创建无烟医院的国内外研究进展及思考

徐志杰 戚麟 王经杰 张殿勇 徐青松

创建无烟医院的国内外研究进展及思考

徐志杰 戚麟 王经杰 张殿勇 徐青松

目的 回顾国内外创建无烟医院的研究进展和关注焦点，为推进我国医疗机构控烟政策的执行提供建议。方法回顾收录在Pubmed、Medline、OVID等英文文献数据库及中国知网、万方和维普等中文文献数据库中的关于医院控烟的文献，总结国内外无烟医院相关政策的情况、医院职工和患者的态度、医院控烟面临的挑战以及应对措施等内容。结果 初检共命中英文文献2452篇，中文文献502篇，共计2954篇，筛选后最终分别纳入64篇和48篇。无烟医院的控烟政策涵盖了成立医院控烟领导层、积极开展控烟宣传和教育以及提供戒烟辅助服务等内容；医院职工和患者对医院控烟政策大多表示支持和理解，且认为医院控烟有利于其戒烟意识的提升；医院控烟面临着医护人员控烟水平低下、戒烟辅助服务费用高昂等多方面挑战，可以通过组织戒烟知识技能培训、将戒烟辅助服务纳入常规诊疗服务等途径进行有效应对。结论 创建无烟医院不仅高度可行，且意义重大深远，我国应尽快推动全国性立法，以促进国内的医疗机构实现无烟化。

控烟，国内外；控烟政策；控烟干预； 无烟医院

烟草源于欧洲，20世纪早期开始在全世界范围内广泛流行。吸烟会导致多种严重疾病，除了最为人们所熟知的肺癌[1]外，还会造成心血管疾病等其他各脏器功能异常，且二手烟的危害不低于直接吸烟，因此包括中国在内的许多国家因吸烟相关疾病正承受着越来越重的负担[2]。在《世界卫生组织烟草控制框架公约》的影响下，越来越多的国家和地区按其要求制定或修订控烟规定，推行公共场所禁烟立法。作为与健康的关系最为密切的医院理应成为社会控烟、促进健康的典范，故而医院控烟对构建无烟环境的作用不言而喻。目前，无烟医院的创建已在全球多个国家内展开，并已取得了诸多有价值的研究成果。本文通过检索多个中、英文主流文献数据库，回顾了国内外创建无烟医院的研究进展和关注焦点，旨在为推进我国医疗机构控烟政策的执行提供建议对策。

1 对象与方法

1.1 数据来源

Pubmed、Medline、OVID等英文文献数据库及中国知网（CNKI）、万方和维普等中文文献数据库。

1.2 研究方法

1.2.1 检索策略

查找国内外用中、英文公开发表的相关文献，并采用主题词和自由词检索的方式。英文数据库检索以Pubmed检索为例，在系统搜索框中输入检索策略如下： ("hospitals"[MeSH Terms]OR medical institution[TextWord]) AND ("tobacco"[MeSH Terms]OR "tobacco products"[MeSH Terms]OR tobacco[Text Word]OR "smoke"[MeSH Terms]OR smoke[Text Word]OR "smoking"[MeSH Terms]OR smoking[Text Word])。中文数据库检索以中国知网（CNKI）为例，在专业检索中输入检索式：“TI='医院'+'医疗机构' and SU='控烟'+'禁烟'+'戒烟'”。除检索中英文文献数据库外，还对包括学位论文、会议论文等在内的其他文献来源进行检索。

1.2.2 纳入标准

对初检命中的中英文文献标题和摘要进行阅读，文献中对医院或医疗机构控烟政策明确、有吸烟态度或行为调查的随机试验或观察性试验予以纳入，排除无调查内容的理论文献和其他非主题相关文献后对所选文献进行全文阅读，提炼出与无烟医院建设进展相关的内容。

