不保留胆囊管的腹腔镜胆囊切除术*

周 照 朱剑飞 吴建波 秦锡虎 朱春富

(南京医科大学附属常州第二人民医院肝胆外科，常州 213000)

不保留胆囊管的腹腔镜胆囊切除术*

周 照 朱剑飞 吴建波 秦锡虎 朱春富**

(南京医科大学附属常州第二人民医院肝胆外科，常州 213000)

目的 探讨不保留胆囊管的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的安全性、可行性及临床效果。方法 回顾性分析2013年3月～2016年1月321例LC的临床资料。采取三孔或四孔法LC，首先解剖出胆总管、胆囊管、肝总管及胆囊动脉“四管”结构；充分游离胆囊管近肝总管汇入部；确认无胆囊管结石后，于近肝总管处夹闭胆囊管并切除胆囊。结果 312例(97.2%)顺利完成不保留胆囊管LC；9例(2.8%)保留0.5 cm～全长胆囊管，包括肝管变异1例(中转开腹)，胆囊管汇入点异常4例，萎缩性胆囊炎三角区解剖困难3例，急性坏疽性胆囊炎1例。均无术中胆管损伤、术后胆漏及腹腔大出血等严重并发症。术后随访1～40个月，(23.3±11.0)月，312例不保留胆囊管LC术后无胆管狭窄、胆道残余结石、腹痛、黄疸等表现；9例保留胆囊管病例中，2例术后反复上腹部隐痛症状，未发现结石残留或结石复发。 结论 不保留胆囊管LC安全、可行，可防止残余小胆囊，避免胆囊管残余结石。

胆囊切除术； 腹腔镜； 胆囊管； 全切除

胆囊切除术时胆囊管保留长度未有定论，多数建议保留0.3～0.5 cm[1，2]。然而，因胆囊管残留过长导致的术后并发症多有报道[3～6]。为避免胆囊管残留过长，2013年3月～2016年1月，我们在321例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中采取胆囊管全切除的方法，即不保留胆囊管LC，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组321例，男114例，女207例，年龄19～82岁，(54±22)岁。慢性右上腹痛135例，急性右上腹痛107例，79例无明显临床症状。上腹部轻压痛69例，上腹部腹膜炎体征97例，无明显腹部阳性体征155例。均行B超检查，其中131例联合MRCP检查，确诊胆囊结石262例，胆囊息肉样病变59例。血常规检查白细胞正常219例，升高102例，(10.1～19.6)×109/L，(14.8±3.2)×109/L；肝功能检查正常299例，轻度异常22例，其中直接胆红素升高12例，9.8～25.3 μmol/L，(14.2±3.7)μmol/L，总胆红素升高10例，35.7～50.9 μmol/L，(40.1±3.3)μmol/L，丙氨酸氨基转移酶升高15例，56.1～116.2 U/L，(67.1±7.2)U/L，天冬氨酸氨基转移酶升高10例，49.2～86.5 U/L，(61.2±6.4)U/L。

病例选择标准：胆囊良性疾病，无腹腔镜手术禁忌，无胆总管或肝内胆管结石及胆道肿瘤，都尽可能行不保留胆囊管LC。

1.2 手术方法

所有病例皆由同一组手术医师完成。三孔法314例，四孔法7例。首先解剖Calot三角区，解剖出胆囊管、肝总管、胆囊动脉及胆总管等4管结构。将胆囊管近肝总管段充分解剖、游离，尤其是胆囊管和肝总管之夹角处。用分离钳向胆囊方向轻捋胆囊管以排除胆囊管内结石，用可吸收夹靠近肝总管处夹闭胆囊管，使保留下来的胆囊管长度几乎为零。对于解剖困难者，在确保安全和疗效的基础上，不强求完全切除胆囊管，可保留一定长度甚至全部胆囊管。

