体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠腹腔镜治疗的结局*

管祎祺 马彩虹 杨 艳 宋雪凌 张佳佳

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100083)

体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠腹腔镜治疗的结局*

管祎祺 马彩虹**杨 艳 宋雪凌 张佳佳

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100083)

目的 探讨腹腔镜治疗宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠的安全性及妊娠结局。 方法 2012年1月～2015年1月我院生殖医学中心对因体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并间质部妊娠6例全麻下行腹腔镜手术，清除腹腔内积血，清除异位妊娠病灶后连续缝合输卵管间质部切口。 结果 手术时间55～80 min，(63.7±14.2)min。术后2周复查B超均可见宫内妊娠胎心搏动，子宫间质部病灶无明显血流信号。6例随访23～41个月，(31.8±5.9)月，6例均已分娩，无子宫破裂及新生儿畸形发生。 结论 腹腔镜治疗宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠安全有效。

输卵管间质部妊娠； 腹腔镜； 体外受精-胚胎移植

宫内妊娠合并异位妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是一种罕见的多胎妊娠，在自然妊娠的发病率为1/30 000～1/7000[1，2]。近年来，随着体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技术的发展，HP的发生率上升至1.5/1000～1/100[3]。除IVF-ET外，其他公认的HP的危险因素还包括输卵管疾病、盆腔炎、盆腔手术史及异位妊娠史[4]。宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠占全部异位妊娠的1%～6.8%[5，6]。因合并宫内妊娠且异位妊娠的部位特殊，这类患者的诊断及处理仍面临挑战。本文回顾性分析我院生殖医学中心2012年1月～2015年1月腹腔镜手术治疗6例宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠的临床资料，探讨腹腔镜治疗宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠的安全性及妊娠结局。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 6例，年龄27～36 岁，(31.5±4.0)岁。不孕原因均为输卵管梗阻，其中5例为新鲜周期移植，1例为解冻胚胎移植。移植胚胎数均为2枚。5例有异位妊娠史，其中2例有2次异位妊娠史；3例曾行患侧输卵管切除术，1例曾行双侧输卵管切除术，1例行输卵管开窗取胚术。1例无宫外孕史及盆腔手术史。6例均在胚胎移植后14 d化验血hCG确认妊娠。4例无腹痛、阴道出血等不适，仅在超声检查时发现宫内合并异位妊娠可能；2例以下腹痛就诊。停经47～63 d，(54.5±6.6)d。均在入院日行经阴道超声检查，确认宫内妊娠胎心搏动，胎芽长径1.0～1.5 cm，(1.27±0.14)cm。6例超声均表现为子宫一侧异常回声包块且与内膜不相通，包块大小(2.62±0.79)cm×(2.15±0.87)cm，2例可见包块内孕囊，其中1例可见胎心搏动，2例可探及盆腹腔积液。

对于符合下列任一标准者考虑腹腔镜手术：包块直径>2 cm；包块内可见胚胎原始血管搏动；合并腹腔内出血可能。

1.2 方法

气管插管全身麻醉。穿刺口选择脐部及左下/右下腹共四孔操作法，气腹压力维持在8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患侧有输卵管行患侧输卵管切除术；如果患侧输卵管已切除，行间质部妊娠病灶清除术+缝合修补术。具体步骤：探查盆腹腔，吸净积血，松解粘连，充分暴露患侧宫角后，双极电凝后剪开患侧输卵管间质部浆膜层及肌层，钳夹/吸出所有可见的绒毛组织，双极电凝创面止血，2-0或3-0可吸收线连续双层缝合。如渗血明显，行连续锁边缝合。术后二代头孢类抗生素静脉输注48 h预防感染。术后继续黄体支持。

2 结果

2.1 术中、术后情况

手术过程均顺利，无麻醉并发症发生。1例无输卵管切除术史，行患侧输卵管切除术；5例患侧输卵管已切除。手术时间55～80 min，(63.7±14.2)min。术中1例出血200 ml，其余5例出血分别为50、50、20、5、2 ml。1例术中可见包块表面破口及活动性出血，盆腹腔积血共1500 ml，术中予快速补液及自体血回输520 ml。1例术前超声提示盆腹腔积液，术中见盆腹腔大量淡黄色腹水，考虑积液可能与卵巢过度刺激有关。 术后患者生命体征均平稳。术后病理均证实送检物中存在绒毛组织。术后住院期间均无腹痛及阴道出血，手术切口愈合均良好。术后住院2～7 d，平均4.5 d。术后2 周复查B超均可见宫内妊娠胎心搏动，子宫间质部病灶无明显血流信号。