2 结果

2.1 检索结果

初检英文文献由Pubmed检出2046篇，由Medline检出1243篇，由OVID检出1046篇，去除重复文献后共检出2452篇；初检中文文献由中国知网（CNKI）检出433篇，万方检出307篇，维普检出108篇，去除重复文献后共检出502篇。根据文献标题和摘要最终纳入英文文献64篇，中文文献48篇。

2.2 研究进展

2.2.1 医院控烟政策概况

全球无烟医院的建设均以制定医院控烟政策为始，这些规定和措施具有一定的相似之处，归纳起来大致可以分为三点。

一是成立医院控烟领导组织。綦斐等[3]及桑凤华等[4]研究的无烟医院中均在医院与科室两级分别成立医院控烟领导小组及控烟办公室，制定工作方案后实行医院和科室的二级管理；王琼等[5]提及无烟医院内设立控烟巡查员和监督员，由相应的分管院领导和信息联络员进行组织协调的控烟管理方式。梅克雯等[6]调查的医院为戒烟职工设立了奖励奖金，职工与单位签订协议后由医院控烟领导小组监督，通过复吸与否决定奖金的偿还。

二是增强医院职工禁烟意识。医务人员作为健康的维护者与健康信息的传播者，应当为吸烟者树立良好的控烟形象，因而是医院控烟的重点对象。王彦[7]调查的北京市6家医院通过开展医护人员控烟培训、组织戒烟知识竞赛和发放控烟知识宣传手册等形式的健康教育活动提升医护人员控烟服务的意识与能力。綦斐等[3]调查的无烟医院将医生控烟纳入基本诊疗服务中，要求必须询问首诊和住院病人的吸烟史，同时强化了对患者的戒烟健康教育。

三是加大医院控烟宣传力度。除在医院禁烟场所的墙壁上张贴醒目的禁烟标识外，许多无烟医院采用了更为多样的宣传手段。如郭艳梅等[8]调查的北京市4所医院为营造出全院参与控烟氛围而开展了包括设立滚动电子屏提示吸烟危害、制作和分发吸烟科普宣传材料、悬挂控烟知识的宣传板报等多种形式的控烟宣传。Luck[9]报道了加拿大在创建无烟医院之初动用了省级和国家级的电视媒体进行新政宣传。

2.2.2 医院职工和患者的态度

在64篇英文文献中，有4篇文献调查了医院职工对医院控烟政策的看法，有42篇文献调查了患者的意见。整体上看，住院患者和医院职工对医院禁烟规定以持肯定者居多。Hehir等[10]在研究中指出，几乎所有的患者在接受了住院期间的吸烟管控后感觉都更为良好，其中75%的吸烟患者在出院后更加清楚戒烟对自己健康的重要性，与Etter[11]等研究结论一致。在Smith等[12]的报道中，尽管有92.6%的患者意识到医院内的二手烟对其健康有害，但仍有71.1%的患者认为医院可以采取部分控烟的规定，如在医院中设立吸烟室等。Anderson等[13]对比了患者与医生对医院控烟规定的态度后发现，患者相比于医生对医院的室内禁烟制度更为满意。然而在另一方面，Keizer等[14]做的调查显示，其观察的患者有半数认为长时间的住院很难让患者自觉接受禁烟令，且有34.9%的患者甚至认为医院会诱导自己去吸烟，原因包括了无聊感、缺少活动、精神状态不佳、压力较大和紧张等；Etter等[11]调查发现，当患者想吸烟时会在病房内吸烟或离开医院吸烟，而如果他们的吸烟行为一旦受到阻止后有部分患者会产生愤怒感。Ratschen等[15]则通过研究发现，部分患者希望医院能够在室外设立专门的吸烟区，如吸烟亭等，从而能够保障其离院外出吸烟的安全性，同样的提议在Crockford等[16]调查中得到了86%的医院职工的赞同；不过在Garg等[17]的调查中，有43%的医生认为照看患者区室外吸烟会增加医院职工额外的负担。

