消化道恶性肿瘤术后肠梗阻再手术10例临床分析

沈宏伟

（江苏省苏州市相城区第二人民医院，江苏 苏州 215143）

消化道恶性肿瘤术后肠梗阻再手术10例临床分析

沈宏伟

（江苏省苏州市相城区第二人民医院，江苏 苏州 215143）

目的分析消化道恶性肿瘤术后发生肠梗阻的原因，探讨再手术的价值及手术方式。方法2012年12月至2016年1月通过手术治疗10例患者经胃肠减压、维持水电解质平衡等综合治疗无效后，选择手术治疗。结果经手术全部解除梗阻。结论积极手术治疗消化道恶性肿瘤术后发生肠梗阻患者，对于提高肿瘤患者生活质量，减少医疗费用，对降低经济及人员负担是非常有益的，是可行的。

消化道恶性肿瘤术后；肠梗阻；手术治疗

肠梗阻是消化道恶性肿瘤手术后最常见并发症之一。由于肿瘤复发可能是导致术后肠梗阻的重要原因，对这类患者临床认为已属肿瘤晚期，再次手术风险较大，因此在治疗的选择上不论是医师还是患者家属都较为消极保守，由于不能进食最终患者出现严重的营养不良，临终生活质量较差。随着国家医疗保障制度的完善、生活水平的提高，肿瘤患者临终对生活质量的要求，人们对晚期肿瘤患者生存治疗的需求也在逐渐增加，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量[1]。我院在2012年10月至2016年1月，选择10例消化道恶性肿瘤术后肠梗阻患者行手术治疗解除梗阻，现就肠梗阻产生原因及再手术体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组10例患者中男性9例，女性1例；年龄58～77（平均65.4）岁。胃癌术后5例，直肠癌术后2例，结肠癌术后3例。第1次手术时间1～7（平均3.6）年。10例患者入院前有多次不全肠梗阻病史，曾在外院及本院保守治疗，本次入本院均先经胃肠减压等综合保守治疗无效。

1.2 临床表现及诊断：临床表现：本组10例肠梗阻临床表现为：腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便，部分患者有呕吐胃肠内容物。腹部膨隆明显，可见肠型，听诊有高调肠鸣音，腹部X线平片见多数大小不等，气液平面或巨大胀气肠袢，根据症状、体征腹部X线平片和CT所见检查，诊断为肠梗阻。

1.3 治疗方法：本组患者经胃肠减压、维持水电解质平衡等综合治疗无效后，选择手术治疗。手术方式为剖腹探查，经手术探查10例患者中，2例是由于小肠粘连引起的肠梗阻，予行肠减压术及粘连松解术，8例是由于肿瘤复发引起的梗阻，术中行短路吻合2例，回肠造瘘2例，结肠造瘘3例，1例为肿瘤腹腔广泛转移导致小肠成团状梗阻及直肠梗阻，切除梗阻段小肠再行结肠造瘘。

2 结 果

本组10例患者手术后其中9例患者手术后梗阻解除，1例患者术中行短路吻合，因术后吻合口出现肠漏，再次手术行回肠造瘘后梗阻解除。本组10例患者，2例粘连性肠梗阻患者预后良好，8例肿瘤转移导致梗阻的患者近期效果满意，能正常进食，存活时间5个月～1.5年（平均7.5个月），死亡原因多为肿瘤广泛转移导致的全身衰竭。

3 讨 论

肠梗阻是外科常见的急腹症，胃肠道恶性肿瘤手术后出现肠梗阻也是较常见的手术并发症，主要以两种肠梗阻为主：

3.1 腹腔内粘连所致粘连性肠梗阻：手术是粘连性肠梗阻最常见的原因[2]，粘连的形成是机体的一种纤维增生的炎性反应，粘连的产生是机体对创伤、缺血、感染、异物所作出的炎性反应，是愈合的一部分，因此在手术后腹腔内均可发生粘连，但粘连不一定发生肠梗阻，仅在粘连引起肠管的不通畅才发生肠梗阻的症状。本组手术后粘连性肠梗阻约占肠梗阻总数的20%，主要因胃肠道恶性肿瘤行手术治疗时，切口较大手术探查面广，切除器官及组织较多，淋巴结清扫创面较大，出血较多，手术时间较长导致腹腔暴露时间长，肠管组织长时间的暴露，以及术中对肠管的不当操作导致的组织缺血，肠壁浆膜的损伤，另外如缝合丝线、手套上的淀粉、滑石粉、棉球纱布、各种引流管、腹腔内的感染、某些化疗药物等，这些因素均可引起粘连。当粘连使肠管成团，成角扭转，与腹壁粘连扭折，系膜粘着扭折或在粘连带下形成内疝等多种原因导致肠管出现机械性梗阻，肠内容物向远端运行不畅，就形成了粘连性肠梗阻，粘连性肠梗阻以小肠梗阻为主，本组2例均为小肠梗阻，术中行粘连松解后梗阻解除。

