腹腔镜胆总管低位切开治疗胆总管下段嵌顿结石

肖青川 胡红强 时吉庆 李 俊 李佳俊

(武警四川总队医院肝胆一科，乐山 614000)

腹腔镜胆总管低位切开治疗胆总管下段嵌顿结石

肖青川*胡红强 时吉庆 李 俊 李佳俊

(武警四川总队医院肝胆一科，乐山 614000)

目的 探讨腹腔镜胆总管低位切开取石治疗胆总管下段嵌顿结石的手术方法和技巧。 方法 回顾性分析我院2004年1月～2016年2月91例胆总管下段结石嵌顿的临床资料，均腹腔镜下胆总管低位切开，取石钳取石，留置T管。结果 79例术中取净结石，术后3～5周拔T管；12例术后残留结石，术后6～7周经胆道镜取石，拔T管。无医源性胆管、胰腺、十二指肠损伤。随访1个月～12年，中位随访时间4年，无反流性胆管炎，5例胆总管结石复发。 结论 腹腔镜胆总管十二指肠后段低位切开，结合取石工具，能较好地治疗胆总管下段嵌顿结石，是一种行之有效的手术方法。

胆结石； 结石嵌顿； 腹腔镜； 胆总管切开

对胆总管下段嵌顿结石的治疗，应避免出现医源性胆道、十二指肠及胰腺损伤，且符合损伤控制外科基本理念。开放式胆总管低位切开取石治疗效果良好[1]，但创伤较大。十二指肠镜取石对技术设备有特殊要求，且为当地医保不能报销项目。2004年1月～2016年2月，我们开展腹腔镜胆总管低位切开取石术治疗胆总管下段嵌顿结石91例，取得了满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组91例，男39例，女52例。年龄17～80岁，平均43岁。均有不同程度梗阻性黄疸、急性胆管炎表现。发热65例，体温37.5～40.5 ℃，平均38.3 ℃。术前均经B超或CT、MRI检查，确诊为胆总管下段嵌顿结石，1枚结石80例，2枚结石11例，大小0.5～1.7 cm，平均1.0 cm，无肝内胆管病变。合并胆囊结石67例。血常规检查示白细胞升高73例，(10.7～39.8)×109/L，平均12.6×109/L。肝功能检查均有异常，血总胆红素61.3～292.5 μmol/L，平均84.5 μmol/L，直接胆红素40.7～202.8 μmol/L，平均74.6 μmol/L；丙氨酸氨基转移酶76～611 U/L，平均201 U/L，天冬氨酸氨基转移酶64～501 U/L，平均237 U/L，γ-谷氨酰转肽酶239～1523 U/L，平均337 U/L。有腹腔镜胆囊切除术史13例，上腹部开放性手术史11例(胃大部切除术6例，胃修补术3例，肝破裂修补术2例)。急诊手术40例，择期手术51例。

病例选择标准：胆总管下段嵌顿结石，无肝内胆管病变。

1.2 方法

均行腹腔镜胆总管低位切开取石术。建立气腹，采用四孔法，原则上在脐下、剑突下、右肋缘下锁骨中线、右肋缘下腋前线分别置入10、10、5、5 mm trocar，既往有腹部手术史者避开原切口，小切口开放式置trocar，尽量协调各穿刺孔位置。常规探查腹腔。有腹腔粘连者先分离粘连。合并胆囊结石者先切除胆囊。助手用吸引杆或提取钳下压牵引十二指肠球部及胃窦部，术者左手抓持胆囊管残端向上对抗牵引，右手用电极钩凝切相结合或用超声刀离断十二指肠后段胆总管与十二指肠之间疏松组织，选取该段胆管11点位置切开1.0～1.5 cm，用胆道镜检查胆总管内结石情况。拔出剑突下trocar，置入传统取石钳，降低气腹压或关闭气腹，用取石钳从胆管切开处钳取嵌顿结石置于右肝下间隙，助手配合吸引胆汁及破碎结石并暴露。或不取出trocar，通过转换器用取石网篮直接取石。置入型号适中的T管，4-0 PDSⅡ胆道可吸收缝线缝合胆总管，T管周围覆以网膜组织，张力适中。术后常规抗感染、护肝等治疗，术后1周行T管造影检查，无结石残留者3～5周后拔出T管，有残留结石者术后6～7周行胆道镜取石治疗。