Wye等[18]指出，81%的医院职工赞成医院执行全面禁烟令以改善其工作环境，2/3的医生相信医院控烟有助于其戒烟，增进其身体健康。McNally等[19]对2574名医院职工调查后发现，90%的被调查者赞成医院禁烟令，且护士比临床医生的态度更加积极。但也有少数调查研究得到了一些相反的结果，如Bloor等[20]的调查显示，仅有31.5%的医院职工愿意医院实施禁烟令，且有68.5%的职工认为医院控烟是对其人身自由的侵犯，对其戒烟也并无帮助，他们同时还认为，自己吸烟与否并不影响自己帮助患者戒烟。Ratschen等[15]得出结论是，吸烟的医生相对更不愿支持医院的禁烟规定，对尼古丁替代疗法等戒烟手段也无甚好感。

2.2.3 医院控烟面临的挑战

王俊芳等[21]对3家县级医院17个控烟领导小组开展专题访谈后发现，无烟医院的政策在执行时由于未经历政策的准备和发展阶段而导致了吸烟者对政策产生普遍的抵触情绪。Movsisyan等[22]认为，医务人员自身控烟意识薄弱的问题仍然十分普遍，由于真正接受过专业控烟培训的比例偏低，影响了医务人员对于吸烟危害的认识和指导戒烟的水平，故在治疗烟草依赖患者方面缺乏信心和经验。周胜亮[23]提到医院控烟政策缺少具体的惩罚细则，惩罚力度较轻且执法主体模糊，从而导致禁烟措施难以执行到位，医院领导为应付上级检查而开展阶段性、运动式控烟的现象时有发生，使得建成的无烟医院中有了水分。Wheeler等[24]指出，部分医院领导担心控烟政策有可能得不到医院职工的支持，苛刻的管理会使其感到自身权利被侵犯而选择离开。王立立等[25]调查了全国201家医院的戒烟门诊后，发现正常运行的门诊仅94家，其余门诊停诊主要原因为门诊量过低，而吸烟患者不信任医生、对吸烟认识偏差、戒烟门诊专业配置不足以及戒烟药物未纳入医保等问题是造成戒烟门诊经营惨淡的主要原因。

2.2.4 推动无烟医院建设的措施

Campion等[26]在文章中指出，医院控烟政策的执行有赖于强有力的领导集体、接受过专业训练的且没有吸烟习惯的医院职工以及切实可行而内部一致的实施规划。对医务人员的控烟是保证其发挥带头示范作用的同时使其掌握基本的控烟技巧，周丽英与郭秀伟[27]调查了两家医院的365名医生接受医院控烟干预活动后的变化情况，发现男性医务人员的吸烟率由干预前的36.31%下降为干预后的23.35%，控烟知识知晓率、控烟知识与理念、控烟态度及行为等方面均发生了较大改变，对烟草危害健康的认知率也明显提高。在提供戒烟咨询与辅助方面，王琼等[5]对成都市15所医院的医生进行调查后发现，42.65%的医生在接诊时常会询问患者吸烟情况，当了解到患者吸烟后，有74.12%的医生经常会劝告患者戒烟。发达国家的经验也表明，医护人员吸烟率的下降能够带动全民吸烟率下降。Essenmacher等[28]指出，医院职工相信他们提供的戒烟服务还有较大的提升空间，并且愿意提供更加高效的服务。

3 讨论

中国是世界上最大的烟草生产和消费国，截止到2016年，全国烟民数量达3.16亿人，吸烟者平均每人每天吸烟量达到15.2支，而在室内工作场所及公共场所暴露于二手烟的人群数量更为庞大。医院作为人员密集及流动度极大的公共卫生场所，无烟医院的建设不仅有利于创造公共场所无烟环境，减少人群二手烟暴露率，更会在社会上树立良好表率，推动公共场所控烟的实施。

3.1 无烟医院建设

结合国内外文献，目前国内外创建无烟医院流程及措施已趋于系统化和标准化，即成立控烟领导组织、建立健全控烟奖惩制度、设置明显禁烟标识、配备监督员及巡查员、进行控烟教育宣传、对医院职工进行控烟干预等。

