162例胃间质瘤内镜下治疗的临床疗效分析*

刘文婕 戴伟杰 刘 莉 范志宁

(南京医科大学第一附属医院消化内镜中心，南京 210029)

162例胃间质瘤内镜下治疗的临床疗效分析*

刘文婕 戴伟杰①刘 莉 范志宁**

(南京医科大学第一附属医院消化内镜中心，南京 210029)

目的 探讨内镜下治疗胃间质瘤的安全性及有效性。 方法 回顾性分析我院2011年6月～2015年7月行内镜手术的162例胃间质瘤资料，瘤体直径平均1.5 cm(0.3～5.0 cm)。行内镜下黏膜下层剥离术104例，内镜下全层切除术58例，其中4例在腹腔镜监视下手术。 结果 并发症8例(4.9%)，包括术中出血3例，术后穿孔3例，术后呼吸道感染2例。术后进流食时间平均2.7 d(1～9 d)，术后住院时间平均5.4 d(2～10 d)。出院后平均随访26.4月(5～51个月)，6例术后口服伊马替尼继续治疗，162例均无复发、死亡。 结论 内镜下切除对胃间质瘤是一种安全、有效的治疗方法。

胃间质瘤； 内镜治疗； 回顾性研究

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一种最常见的起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，约占胃肠道肿瘤的0.2%[1]，可发生于胃肠道的任何部位，其中以胃间质瘤较为多见，约占GIST发病总数的40%～70%[2]，瘤体多位于胃底和胃体。GIST具有非定向分化和潜在恶性的特点，因此首选治疗方式是手术将其完整切除[3]。根据2013年版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识[4]，可通过开腹手术、腹腔镜、内镜下治疗等方式对胃间质瘤进行切除。随着人们健康意识的提高、内镜技术的发展、内镜医师操作水平的精进，体积较小的胃间质瘤的检出率不断提高，越来越多的胃间质瘤可在内镜下切除。但内镜下胃间质瘤剥除的适应证和长期疗效存在一定争议。目前，内镜下治疗胃间质瘤的主要方式有内镜下黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFR)、内镜及腹腔镜双镜联合手术。本研究回顾性分析2011年6月～2015年7月162例我院内镜下治疗胃间质瘤的临床资料，分析其临床特征及内镜治疗情况，探讨内镜下治疗胃间质瘤的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组162例，男67例，女95例。年龄27～81岁，(58.2±10.5)岁。腹痛36例，出血6例(黑便1例，呕血2例，黑便伴呕血3例)，上腹不适、饱胀、反酸等80例，无症状胃镜体检发现40例。胃镜下表现为隆起性病变，表面光滑；超声胃镜下显示病变呈低回声改变，内部回声均匀或不均，瘤体与周边组织分界清晰，包膜完整，均无破溃、坏死征象；瘤体直径0.3～5.0 cm，平均1.5 cm，其中≤2 cm 130例(80.2%)；生长于胃底105例，胃体34例，胃窦7例，贲门16例；起源于黏膜下层18例，固有肌层浅层51例，固有肌层深层80例，浆膜层13例。术前均未活检。腹部CT示周围未见淋巴结肿大。8例(4.9%)有胃癌家族史。

病例纳入标准：①术前行超声胃镜检查，肿瘤包膜完整；②腹部CT检查，无淋巴结和远处转移；③瘤体直径≤5 cm。

排除标准：①直接行开腹手术或腹腔镜手术；②有淋巴结转移和(或)远处转移；③伴其他恶性肿瘤；④术前行放疗或化疗。

1.2 治疗方法

气管插管静吸复合麻醉。病变起源于黏膜下层或固有肌层浅层者行ESD；病变起源于固有肌层深层或浆膜层行EFR；病变周围血供丰富、呈腔内外生长者在腹腔镜监视下行内镜手术。

胃镜下切除操作过程[5]：术前胃镜头端放置透明帽。①应用氩气刀于病灶周边进行电凝标记；②将5 ml靛胭脂溶液、1 ml肾上腺素及100 ml生理盐水配成溶液，于标记处进行黏膜下注射，使病灶处的黏膜层抬起；③应用Hook刀沿病灶边缘标记点切开黏膜；④暴露瘤体后用IT刀小心剥离，一边剥离一边进行黏膜下注射，创面有渗血时用肾上腺素盐水冲洗或氩离子凝固(argon plasma coagulation,APC)止血；⑤用钛夹封闭创面。瘤体位于固有肌层深层或与浆膜层有粘连者，将瘤体全层剥离(即EFR)，造成“主动穿孔”，穿孔处用钛夹联合荷包缝合。创面较大、出血较多及穿孔者，术中置入胃管。