2 结果

手术时间47～140 min，平均76 min。术后1周常规造影，79例取净结石，术后3～5周拔T管；残留结石12例，大小1.3～1.7 cm，术后6～7周用胆道镜经T管窦道结合钬激光碎石取净结石，拔T管。均无医源性胆管、胰腺、十二指肠损伤。随访1个月～12年，中位随访时间4年，无反流性胆管炎发生，5例胆总管结石复发(发生于术后13个月、22个月、7年、8年、10年)，结石大小0.9～2.0 cm，均行十二指肠镜取石治疗。

3 讨论

3.1 胆管下段嵌顿结石的特点与处理的难点

胆总管下段嵌顿结石常伴梗阻性黄疸、急性胆管炎或重症急性化脓性胆管炎，严重者危及生命。胆总管十二指肠上段、十二指肠后段及胰腺段管腔大而壁薄，十二指肠壁内段管腔小而壁厚，形似“漏斗”，结石常嵌顿于后两段。嵌顿结石常造成局部胆管壁严重水肿、溃疡形成，加之十二指肠及胰腺组织的遮挡，胆胰十二指肠结合区域特殊解剖等，诸多因素可导致取石困难。处理不当，很容易造成出血、穿孔、假道形成，以及胆管、胰腺或肠管损伤，进而形成肠漏、胆漏、胰漏、腹膜后脓肿等并发症。这些并发症往往不容易及时发现，常带来严重不良后果[2，3]。

3.2 腹腔镜胆总管低位切开取石的特点

本术式遵循微创外科及损伤控制外科理念设计。鉴于胆总管下段嵌顿结石的特殊性，我们充分利用腹腔镜技术的微创优势，行胆总管低位切开取石。主要利用胆管切开位置越低，取石工具与胆管成角越小，也越容易准确到达取石部位，结石越易取出。即使术中实难取净结石，也因留置T管后窦道与胆管下段成角大，方便术后胆道镜取石。同时，我们利用腹腔镜胆道手术的改良操作[4,5]，使用传统的取石工具，更方便取出结石。对于嵌顿结石，即使开放手术，权衡到病人的手术耐受力及尽量不破坏胆管以外的结构(如肠道切开等)，有时都会残留结石。本术式缺少了手的辅助，完全借助于器械操作，同样难免结石残留。我们不强求一次性取净结石。按照损伤控制外科原则，首要是行胆道减压、T管引流，留待术后胆道镜处理结石残留。这也是本组残石率高达13.2%(12/91)的原因。十二指肠镜治疗胆总管下段嵌顿结石，不失为一种很好的措施，但其对Oddi括约肌破坏后的远期影响目前尚无定论，况且该治疗有出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症之虑。同时，此类病人多合并胆囊结石，处理完胆总管嵌顿结石后，仍然需要再次手术治疗胆囊结石。而本术式既能一并处理胆囊结石，又能完整保留Oddi括约肌，减少近期二次手术创伤和远期可能发生的胆管反流等并发症。本组随访期间未发现反流性胆管炎，结石复发率也较低，仅5.5%(5/91)。

胆总管下段嵌顿结石为比较常见的疾病，多须急诊处理，基层医疗单位常缺乏十二指肠镜检查治疗条件，而腹腔镜已经比较普及。十二指肠后段胆管与十二指肠之间隔以疏松结缔组织，其间并无重要结构，易于分离，遇到小的血管，可用电凝或超声刀直接离断，技术可行。