由于我国开展无烟医院建设的时间短，且因建设初期制度相对不规范，所以目前已建成及正在建设的无烟医院中存在较多的问题。

一是医院控烟领导组织结构相对松散。职责划分不明确且监督机制作用较小，导致进行监管时流于形式，无法达到无烟医院要求的效果。在国外无烟医院建设过程中，由于若干医院控烟领导组织效率较低，医院员工及病患对于政策满意度无法提升，进而无法接受无烟医院政策。因此，医院控烟领导结构需进一步优化，丰富层次，形成“医院领导-护士长-专职控烟医生”的模式。

二是医院控烟监管模式较为单一。医院控烟监管主要包括对于医护人员吸烟行为和病患及家属吸烟行为的监管。目前国内医院控烟监管人员主要包括医院保洁人员和保安。由于控烟监管人员多为兼职人员，每日需要完成大量保洁或保安任务，无法保证医院控烟监管效率。此外，由于控烟监管人员多为院内职工，所以在劝阻医师等医护人员时往往碍于情面或没有处罚权进而无法取得良好效果。对于此类情况，可招聘社会性控烟监督员，独立管理且为其配备录像设备，将其监督结果纳入本人的工资绩效，促进控烟监督员进行监督。此外，还可在医院易出现吸烟现象的死角配备摄像或烟雾监测装置，以便于统一管控。

三是相关制度标准不合理。原国家卫生部于2008年印发《无烟医疗卫生机构标准》，后进一步完善并加入评分表，用于无烟医疗卫生机构的评估。该评分表包含10个方面，对于医疗机构的评估较为全面，但是对于吸烟行为及烟草售卖的扣分标准相对不合理。按当前的评分标准，即使医院中出现上述现象，也仅是将相应部分分值扣除，医院仍可申报无烟医院，因此，极易使无烟医疗卫生标准流于形式。无烟医院应该对吸烟行为及烟草售卖采取“零容忍”态度，即出现相应违规现象后进行“一票否决”。

3.2 控烟干预措施

控烟干预是无烟医院的主体，对于患者及家属的控烟干预多为宣教结合口头劝阻及适当惩处措施，而在控烟成功的国家中，一般是先有医务人员吸烟率的下降，然后才带动全民整体吸烟率下降。所以，在无烟医院的建设过程中，对医务人员的控烟干预措施占据着及其重要的地位。对于医务人员控烟干预措施可以从以下方面实施。

一是进行控烟知识和技能学习。医护人员对于病患进行劝说戒烟的前提是掌握足够的控烟知识和技能，但大多数医护人员对于烟草危害的认识仅局限于其对于呼吸系统及及心血管系统的损害，而其他吸烟相关疾病损害的知识储备明显不足，且在与患者进行控烟宣教的过程中技能单一，影响干预效果。医院可定期举办知识讲座对医护人员的控烟知识和技能进行培训。此外，部分医护人员在医学院阶段就已形成吸烟习惯，工作后积重难返，因此，应在医学院阶段就进行控烟防治教育。

二是加强行政干预。建立健全医院控烟监督网络，对于医务人员的吸烟行为及时监测与处理；提高对于医务人员控烟行为的奖惩力度，将其个人吸烟及劝导患者戒烟的行为直接与奖金挂钩，提高其主观能动性；提高医院戒烟门诊的比例，增加戒烟门诊医务人员的数量及培训机会，进而提高患者对于无烟医院及戒烟门诊的知晓率。

三是提高对医护人员吸烟行为的干预力度。医护人员是指导戒烟的最佳群体，其吸烟行为对于患者及其家属有着极大的影响。国内外对于医护人员的吸烟行为干预进行了大量研究，总体取得了良好的效果。但是同时也有文献表明，实施医护人员吸烟行为干预后，医护人员总体的吸烟率并没有明显减少，只是在医院等公共卫生场所中吸烟的频率降低。究其原因，吸烟具有成瘾性，而由于吸烟行为干预时间相对较短，且从心理认识到长期的习惯改变有相对较长的过程，所以仅靠意志力戒烟难度较大，可考虑对医务人员采用多种戒烟方法，比如使用尼古丁替代品，如安非他酮、 伐尼克兰等。