2 结果

312例(97.2%)顺利完成不保留胆囊管LC，9例(2.8%)保留0.5 cm～全长胆囊管，原因：①胆道变异1例，中转开腹，术中胆道造影证实为右尾叶肝管汇入胆囊管，保留胆囊管残端约0.5 cm；②胆囊管汇入点异常4例，其中1例为胆囊管于胆管右侧并行，汇入胰腺段胆管，于十二指肠上缘处离断胆囊管，另3例为胆囊管绕过肝总管后方，从胆管左侧低位处汇入胆管，于肝总管右侧缘离断胆囊管；③萎缩性胆囊炎三角区解剖极其困难3例，在确保胆囊管无结石的情况下，保留胆囊管残端约0.5～1 cm；④急性坏疽性胆囊炎1例，胆囊区解剖结构难以辨认，在清除胆囊坏死组织后，缝扎胆囊管开口，保留全长胆囊管。全组无胆道损伤、腹腔大出血及胆漏等并发症，急性胆囊炎腹腔残余感染3例，经保守治疗治愈。术后随访1～40个月，(23.3±11.0)月，中位数28个月，312例不保留胆囊管LC术后无胆管狭窄、胆道残余结石、腹痛、黄疸等表现；9例保留一定长度胆囊管病例中，2例术后出现反复上腹部隐痛等胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)症状，但未发现结石残留或结石复发。

3 讨论

胆囊切除时胆囊管保留过长会导致胆囊管内结石残留[5，6]、再生炎性小胆囊[3]、胆囊管复发结石[7]等并发症，一般将此情况称为“胆囊管残留综合征”(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)[3]，也被认为是PCS的原因之一[4，7]。

多数文献认为保留胆囊管长度>1 cm是胆囊管残留过长[3,4,6]。为避免胆囊管过长，多建议保留胆囊管0.5 cm以内[1～4]。胆囊切除后，无论胆囊管残端多长，只要残腔通畅，无炎症，无结石，一般不会产生临床症状；一旦出现炎症、结石复发或残留并导致梗阻，则会出现临床症状[7]。胆囊管具有特殊的解剖特点，包括走行弯曲、旋扭，腔内有螺旋形Heister瓣，急慢性炎症易导致胆囊管狭窄等，这些因素容易导致胆囊管引流不畅，发生炎症、结石复发等。因此，我们认为，无论保留胆囊管的长度是0.3 cm、0.5 cm，还是1 cm，只要存在胆囊管，都有可能出现结石残留、复发或胆囊管炎症，从而导致CDRS或PCS；保留的长度越长，发生率可能越高；如果不保留胆囊管，则不会出现CDRS，PCS的发生率亦会减少。

基于以上认识，我们开展了不保留胆囊管的LC，并取得了较好的临床效果。首先，PCS发生率国外学者报道在5%～40.8%[8,9]，国内刘京山等[10]报道为11.5%，本组312例不保留胆囊管的LC术后均未出现CDRS或PCS症状，说明不保留胆囊管不增加CDRS及PCS发生风险。其次，不保留胆囊管的LC是安全的。本组312例不保留胆囊管的LC均无胆道损伤、大出血、术后胆道狭窄及黄疸、胆管炎等并发症。再次，不保留胆囊管LC是切实可行的。本研究中97.2%(312/321)的病例能够完成不保留胆囊管LC。该手术可以由具有丰富腹腔镜手术经验(至少已独立完成100例LC)的医师顺利完成，且适用于绝大部分胆囊疾病。最后，我们认为不保留胆囊管LC不增加胆道损伤的几率。诸多胆道损伤是由于未能清楚地显露胆囊三角区的全部解剖结构，盲目钳夹或切开组织导致的[11]。不保留胆囊管LC需要对三角区进行精细的解剖并充分显露各管道结构；该解剖过程既有助于发现胆道变异，又避免盲目钳夹或切开组织，从而减少胆道损伤的机会。同时，不保留胆囊管是否会增加胆管狭窄的风险尚需进一步观察，本组暂未观察到胆管狭窄。

施行不保留胆囊管LC的注意事项：①该手术是建立在充分暴露胆囊三角基础上完成的，因此，需要熟练的手法进行精细的解剖。②胆囊管和肝总管的夹角处常常有细小血管，分离时容易损伤并导致出血。此时不要惊慌，可以用夹子连同胆囊管一起夹住即可止血；亦可以用纱布压迫，大部分出血会自止；少部分病例需要仔细分离出血血管予以单独夹闭或缝合止血。③对于困难LC，为避免出现胆道损伤等并发症，不建议强行施行不保留胆囊管LC，可以保留一定长度甚至全部胆囊管。④经验不足的医师应量力而行，亦不建议强行施行不保留胆囊管LC。

陈金锁等[12]于2013年报道胆囊管次全切除的LC，该术式与我们提出的不保留胆囊管LC并无本质区别。该报道亦表明不保留胆囊管是安全、有效和可行的。

1 黄志强,主编.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社,1999.384-396.

