全胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症的疗效对比

王俊峰 代 雨 付玉东 阚强波 侯 波 吉红波 黄若山 李明学 贾国华 赵章勇

(云南省曲靖市第一人民医院胸心外科，曲靖 655000)

全胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症的疗效对比

王俊峰 代 雨①付玉东*阚强波 侯 波 吉红波 黄若山 李明学 贾国华 赵章勇

(云南省曲靖市第一人民医院胸心外科，曲靖 655000)

目的 探讨全胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)的疗效。 方法 回顾性分析我院2003年1月～2016年3月手术治疗的48例肺隔离症资料，根据患者经济条件，行全胸腔镜手术18例，开胸手术30例。行肺叶切除或隔离肺切除术。比较2组的术中出血量、术后当日胸腔引流量、术后镇痛时间、胸腔引流时间及术后住院时间。 结果 与开胸组比较，全胸腔镜组术中出血少[(56.1±50.4) ml vs. (120.0±54.2)ml，t=-3.813，P=0.000]，术后当日胸腔引流量少[(160.0±56.0) ml vs. (280.0±65.0) ml，t=-6.100，P=0.000]，术后镇痛时间短[(2.4±1.2) d vs.(7.6±1.9) d，t=-9.650，P=0.000]，胸腔引流时间短[(2.8±1.0) d vs.(5.7±1.5) d，t=-6.755，P=0.000]，术后住院时间短[(6.5±2.6) d vs.(10.1±2.8) d，t=-4.160，P=0.000]。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后发生肺部感染、心律失常、肺不张全胸腔镜组分别为1、0、1例，开胸组为3、2、1例，2组差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 全胸腔镜手术治疗肺隔离症较传统开胸手术创伤小，术中出血少，疼痛轻，恢复快，住院时间短，是一种可靠安全的手术方式。

胸腔镜； 开胸手术； 肺隔离症

肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)是一种较罕见的先天性肺发育畸形。主要是病变肺组织与气管支气管树缺少正常交通，并接受体循环供血，静脉回流至肺静脉或体循环[1]。PS约占先天性肺发育畸形的0.15%～6.40%[2,3]，目前分为叶外型和叶内型。叶外型好发于左胸腔后部脊柱旁，罕见于膈肌下方[4]，叶内型好发于双肺下叶，尤以左肺下叶最常见。Lee等[5]报道，胸主动脉是异常供血动脉的主要来源，占73%，腹主动脉次之，占21%，其余为肋间动脉、锁骨下动脉等。目前DSA和CTA是PS术前诊断最重要的手段。PS虽属于良性病变，但其败血症、咯血、心衰等并发症都会造成严重的后果[6,7]。PS既往以传统开胸病变肺组织切除手术为主，随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技术的不断发展，VATS已是治疗PS的主要手术方式[8]。本文回顾性分析2003年1月～2016年3月我科VATS治疗的18例PS，与同期传统开胸手术30例的临床资料进行对比，以探讨VATS治疗PS的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，均有临床症状，咳嗽咳痰35例，发热13例，咯血8例，胸痛14例。均常规行胸部CT检查，示肺局部囊性变28例，肿块样改变14例，大片渗出性炎性改变6例；左下肺31例，右下肺17例；叶内型34例(图1、2)，叶外型14例(图3)。40例PS术前行CTA检查，发现异常血管25例。结合临床表现、CT或血管造影检查明确PS诊断。

病例选择标准：①反复出现呼吸道感染的叶内型PS；②有症状的叶外型PS；③患者无症状，但肺内阴影难与肺癌和肺囊肿等需要手术治疗的疾病鉴别。排除全身情况差、不能耐受手术者。