3.2 肿瘤复发引起的肠梗阻：肿瘤术后复发的因素有多种，如手术时肿瘤己属晚期，有邻近器官或远处淋巴结的转移，手术切除范围不够彻底，机体免疫力低下，肿瘤恶性程度较高等等[3]，本组肿瘤复发约占肠梗阻总数的80%，常表现为腹腔内广泛转移和种植，亦可能是局部复发，胃癌手术易出现局部复发、盆腔种植转移及血行播撒导致的广泛转移，胃癌局部复发最常见的为横结肠受压迫所引起的梗阻，种植转移多为结直肠梗阻，广泛转移可致小肠及结肠多部位梗阻。结、直肠手术后多为直接浸润和局部复发导致肠腔闭塞，引起梗阻[4]。8例患者中有1例胃癌术后广泛转移导致的小肠及直肠均有梗阻，术中行梗阻段小肠部分切除后行小肠吻合后再行结肠造瘘。其余7例均为结肠梗阻行肠造瘘或肠短路手术。

在我们临床工作中经常遇见消化道恶性肿瘤手术后发生的肠梗阻的患者，这类患者因肿瘤术后的消耗全身情况不佳，手术风险较大、手术后效果未知，患者家属态度消极等原因，大多在治疗上不太积极，多以保守治疗为主，但这类患者保守治疗梗阻症状多不能缓解，且梗阻症状只会越来越重，特别是肿瘤复发导致的梗阻，肠腔的闭塞是不可逆的。患者需长期住院放置鼻胃管往往十分痛苦，且不能正常进食，生活质量较差。患者家属因陪护时间较长，精力及费用亦耗费较大。

根据我院的临床实践，对于消化道恶性肿瘤手术后发生的肠梗阻应以积极的态度对待，虽然梗阻以恶性原因多见，但根据我院实践良性因素约占20%，这类患者经及时手术治疗预后一般良好。恶性梗阻患者手术后梗阻解除，腹胀消失，能正常进食无需长期住院，对于肿瘤患者生活质量的提高，减少医疗费用，对降低经济及人员负担是非常有益的。

对于消化道恶性肿瘤肠梗阻再手术时需注意以下几点：①患者需经保守治疗无效，术前评估能耐受手术，且患者及家属意志坚定同意手术治疗，对肠造瘘心理上能接受。②术中除良性病变外，手术方式以姑息手术为主，不宜进行过于复杂的手术，肿瘤复发的患者，肿瘤复发灶大多不能切除，即使能切除也尽量选择手术时间短，创伤小的手术方式，手术医师要明确再手术是以解除梗阻为目的[5]，而不是以切除病灶为目的，对患者选择最小的手术创伤，有利于手术的安全及术后的恢复，10例中1例患者术中行结肠短路吻合，因术后吻合口出现肠漏并发症，再次手术行回肠造瘘。因此选择肠造瘘是姑息手术中最安全对患者创伤最小的手术方式，是首选的手术方式。③明确可用肠管的长度。必须大致了解造瘘近端肠管的质量及长度。如果空肠起始部以下仍有1 m多的肠管通畅，则造瘘希望很大。可以通过口服泛影葡胺对比剂了解肠管的长度。④明确肠管的位置。如果肠管位于腹壁下，则能比较容易造瘘且创伤小。如果可用肠管位置比较深，则手术操作创面大，患者可能难以承受。⑤肠管是否挛缩的判断。如果肠管挛缩，则肠管难以提出腹壁外，如果相对游离，则容易提出腹壁外。大致判断方法是，触诊患者腹壁，如果腹壁柔软，则肠管挛缩可能小。如果整个腹盆部僵硬韧，则提示肠管挛缩可能性大，造瘘比较困难。⑥肠管提出后，不要再做过多操作，造瘘完成后及时终止手术。不能因为为了手术的完美，或想弄清楚腹腔内情况而延长手术，那样会增加患者创伤，重者可能危及生命。

胃肠道恶性肿瘤患者的手术同一般手术相比有其特殊性，对于胃肠道恶性肿瘤的患者术前、术中及术后采取积极有效的措施，可预防和减少术后肠梗阻的发生：①术前可根据患者全身情况行新辅助化疗，可缩小肿瘤，降低复发率。②术中进腹腔前先清除手套上的淀粉、滑石粉，不遗留线头，棉花纤维等异物于腹腔，可减少术后肉芽组织的产生，术中减少出血，防止组织出现缺血，不作大块组织的结扎，注意无菌及无瘤操作技术，减少感染及肿瘤种植的发生，保护肠管的浆膜面，防止损伤及干燥，手术结束前冲洗清除干净腹腔内积血、积液。③术后早期下床活动促进肠蠕动及时恢复，可预防粘连的发生，术后早期行正规化疗亦有利于减少肿瘤的复发。

根据我们经验对待消化道恶性肿瘤术后出现恶性肠梗阻的患者，积极而慎重地通过肠造瘘手术解除梗阻是有效的治疗方法，对于提高肿瘤患者生活质量，减少医疗费用，降低病患家庭在经济上及人员上的负担是非常有益的，是可行的。

[1] 于世英,王杰军,王金万,等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J].中华肿瘤杂志,2007,29(8):637-640.

[2] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:377.

[3] 谢立飞,江志伟,鲍扬,等.胃肠道恶性肿瘤患者术后复发合并肠梗阻的临床治疗现状[A].2010全国肠外肠内营养学术会议论文集,2010:223-227.

[4] 牛向东.胃肠道恶性肿瘤根治术后肠梗阻的原因分析[J].医药论坛杂志,2010,30(17):174-175.

[5] 季巧金.胃肠道肿瘤复发致肠梗阻的外科治疗(附45例分析)[J].杭州师范学院学报(医学版),2007,27(2):78-80.

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1671-8194（2017）25-0112-02