4例瘤体较大(直径分别为5、5、5、4.5 cm)在腹腔镜监视下行EFR[6]：气管插管全麻，取头高足低仰卧位。脐下缘为观察孔，CO2气腹压力13 mm Hg，置入10 mm trocar及腹腔镜镜头。腹腔镜联合胃镜确定肿瘤位置。左侧腋前线肋缘下2 cm置入10 mm trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐水平偏内侧置入5 mm trocar为牵引孔，右侧腋前线偏内侧肋缘下2 cm及右锁骨中线平脐水平偏内侧分别置入5 mm trocar为助手的牵引孔。探查腹腔有无腹水，邻近脏器有无异常。腹腔镜下观察局部有无出血，出血处予缝扎止血。胃镜下将瘤体全层切除，并在腹腔镜监视及辅助下行胃壁全层缝合，在腹腔镜辅助下将肿瘤置入标本袋，做上腹正中小切口取出。常规留置引流管及胃管。

所有瘤体用4%甲醛溶液固定，送病理检查及免疫组化，参照2013年版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识[4]进行危险度分度。术后禁食至少24小时，半卧位卧床休息，常规给予止血、抑酸、抗感染及营养支持治疗。注意观察有无发热、腹痛、黑便、胃管中胃液量及颜色。术后第3、6、12、24、36、48个月复查胃镜，每年行一次上腹部CT检查。对中危及高危患者，建议继续口服伊马替尼辅助治疗，400 mg/d，中危患者至少服药1年，高危患者至少服药3年[4]。

2 结果

行ESD 104例，EFR 58例，其中4例EFR在腹腔镜监视下进行(双镜联合)，手术时间、进流食时间、术后住院时间、住院费及并发症见表1。术后病理及免疫组化确诊为胃间质瘤(图1～3)。术后病理危险度极低度115例，低度34例，中度10例，高度3例。

括号内为均数

图1 肿瘤细胞以梭形细胞为主，交叉束状排列，细胞丰富(HE染色 ×200) 图2 核分裂象(HE染色 ×300) 图3 肿瘤细胞CD117弥漫强阳性，胞质着色(免疫组织化学染色 ×200)

并发症8例(4.9%)：术中出血3例，瘤体分别位于贲门1例、胃底2例，瘤体直径1.5、3.5、4.5 cm，均因行ESD时内镜下止血失败而中转腹腔镜下止血，同时行瘤体切除；术后穿孔3例，瘤体位于贲门1例、胃底2例，瘤体直径2、2.8、0.6 cm，均行EFR，分别于术后1天、1天、2天发生气腹、皮下气肿、气胸，分别予脐旁穿刺排气、卧床休息、胸腔闭式引流治疗后治愈；术后呼吸道感染2例，年龄72、76岁，瘤体位于胃底、胃体各1例，瘤体直径3.5、5 cm，均行EFR，其中瘤体直径5 cm者联合腹腔镜监视，有发热、咳嗽、咳痰等症状，无腹痛，均于术后第2天体温最高，分别为38.2、39.3 ℃，白细胞14.80×109/L、16.36×109/L，予静脉应用抗生素、化痰等对症治疗后治愈。

出院后平均随访26.4月(5～51个月)，其中53例>36个月。所有患者均存活，胃镜复查提示创面愈合良好，均未见复发，上腹部CT提示未见淋巴结转移。6例(病理危险度高度3例，中度3例)术后口服伊马替尼继续治疗3～24个月。