根据患者的意愿(家庭经济条件)选择VATS或传统开胸手术，将患者分为VATS组(全胸腔镜手术)和开胸组(传统开胸手术)，2组一般资料比较见表1，具有可比性。

图1 右下肺叶内型PS 图2 左下肺叶内型PS 图3 左下肺叶外型PS

1.2 手术方法

全麻，双腔气管插管。VATS组腋中线第7肋间长约1.5 cm切口为观察孔，腋前线第4肋间长3～4 cm切口为主操作孔，肩胛下角线第8肋间长约1.5 cm切口为副操作孔。先打开下肺韧带，仔细分离出异常动脉，对直径>1 cm的异常动脉用Hem-o-lok结扎后再用腔镜切割缝合器处理，<1 cm的异常动脉用Hem-o-lok于近心端结扎2次，远心端结扎一次，之后用超声刀切断。异常动脉处理完后，叶内型PS常规VATS肺叶切除，叶外型PS常规VATS隔离肺切除[9]。术毕常规留置胸管，逐层关胸。开胸组采用后外侧切口，叶内型PS均行肺叶切除术，叶外型PS行隔离肺切除术。

1.3 观察指标

术中出血量根据吸引器吸出的血量估计。手术当日引流量为截止到24点的引流量。患者术后48小时内使用镇痛泵止痛，48小时后改每日口服阿片类、非甾体类抗炎药等或肌注哌替啶、双氯芬酸钠等止痛，术后至患者不需要药物镇痛为术后镇痛时间。拔胸管指征：复查胸片或胸部CT提示肺已复张，胸水量<100 ml/d，咳嗽无漏气。出院指征：患者一般情况可，精神饮食可，胸管已拔出，复查胸片或胸部CT提示肺复张，胸部切口愈合可。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术结果比较见表2。2组均顺利完成手术，术后病检结果均为PS。VATS组术中出血量、术后当日胸腔引流量、术后镇痛时间、胸腔引流时间及术后住院时间均明显少于开胸组(P=0.000)，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。开胸组3例术后2天肺部感染，抗感染治疗治愈，术后3天心律失常2例(分别为窦性心动过速和心房纤颤)，药物治疗治愈，术后2天肺不张1例，床旁支气管镜吸痰处理治愈。VATS组1例术后1天肺部感染，抗感染治疗治愈，1例术后1天肺不张，床旁支气管镜吸痰治愈。所有患者均治愈出院。术后随访1个月～13年，平均15个月，均无复发及死亡。

切除范围：A-左下肺；B-左隔离肺；C-右下肺；D-右隔离肺

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

无论高度怀疑或确诊PS，首选手术治疗[10]。叶内型主张做肺叶切除，叶外型则做隔离肺单纯切除[11]。传统开胸手术创伤大，出血多，手术时间长，并发症多，疼痛重，恢复慢[12]。VATS具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，在国内外已广泛开展[13～19]，张浩亮等[20]认为VATS治疗PS安全、可行，值得推广。我们认为VATS治疗PS的手术适应证为：①反复出现呼吸道感染的叶内型PS；②有症状的叶外型PS；③患者虽无症状，但肺内阴影与肺癌和肺囊肿等需要手术治疗的疾病较难鉴别。

本研究结果显示：VATS与开胸的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，考虑很多患者胸腔存在粘连，增加了VATS手术的难度和风险，导致手术时间延长。2组术中出血量、术后当日胸腔引流量、术后镇痛时间、胸腔引流时间及术后住院时间比较，VATS组均明显少于开胸组(P=0.000)，我们考虑开胸手术切口大，需使用肋骨撑开器，会导致肋骨骨折断端出血，而VATS组切口小，肋间组织渗出少，所以VATS术后胸腔引流量少、创伤小；VATS组织损伤少，利于组织快速修复，所以术后疼痛轻、恢复快；由于疼痛轻，患者能主动咳嗽、咳痰、吹气球来促进肺复张并减少胸腔渗出，从而可以早拔管、早出院；另外，胸腔镜有放大手术视野的作用，腔镜下手术野看得更清晰，再加上使用超声刀、电凝钩等器械操作，最大程度地避免术中血管损伤，减少术中出血。本研究2组并发症无统计学意义，术后随访1个月～13年，均无复发及死亡，说明VATS能达到与传统开胸手术一致的远期疗效。