四是完善医院无烟环境的建设。医院的无烟环境是医院在统一安排管理下为开展本院区控烟工作专门制定的一系列控烟制度的呈现，可以有效地抑制吸烟行为的发生，但目前我国医院的实践情况尚不理想。在已经挂牌的无烟医院中，仍然可以发现部分医院的小卖部内公然摆卖或暗中出售烟草，有某些医院在门诊部和（或）住院部的垃圾箱中设置了变相烟灰缸，同时，向公众提供禁烟环境说明或戒烟健康教育材料的医院比例亦较低。实际上，营造无烟医院的氛围有利于让民众逐渐了解并认同医院的一系列控烟举措，充分获得吸烟人群心理上的认同，帮助公众实现其对控烟认知上的转变，因而是医院发挥控烟示范作用的基本途径，值得医院在部署控烟工作时高度重视。

4 小结

本文回顾国内外创建无烟医院的研究进展和关注焦点，分析现状并为我国日后无烟医疗机构的建设建言献策。但由于只检索了公开发表的中文和英文文献，所以可能存在文献纳入不全的情况。而且创建无烟医院涉及政策、技术、管理等方面，既有社会因素也有人为因素，其中的关系错综复杂。建议今后对于某一方面进行关注，并增加样本量，纳入高质量文献进行循证医学分析。

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Progress in and rethinking on the domestic and foreign researches on the establishment of smoke-free hospital

Xu Zhijie, Qi Lin, Wang Jingjie, et al. Student Brigade (Xu Zhijie, Qin Lin, Wang Jingjie); Department of Humanities & Social Sciences (Xu Qingsong); Training Department (Zhang Dianyong), Second Military Medical University, Shanghai City 200433, China

Zhang Dianyong, Email: zhdianyong@sohu.com

Objective The paper aims to review the progress and focuses of domestic and foreign researches on the establishment of smoke-free hospital in order to provide suggestions for boosting the implementation of tobacco control policies of medical institutions in China. Method Literatures about tobacco control in hospitals collected in such English literature databases as Pubmed, Medline, and OVID and such Chinese literature databases as CNKI, Wanfang, and VIP were reviewed, and the following contents were summarized: the conditions of relevant policies of smoke-free hospitals at home and abroad, the attitudes of hospital staff and patients, and the challenges to and countermeasures for tobacco control in hospitals. Result A total of 2,954 literatures, including 2,452 in English and 502 in Chinese, were targeted in initial review, and 64 and 48 were finally included respectively after screening. The tobacco control policies of smoke-free hospitals covered the establishment of hospital's tobacco control leadership, active publicity and education of tobacco control, and offer of auxiliary service for smoking cessation; the majority of hospital staff and patients showed they supported and understood the tobacco control policies of hospital and thought tobacco control in hospitals was conducive to the enhancement of smoking cessation awareness; tobacco control in hospitals was confronted with multiple challenges, such as low tobacco control level of medical personnel, high expenses of auxiliary service for smoking cessation, and so on, which could be coped with effectively by organizing trainings of smoking cessation knowledge and skills, incorporating the auxiliary service for smoking cessation into conventional diagnosis and treatment services, etc. Conclusion Establishing smoke-free hospitals is not only highly feasible but also of profound and far-reaching significance. China should promote national legislation as soon as possible to impel domestic medical institutions to become smoke-free.

Tobacco control; Domestic and foreign; Tobacco control policy; Tobacco control intervention; Smoke-free hospital

2017-04-09）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.015

200433 上海，第二军医大学学员旅（徐志杰、戚麟、王经杰），人文社科部（徐青松），训练部（张殿勇）

张殿勇，Email：zhdianyong@sohu.com