2.2 妊娠结局

术后随访23～41个月，(31.8±5.9)月，6例均已剖宫产分娩，剖宫产指征为瘢痕子宫；早产(孕36+5周早产临产)1例；无子宫破裂发生。分娩孕周36+5～39 周，平均38.0 周，无新生儿畸形发生。

3 讨论

促排卵后排卵数增加、移植胚胎数目多、移植液多、推注压力大、胚胎移植位置深可增加IVF-ET中HP的发生率[7]。在胚胎移植或着床的过程中，受精卵可游走至宫角或输卵管开口，输卵管蠕动功能受损可导致受精卵着床无法游走回宫腔从而导致异位妊娠。有上述危险因素患者行辅助生育技术助孕后异位妊娠的发生率是正常情况下的6倍[1～3]。本组6例均为IVF-ET后妊娠，不孕原因均为输卵管因素。由于输卵管间质部具备子宫动脉、卵巢动脉等血管分支组成的丰富血供，且此处肌层厚度及延展性均明显高于输卵管组织，加上宫内妊娠的存在，宫内合并输卵管间质部妊娠发病隐匿、异位妊娠生长好，一旦破裂，往往导致腹腔内汹涌出血，母体死亡率可高达2%～2.5%[5]。因此，对于有输卵管疾病、盆腔炎、盆腔手术史及宫外孕史，尤其是输卵管切除术后行IVF-ET妊娠的患者，应高度警惕宫内妊娠合并异位妊娠、尤其是合并输卵管间质部妊娠的发生。

由于宫内妊娠的存在，HP的早期诊断仍面临挑战。异位妊娠的典型表现包括停经、腹痛、阴道出血、血清hCG上升、超声提示附件区包块等。HP患者的上述临床表现也常出现于正常宫内妊娠或先兆流产，且HP患者血清hCG变化情况与正常宫内妊娠相类似，限制其在HP诊断中的作用[4]。本组4例无腹痛、阴道出血等不适，2例以下腹痛就诊。由于症状、体征不特异，目前大多数学者认为经阴道超声是术前诊断HP的最重要手段。根据Siraj等[8]报道70%的HP患者可在妊娠5～8周通过经阴道超声诊断，而间质部妊娠可持续至妊娠16周[5]。由于血供丰富，间质部妊娠生长情况一般较好，表现为子宫一侧异常回声包块，内可见妊娠囊甚至胎心搏动。IVF-ET术后定期经阴道超声检查，大多数间质部妊娠能在破裂、出血前发现，从而改善患者及宫内妊娠的预后。

宫内合并输卵管间质部妊娠的处理应遵循个体化原则。患者如无任何临床症状、间质部妊娠未探及心管搏动、妊娠部位未明显突向浆膜，可以期待治疗[2，3]。对于未破裂的输卵管间质部异位活胎妊娠，如位置靠近宫角，浆膜未见明显凸起，可以选择经阴道穿刺治疗:即在B超引导下经阴道或经腹部穿过子宫肌层穿刺入异位妊娠囊，负压抽吸胚芽组织和囊内液或胚芽心管搏动部位注射KCl，同时对绒毛组织局部注射高渗葡萄糖溶液1～2 ml。本方法仅去除胚芽组织，而绒毛组织仍然存活[8，9]。保守治疗的局限性在于需要严密随访，间质部妊娠仍有破裂的风险。

Barrenetxea等[2]回顾1994～2004年文献报道的80例HP，其中63例(78.8%)采取手术治疗。在20世纪80～90年代，Reece等[10]报道早孕期妇女在全身麻醉下行手术治疗可能增加胎儿神经系统发育缺陷风险，因此，开腹手术曾是治疗HP的唯一手术方法。但随着麻醉技术和腹腔镜技术的进步，越来越多的证据支持孕期行腹腔镜手术并不增加流产及新生儿畸形风险。腹腔镜手术与开腹手术相比，能更少地接触妊娠子宫，且患者术后疼痛较轻、恢复较快，均有利于宫内妊娠的继续。可见，腹腔镜在治疗宫内合并宫外妊娠方面更具优势，但对于生命体征不稳定的急性失血性休克患者或在缺乏经验丰富的腹腔镜医师、麻醉团队的情况下，选择开腹手术较为安全。

