被动运动，注意对肢体水肿有无加重进行观察，及早将问题找出，与医生建立良好沟通。对血栓已形成的病例，滤网置入前溶栓，严禁行局部按摩、挤压等操作，是防范血栓脱落引发肺栓塞的一项基本且安全的措施。针对需应用胃管注药救治的病例，在使用肠溶制剂药物时，可增加消化道出血风险，需注意提醒医生，对药物进行调整，并做好剂型更改，以对药物引发的并发症加以防范。

针对本次选取的案例，重视开展营养支持工作，并在患者机体多器官处于低水平相时，予以平衡状态保护，加大对MOFE与MODSE预防力度，可取得理想的治疗成效。深静脉血栓并发症问题为应对难点，本次选取病例采用华法林进行治疗，利于成功拔管和促血栓缩小，之所以未应用阿司匹林药物，是因患者有脑水肿状况，颈静脉回流受阻，可危及患者生命，急需抗凝干预。有研究指出，阿司匹林药无预防静脉系统血栓形成预作用。华法林也可对深静脉血栓等防治，其有较肯定的抗血小板效果，但药物间有较多的相互作用，如胺碘酮、左氧氟沙星等，均可延长凝血时间，使出血风险增加。用药前，需重视药物相关性的检查，特别是老年肺部感染者。本次选取病例因近期存在消化道轻度出血，在对INR范围进行控制时相对保守，需引起重视，以降低消化道大出血风险。

综上，高龄患者病情多呈复杂、进展迅速，治疗方案落实时，需对相应的细微变化考虑，明确优势和不足，以使并发症得以控制，取得更理想的效益，增强临床治疗成效。

1 邓瑞锋,李春生,杨红海，等.高龄患者上消化道出血合并深静脉血栓形成1例分析[J].中华保健医学杂志,2016,18(4):329-330.

2 毕美峰,周娟华,林玲萍.高龄冠心病患者抗血小板治疗致上消化道出血的护理[J].河北医科大学学报,2011,32(9):1010，1017，1020，1023.

3 谢玉梅,贾战生,彭梅娟，等.肝硬化上消化道出血并急性肠系膜上静脉血栓诊治体会[J].临床误诊误治,2013,26(12):6-9.

4 鲍葳.老年肺癌下肢静脉血栓并发上消化道出血1例[J].人民军医,2013,56(2):167.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.048

2016-11-17