Liu[21]和Shen[22]提出：VATS治疗PS是安全、可行的，手术操作要警惕血管损伤的潜在风险。胸腔粘连等因素不可避免，VATS术中存在误伤异常供血动脉的风险。当术中探查下肺与膈肌粘连紧密时，应高度考虑存在肺隔离症的可能，分离粘连带，特别是靠近下肺韧带时，必须小心分离粘连，并注意有无来自膈下或降主动脉的异常血管。一旦出血，若VATS处理困难，应及时中转开胸手术。本组18例由于选择了适合的病例，未发生术中大出血及中转开胸。

综上所述，我们认为，全胸腔镜手术较传统开胸手术治疗PS创伤小，术中出血少，疼痛轻，恢复快，住院时间短，是一种可靠的手术方式。

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10 Costa JA,Perfeito JA,Forte V.Surgical treatment of 60 patients with pulmonary malformations:what have we learned?J Bras Pneumol,2008,34(9):661-666.

11 王俊峰,代 雨,付玉东,等.肺隔离症30例的诊断和外科治疗体会.云南医药,2015,36(3):302-304.

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13 杨 帆,李 晓,任斌辉,等.多中心全胸腔镜肺叶切除手术600例.中华胸心血管外科杂志,2010,26(5):307-309.

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17 刘伦旭,车国卫,王 允,等.电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例.中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(1):29-31.

18 刘伦旭.胸腔镜肺癌切除:多样化的手术切口和流程.医学与哲学(临床决策论坛版),2011,32(9):11-13.

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20 张浩亮,侯智亮,赵 松,等．胸腔镜在叶内型肺隔离症手术治疗中的应用.中国老年学杂志,2016,36(3):674-675.

21 Liu CW,Pu Q,Ma L,et al. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary sequestration compared with posterolateral thoracotomy.J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146(3):557-561.

22 Shen JF,Zhang XX,Li SB,et al. Complete video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration.J Thorac Dis,2013,5(1):31-35.

(修回日期：2016-09-13)

(责任编辑：王惠群)

Comparative Analysis of Total Thoracoscopic Surgery Versus Open Thoracotomy in the Treatment of Pulmonary Sequestration

WangJunfeng*,DaiYu,FuYudong*,etal.

*DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

FuYudong,E-mail: 410986805@qq.com

Objective To investigate the clinical efficacy of total thoracoscopic thoracotomy in the treatment of pulmonary sequestration (PS). Methods We reviewed the surgical treatment data of 48 cases of PS in our hospital from January 2003 to March 2016. According to the patient’s family economic conditions, there were 18 cases of total thoracoscopic surgery and 30 cases of thoracic surgery. Lobectomy or pneumonectomy isolation was performed. The amount of bleeding during the operation, postoperative thoracic drainage volume, postoperative analgesia time, postoperative chest drainage time, and length of postoperative hospital stay wrere compared between the two groups. Results As compared with the thoracotomy group, the total thoracoscopic group had less amount of bleeding during the operation [(56.1±50.4) ml vs. (120.0±54.2) ml，t=-3.813,P=0.000], less volume of postoperative first day thoracic drainage [(160.0±56.0) ml vs. (280.0±65.0) ml，t=-6.100,P=0.000], shorter postoperative analgesia time [(2.4±1.2) d vs. (7.6±1.9) d，t=-9.650,P=0.000], shorter postoperative time of chest drainage [(2.8±1.0) d vs. (5.7±1.5) d，t=-6.755,P=0.000], and shorter postoperative hospital stay [(6.5±2.6) d vs. (10.1±2.8) d，t=-4.160,P=0.000]. There was no significant difference in operation time between the two groups (P>0.05). Postoperative pulmonary infection, cardiac arrhythmia, and pulmonary atelectasis occurred in the total thoracoscopic group in 1, 0, and 1 case, and in the thoracotomy group in 3, 2, and 1 case, respectively, showing no significant difference (P>0.05). ConclusionsVideo-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pulmonary sequestration has less bleeding and less pain than the conventional thoracotomy surgery, with faster recovery after the surgery and less impact on the patient. It is a reliable surgical approach.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Thoracic surgery; Pulmonary sequestration

A

1009-6604(2017)04-0325-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.010

2016-04-17)

*通讯作者，E-mail：410986805@qq.com

① (曲靖医学高等专科学校，曲靖 655000)