3 讨论

GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于黏膜肌层或固有肌层，内镜下表现为黏膜下隆起性病变，超声内镜下常呈低回声改变，极低危、低危者回声均匀、边界清晰，中高危者回声不均匀或无回声、边界欠清，可有液性暗区[7]。GIST的症状根据肿瘤的位置和大小而不同，无明显特异性，有症状者可表现为消化道出血、腹痛、乏力、上腹部不适、厌食、体重下降、发热、梗阻等[8]。根据2013年版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识[4]，位于胃的最大径线≤2 cm的无症状拟诊GIST，应根据其超声内镜表现确定风险分级。如GIST合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜，密切随访。不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性。对于最大径线≤2 cm的胃间质瘤，长期随访给患者带来一定的精神负担，且在随访期间有发生间质瘤恶变及转移的可能，故多数患者在拟诊GIST后要求行切除治疗。考虑瘤体位于肌层多见，活检钳无法夹取有效组织；且瘤体较小，穿刺活检阳性率低，可能造成局部并发症，因此术前均未活检。传统开腹手术及腹腔镜手术治疗瘤体较小的胃间质瘤，尤其是直径≤2 cm、向腔内生长者，术中难以定位病变，且创伤较大[2]，术后住院时间较长；部分位于贲门或靠近幽门的胃间质瘤行开腹或腔镜手术则无法保留贲门或幽门，易造成术后反流等并发症，影响患者生活质量。近年来，随着内镜设备和内镜治疗技术的发展，内镜治疗胃间质瘤等黏膜下肿瘤成为可能[9]。余福兵等[10]2011年的研究表明，ESD治疗来源于胃固有肌层的黏膜下肿瘤(肿瘤直径≤12 mm)，其疗效与外科手术相同。与开腹及腹腔镜手术相比，内镜下治疗更为微创，体表无可见创口，瘤体可被完整切除并取出，更易为患者所接受。GIST大多为单发，瘤体界限清，极少出现淋巴结转移。但仍应严格掌握胃间质瘤内镜下治疗的适应证，术前行超声内镜及CT检查，充分评估瘤体生长层次、周围是否有淋巴结肿大及腹膜、腹腔转移，初步判断其恶性的危险度[1]，避免因过度追求微创化治疗而贻误病情。

根据术前超声胃镜评估，内镜下治疗胃间质瘤主要选择的术式为ESD或EFR。Cho等[11]报道，若胃间质瘤的瘤体直径<5 cm，经超声内镜、腹部增强CT等检查提示无高危因素(坏死、出血、边界不清、血流丰富等)，可通过内镜切除。起源于黏膜下层或固有肌层浅层的胃间质瘤，ESD可完整切除病变；而对于起源于固有肌层深层或与浆膜层紧密粘连的胃间质瘤，EFR可在完整切除病变的同时，主动造成穿孔并在术中全层缝合，使内镜下治疗不再为病变深度所限[12]。ESD及EFR均可一次性整块切除病变，避免病变残留及术后复发，并且获得完整的病理组织检查，更好地评估间质瘤的危险度，指导后续治疗。对直径较大、呈腔内外生长的胃间质瘤，可在腹腔镜监视下对瘤体进行内镜下切除，从而避免术中并发症[13]。本组瘤体平均直径1.5 cm(0.3～5.0 cm)，通过术前超声胃镜及CT充分评估后分别行ESD或EFR治疗，其中4例呈腔内外生长的瘤体行腹腔镜辅助胃镜的双镜联合治疗，均予完整切除，切除成功率为100%。

ESD与EFR最主要的并发症有出血、穿孔、感染等。与出血相关的危险因素有患者一般状态、用药史、病变部位、大小、操作方法等[14，15]。出血可分为术中出血和迟发性出血两类。术中出血是指ESD操作过程中的任何出血[16]，可通过术中喷洒药物、电凝、钛夹夹闭等方式止血；对迟发性出血根据各研究的判断标准不同，报道的术后出血率在1.7%～38%[17]，多表现为呕血或黑便，绝大多数迟发性出血发生于ESD术后12 h内，一般通过急诊内镜或外科手术方式止血。术中使用透明帽，多次进行黏膜下注射，将黏膜细致分离，充分暴露血管并预防性电凝止血，保持手术野清晰，术后仔细观察创面，根据需要进行钛夹加固，可有效预防术中及术后出血[18，19]。本组3例发生内镜下难以抑制的出血，主要由于瘤体较大、周围血供丰富而引起，均中转腹腔镜手术治疗。其他成功完成ESD或EFR者均在术中止血确切，未发生术后出血。