2 陈训如,主编.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社,1995.259-280.

3 许红兵.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留综合征.中国微创外科杂志,2006,6(5):336-337.

4 朱佳杰,于博文,李 鹏,等.胆囊切除术后综合征的研究进展.临床肝胆病杂志,2015,31(10):1730-1734．

5 陈宇罡,张岫兰,叶 晖.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石5例报告.中国微创外科杂志,2011,11(4):365-367.

6 陈志良,任培土,鲁葆春,等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊残留病变的诊治分析.中华肝胆外科杂志,2011,17(11):936-937.

7 郑 明,左伯海,陶 俊.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留结石或结石再发的治疗.腹部外科,2014,27(1):70-72.

8 Schofer JM．Biliary causes of postcholecystectomy syndrome．J Emerg Med，2010，39(4):406-410．

9 Biliaieva OO,Korzhyk NP,Myronov OM,et al.Cholelithiasis:complications and rehabilitation．Klin Khir，2014，(11):32-34．

10 刘京山，荣万水，邓 勇，等．胆石症术后不良反应多中心联合调查分析．中国内镜杂志，2011，17(10)：1009-1013.

11 寇桂香,柴 琛.医源性胆管损伤的临床诊治进展.中国普外基础与临床杂志,2014,21(10):1321-1324.

12 陈金锁,李界明,吴 胜,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管次全切除术的临床研究.腹腔镜外科杂志,2013,18(1):57-59.

(修回日期：2016-12-27)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy with Total Resection of Cystic Duct

ZhouZhao,ZhuJianfei,WuJianbo,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondPeople’sHospitalofChangzhou,NanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,China

ZhuChunfu,E-mail:zcfmlm@163.com

Objective To investigate the safety, feasibility, and clinical effects of laparoscopic cholecystectomy (LC) with total resection of cystic duct. Methods Clinical data of 321 cases undergoing LC from March 2013 to January 2016 were analyzed retrospectively. Three- or four-trocar LC was adopted. Firstly, the common bile duct, cystic duct, common hepatic duct and the cystic artery were carefully dissectd, respectively. Then the cystic duct was fully exposed and clipped nearing its junction with the common hepatic duct by using absorbable clips. Finally the gallbladder with the total cystic duct was resected. Results LC with total resection of cystic duct was successfully performed in 312 cases (97.2%). LC with partial (0.5-1.0 cm in length) or no resection of cystic duct was carried out in other 9 cases (2.8%), including 1 case of hepatic duct variations (converted to open surgery), 4 cases of cystic duct outlet abnormity, 3 cases of serious inflammation in Calot’s triangle, and 1 case of acute gangrenous cholecystitis. There were no significant surgical complications, such as bile duct damage, bile leakage or intra-abdominal massive hemorrhea. The follow-up duration after surgery ranged from 1 to 40 months, with an average of 23.3±11.0 months. For 312 cases undergoing LC with total resection of cystic duct, there were no obvious clinical symptoms, such as biliary stricture, abdominal pain, jaundice or residual stone of bile duct. Among 9 cases with partial or no resection of cystic duct, 2 cases complained of repeated upper abdominal pain after surgery but no residual or recurrent stone was found. Conclusion LC with total resection of cystic duct is safe, feasible and effective and can prevent residual gallbladder and residual stone of cystic duct.

Cholecystectomy; Laparoscope; Cystic duct; Total resection

常州市高层次卫生人才培养工程(项目编号：2016CZLJ007)

A

1009-6604(2017)04-0337-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.014

2016-07-18)

**通讯作者，E-mail：zcfmlm@163.com