马一乾主任治疗无症状蛋白尿1例

袁文君 赵怡迪

作者单位：兰州市第一人民医院 中医科 730050

马一乾主任治疗无症状蛋白尿1例

袁文君 赵怡迪

作者单位：兰州市第一人民医院 中医科 730050

蛋白尿 无症状 精微 中医

1.病例资料

患者张某，男性，61岁，因“蛋白尿2月”于2012年12月27日马一乾主任门诊就诊，患者诉2月前体检查尿常规尿蛋白(+)，1月后复查仍尿蛋白(+)，遂门诊就诊。主要症状：咽干咽痒，咽部异物感，时有干咳，口干口苦，口臭，腰部痠困，小便色黄，饮食睡眠可。查体：血压120/70mmHg，咽部充血红肿，淋巴滤泡呈簇状增生，扁桃体不大，颜面及四肢无水肿，舌尖红，少苔剥脱，脉滑。试验室检查：尿常规正常；尿微量蛋白：血微球蛋白1.11μg/ml，尿微球蛋白0.38μg/ml，尿a1-Mg32.11μg/ml，尿Alb22.66μg/ml，后两者高于正常值；ASO318IU/ml，IgA4.692g/L,IgG14.3g/L,CRP16.71mg/L；肾功正常；双肾B超无异常。西医初步诊断为无症状尿蛋白，属于中医“精微”的范畴。马一乾主任四诊合参，辨证为风热侵袭，阴虚湿热之证，治则为疏风宣肺、补肾滋阴、清热利湿，方以麻黄连翘赤小豆汤合知柏地黄汤加减，具体如下：炙麻黄6g，连翘15g，赤小豆20g，桔梗10g，山豆根10g，白蒺藜10g，木蝴蝶6g，玄参20g，鱼腥草20g，草河车10g，野菊花10g，蒲公英10g，生地20g，山萸肉20g，泽泻10g，泽兰10g，茯苓10g，丹皮10g，炒山药10g，地骨皮10g，知母10g，黄柏6g，忍冬藤20g，生栀子6g，石韦20g，白茅根20g，茜草根10g，炒薏米20g，生甘草6g，水煎服，每日1剂，连服15剂。2013年1月11日，患者复诊，症见咽干咽痒，口干口苦，口臭，腰部痠困，小便色黄有所缓解，查尿微量蛋白：尿a1-Mg36.77μg/ml，尿Alb26.80μg/ml，仍高于正常值，继续遵上方主旨，稍作调整，去木蝴蝶、白茅根、炒薏米，继服15剂。2013年1月26日，患者三诊，病势大减，查尿微量蛋白：尿a1-Mg5.9μg/ml，尿Alb18.80μg/ml，略高于正常值，调整方药，去鱼腥草、草河车、野菊花、蒲公英，加青皮、陈皮、穿山龙，继服15剂。2013年2月11日，患者四诊，查尿微量蛋白正常，后予知柏地黄丸成药善后。服3月后复查肾功、尿常规、尿微量蛋白均正常。

2.讨论

无症状蛋白尿既往国内称为隐匿型肾小球肾炎，系指无水肿、高血压及肾损害，而仅表现为肾小球源性蛋白尿的一组肾小球疾病[1]，属中医“精气”“精微”的范畴，中医治病长于宏观论治和辨证论治，不受病理检查限制，对根底疾病不明的无症状蛋白尿在治疗上有一定优势。临床辨证多以脾肾肝亏虚为本，风热、湿浊、瘀血阻滞为标。具体分析该病例，风热之邪侵袭，闭阻肺卫门户，则见咽干咽痒，咽喉红肿。《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，故称“肺为水之上源”，病邪留恋，遏阻肺脏，布精无力，精微径走膀胱，随溺窍而出，发为蛋白尿[2]，风热不宣，郁内化热，加之患者平素肥甘厚腻，饮食不节，湿热(毒)内生，煎灼阴液，而至肺肾阴虚，肾虚日久，肾失封藏固摄，精微下注，故见腰部痠困、反复蛋白尿、口臭、小便色黄。病机为本虚标实，本虚于肾阴不足，封藏摄精失司，标实为风热、湿热二邪壅塞肺肾二脏。在治疗中突出清利，邪热内蕴是整个治疗过程中一个严重的干扰因素，要祛邪方能安正，祛邪与扶正并行，故遣方用药之时，并行疏风宣肺、补肾滋阴、清热利湿之功[3]。《素问·汤液醪醴论篇》“平治于权衡，去苑陈莝，开鬼门，洁净府”的“开鬼门”即祛邪宣肺之法，故用麻黄连翘赤小豆汤以达清热宣肺散邪的目的，方中麻黄宣肺开郁，使邪从表而解，配合连翘清热解毒散结，赤小豆清热利湿，“提壶揭盖”，使湿热之邪从小便出。桔梗、山豆根、木蝴蝶、玄参增强宣肺利咽之效，风热湿热之邪郁结于内，热毒炽盛，蒲公英、野菊花、鱼腥草、草河车清热解毒、散结消肿。精微径走，其根于本虚，本虚则责于肾阴不足，封藏失司，故用知柏地黄丸，以补为主，补中有泄，寓泄于补，通补开阖，方中重用地黄滋养肾阴，辅以山萸肉、山药兼顾肝脾之阴，以泽泻、茯苓、丹皮为为佐渗湿泻火，加知母、黄柏以奏滋阴泻火之功，桑白皮、白茅根、茜草根、石韦助其清热利湿之功。故而，麻黄连翘赤小豆汤合知柏地黄汤合用，共奏疏风宣肺、滋阴补肾、清热利湿之功，治之获验。

1 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010:511.

2 殷显智.无症状性蛋白尿的中医临床治疗体会[J].医药前沿，2015,5(12):311-312.

3 时振声.慢性肾炎蛋白尿的中医治疗十法[J].江苏医药，1977,3(12)：26-29.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.046

2016-12-3