穿孔与瘤体位于贲门-胃底部、大小、起源层次、患者一般状态、操作时间等因素有关[20]。ESD术中穿孔多由于反复电凝止血导致局部黏膜缺血造成，也与病灶未能充分抬举有关。通过及时准确止血、多次黏膜下注射等方式可预防穿孔。在ESD技术成熟的基础上，为解决起源位置较深的胃间质瘤ESD术中易发生穿孔的问题，EFR技术应运而生并逐渐推广，可在术中通过主动穿孔达到整块切除，且能做到在内镜下将穿孔有效缝合，无需开腹或腹腔镜手术干预[21]。EFR术中缝合穿孔有多种方式：金属钛夹夹闭、Over-The-Scope-Clip system(OTSC)金属夹系统夹闭、内镜下荷包缝合、借助大网膜进行缝合等[20，22]。多项研究表明[22～24]，内镜下荷包缝合术可安全、有效地对EFR术中直径<4 cm的穿孔进行夹闭，现已被广泛应用于临床。本组3例术后穿孔，瘤体均位于贲门-胃底，与以往研究结果一致。发生穿孔均由于患者依从性较差，术后过早活动导致瘤体夹闭处的钛夹松动，出现微小穿孔。所有术后穿孔均通过穿刺引流、禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗后出院，术后随访恢复良好。

前瞻性研究[25，26]表明，ESD术后可能发生一过性菌血症，但其发生率及危险性较低，可通过抗生素经验治疗缓解。ESD术后发热与病变部位、术中穿孔有关[27]。本组2例术后1天开始出现发热、白细胞增高、咳嗽咳痰等呼吸道感染征象，均予静脉应用抗生素等保守治疗治愈，无腹膜炎等严重感染。

本组8例术后并发症，瘤体0.6～5 cm，但其生长部位除1例位于胃体，其余均位于贲门、胃底部。贲门、胃底部血供较为丰富，胃壁相对较薄，且在该部位进行ESD或EFR时多数需倒镜操作，操作难度高，不易控镜，这些均是导致贲门胃底部GIST并发症发生率高的危险因素。因此，在内镜下切除贲门、胃底部胃间质瘤时需更加谨慎。

本组中，6例术后口服伊马替尼治疗，病理危险度高度3例，中度3例，服药时间3～24个月，服药时间未达推荐疗程的主要原因是产生不能耐受的副作用。7例中度危险患者未服药的主要原因为经济无法承受。本组162例均未见复发。本研究存在的不足是随访时间尚不够长，这与我们内镜下治疗胃间质瘤手术开展的时间较短有直接的关系，我们将继续对相关病例进行随访。

综上所述，内镜下治疗胃间质瘤能够取得满意的临床效果，且安全、微创、并发症发生率低、易于被患者接受，但同时也存在一定的出血、穿孔及感染等风险。因此，在选择内镜治疗胃间质瘤时，应严格把握适应证，熟练掌握内镜操作技巧。随着内镜技术的不断发展，操作医师技术的不断进步，内镜下治疗胃间质瘤将得到更为广泛的应用。

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(修回日期：2016-12-25)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Curative Effect Analysis of 162 Gastric Stromal Tumors Treated by Endoscopic Resection

LiuWenjie*,DaiWeijie,LiuLi*,etal.

*DigestiveEndoscopyCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

FanZhining,E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

Objective To assess the safety and effectiveness of endoscopic treatments for gastric stromal tumor. MethodsClinical data of 162 patients with gastric stromal tumor who underwent endoscopic treatments from June 2011 to July 2015 were analyzed retrospectively. The mean diameter of the tumors was 1.5 cm (range, 0.3-5.0 cm). There were 104 cases of endoscopic submucosal dissection and 58 cases of endoscopic full-thickness resection. Among them, 4 operations were completed under the monitor of laparoscopy. Results Complications were observed in 8 patients (4.9%), including 3 cases of bleeding during operations, 3 cases of post-operative perforation, and 2 cases of respiratory tract infection. The mean post-operation feeding time was 2.7 days (range, 1-9 days) and post-operation hospital stay was 5.4 days (range, 2-10 days). The mean time of follow-up was 26.4 months (range, 5-51 months). The follow-ups showed that 6 patients receiving continuous oral administration of imatinib. No patient was found recurrence or death. Conclusion Endoscopic resection is safe and effective for gastric stromal tumors.

Gastric stromal tumor; Endoscopic treatment; Retrospective study

国家自然科学基金(编号81172266和81302107)；江苏省科技临床专项(BL2012031)；江苏省“333”工程基金(BRA2015472)

A

1009-6604(2017)04-0298-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.003

2016-08-21)

**通讯作者，E-mail：fanzhining@njmu.edu.cn

①(南京医科大学附属淮安市第一人民医院消化内科，淮安 223300)