腹腔镜治疗宫内合并输卵管间质部妊娠可选择多种方式处理异位妊娠灶[5，11]，包括应用金属钉系统、热能系统、结扎后切除、钳夹/吸出妊娠物后缝合残腔等，可从手术医师对这些方法的熟悉程度、患者需求及经济因素等多方面综合考虑进行选择。本组均采用钳夹/吸出妊娠物后缝合的方法，治疗效果好，无持续异位妊娠。手术的原则是需要考虑宫内妊娠的存在，腹腔镜气腹压力降低，使用双极器械，去除绒毛组织后可使用双极电凝干燥法处理残存病灶，尽量减少子宫正常肌层组织和浆膜组织的切除，对切口进行双层缝合，降低继续妊娠可能导致的子宫破裂风险。

综上所述，宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠是HP的一种少见形式， IVF-ET术后常规、定期行经阴道超声对于诊断宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠非常重要。腹腔镜治疗可有效去除输卵管间质部异位妊娠病灶，术后多数患者宫内妊娠的结局良好。

1 Govindarajan MJ, Rajan R. Heterotpic pregnancy in natural conception. J Hum Reprod Sci,2008,1(1):37-38.

2 Barrenetxea G,Barinaga-Rementeria L,Lopez de Larruzea A,et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review. Fertil Steril,2007, 87(2):417.e9-e15.

3 Gergolet M,Klanjšcek J,Steblovnik L,et al. A case of avoidable heterotopic pregnancy after singe embryo transfer. Reprod Biomed Online,2015,30(6):622-624.

4 Kwok DC, Morgan G. Think heterotopic: a case report of heterotopic pregnancy detected on thorough ultrasonography. J Med Cases,2012,3(5):326-328.

5 Lialios GA, Kallitsaris A,Kabisios T, et al. Ruptured heterotopic interstitial pregnancy: rare case of acute abdomen in a Jehovah’s Witness patient. Fertil Steril, 90(4):1200.e15-e17.

6 马彩虹，乔 杰，主编.生殖医学微创手术学.北京：北京大学医学出版社, 2012.182-185.

7 刘 芸. 辅助生育技术并发症及防治.中华临床医师杂志(电子版), 2012, 6(3)：562-566.

8 Siraj SHM, Wee-Stekly WW, Chern BSM, et al. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting as acute abdomen: A case report and literature review. Gynecol Minim Invasive Ther,2014,3(2):100-102.

9 Aust T,O’Neill A,Cario G.Purse-string suture technique to enable laparoscopic management of the interstitial gestation of a heterotopic pregnancy. Fertil Steril,2011,95(1):261-263.

10 Reece EA, Petrie RH,Sirmans MF,et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol,1983,146(3):323-330.

11 罗陆萍，吴云燕，方淑英,等.腹腔镜治疗9例输卵管间质部妊娠.中国微创外科杂志,2011,11(10):909-910.

(修回日期：2017-01-23)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Outcomes of Laparoscopic Management of Heterotopic Interstitial Pregnancy After in vitro Fertilization-embryo Transfer

GuanYiqi,MaCaihong,YangYan,etal.

CenterforReproductiveMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaCaihong,E-mail:macaihong@263.net

Objective To analyze the safety and clinical outcomes of laparoscopic surgery for heterotopic interstitial pregnancy patients after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Methods Clinical data of 6 cases of heterotopic interstitial pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) who underwent general anaesthetic laparoscopic surgery in our hospital were analyzed. Under the laparoscopic exploration, intraperitoneal blood clots were removed, and the incision of interstitial fallopians were continuous sutured after the ectopic pregnancy focal were cleaned up. Results The mean surgery time was (63.7±14.2) min (range, 55-80 min). All the patients underwent ultrasound examinations 2 weeks after the surgery. All the intrauterine fetal heart beats could be seen and no obvious blood flow signal was seen in the interstitial part of uterus. Follow-ups for 23-41 months (mean, 31.8±5.9 months) found all the 6 patients had childbirth without uterine rupture or neonatal malformation. ConclusionLaparoscopic management may lead to favorable prognoses in patients with heterotopic interstitial pregnancy.

Heterotopic interstitial pregnancy; Laparoscopic surgery; In vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET)

首都卫生发展科研专项项目(项目编号：首发2014-1-4091)

A

1009-6604(2017)04-0307-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.005

2016-10-17)

**通讯作者，E-mail：macaihong@263.net