3.3 腹腔镜胆总管低位切开取石的注意事项

胆总管下段嵌顿结石可选择开放手术、十二指肠镜及腹腔镜处理，应根据病人的实际情况及本单位的医疗技术水平选择合适的方式。对于腹腔镜胆总管低位切开取石术适应证的选择，以下情况我们建议慎用本术式：①既往有上腹部手术史，估计腹腔内粘连十分严重者，要求术者必须具备十分成熟的腹腔镜技术；②门脉高压病人，胆总管表面血管曲张严重；③十二指肠上段及后段胆管附近有明显变异血管，包括滋养血管，如门静脉海绵样变；④合并肝脏或肝内胆管病变需要外科处理；⑤病人一般状况差，难以耐受腹腔镜手术；⑥合并胆源性胰腺炎。

术中需注意：①胆囊管残端需要适当留长，以便于切开胆管及取石时向上对抗牵引，方便操作。但牵引时注意不要撕脱残端钛夹或生物夹。②应用取石钳从剑突下取石时要保护好切口，避免污染。我们对该切口覆以切口保护膜，取石钳使用完毕后在右侧肝肾隐窝适当冲洗干净。③术中不必强行要求取净结石，亦不必强行应用激光碎石处理。嵌顿结石附近胆管壁水肿及溃疡形成，反复强行取石及使用激光碎石会导致副损伤。④术中切忌用取石钳暴力取石及用胆道探条将结石推入十二指肠。因为嵌顿结石常常较大且硬，处理不当极易导致副损伤。对这类结石，我们主张用取石网篮越过结石，因势利导地向上方取出结石，实在无法取出者，留置T管，待术后6～7周再行经T管窦道胆道镜取石。

胆总管下段嵌顿结石形成原因复杂，胆总管下段炎性狭窄及十二指肠憩室是重要因素，针对该类始动因素者，除了取净结石，更重要的是解除病因，往往需要行Oddi括约肌成形或内镜下十二指肠乳头切开、胆管空肠吻合等处理。

1 肖青川，秦红军，罗 伟.胆总管低位切开治疗胆总管下段嵌顿结石.肝胆胰外科杂志，2004,16(2):136-137.

2 卢 倩,张雷达,别 平.胆道手术中十二指肠损伤特点及防治对策.中国实用外科杂志，2015，35(3):275-276.

3 Stewart L.Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin North Am, 2014, 94(2):297-310.

4 李飞波，赵伏义，虞 洪.开腹胆道取石钳在腹腔镜胆总管结石手术中的应用.中国微创外科杂志，2010,10(5)：462-463.

5 罗 毅，秦红军，胡仁建，等.腹腔镜胆道取石网篮直接取石术76例.武警医学，2014,25(11):1155-1156.

(修回日期：2016-11-29)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Low-position Incision of Common Bile Duct in the Treatment of Stone Incarceration at Lower Part of Common Bile Duct

XiaoQingchuan,HuHongqiang,ShiJiqing,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SichuanProvincialCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Leshan614000,China

Correspondenceauthor:XiaoQingchuan,E-mail:bedllxiao@163.com

Objective To investigate the surgical method and technique of laparoscopic low-position incision at common bile duct in the treatment of common bile duct stone incarceration. Methods A retrospective analysis was made based on the clinical data of 91 cases of patients with common bile duct stone incarceration from January 2004 to February 2016. All the patients underwent laparoscopic low-position incision at common bile duct, and the stones were removed with iithotomy forceps followed by T-tube indwelling. Results Out of the 91 patients, stones were completely taken out intraoperatively in 79 cases, with T-tubes removed 3-5 weeks after operation. Residual stones were found in 12 patients and were removed by choledochoscopy at 6-7 weeks postoperatively, together with T-tube removal. There were no iatrogenic bile duct or pancreatic and duodenal injuries. The follow-ups for 1 month to 12 years (median, 4 years) found no regurgitation cholangitis and 5 cases of recurrence of stones. Conclusion A laparoscopic low-position incision at posterior duodenum of common bile duct combined with stone removal is an effective method for the treatment of common bile duct stone incarceration.

Gallstones; Calculus impaction; Laparoscope; Incision of common bile duct

A

1009-6604(2017)04-0335-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.013

2016-04-24)

*通讯作者，E-mail:bedllxiao@163.com