医疗机构在依法管理中的若干思考

周晓占

医疗机构在依法管理中的若干思考

周晓占

推进健康中国战略需要不断深化医药卫生体制改革，特别是公立医院的改革，而建立现代化医院管理制度是公立医院改革的重要切入点。在依法治国的背景之下，法治应该成为现代化医院管理方式的基本要素。文章以文献研究和文本分析为主要方法，进行管理学和法学在医院管理场境中的交叉研究，就依法管理医院这一问题从概念、原因、依据、路径4个方面进行了详细论述，倡导加强法制医院建设，提出构建法治医院需要在法律人才、法务工作和法治文化等多个层面有序开展和长期夯实，从而为现代化医院管理制度的建成提供有力支撑。

医院法治建设；医院管理；医药卫生体制改革

推进健康中国战略实施，建立现代化医院管理制度是“十三五”规划提出的医药卫生体制改革目标。医院管理的现代化具有丰富的内涵，国内学者和医院管理专家对这一命题进行了探索性解释。医院独立法人地位、医院管理工具的应用、医院管理的职业化等都是“现代化”的题中之义和应然选择。在依法治国的大背景下，“法治”亦当进入医院管理的场域，并成为现代化医院管理制度的重要组成部分。换言之，依法管理医院是“健康中国”和“法治中国”两大战略互动互联的交合之点和衔接之处，法治医院（Hospital ruled by law）理应成为现代化医院管理的方式和目标。

1 何为依法

法治不仅是一种治理国家和社会的方式，也是一种思维方式和生活方式。在宏观层次，则有依法治国、依法治党、依法行政；在微观层次，比如企业依法经营、公民守法自律。依法管理即法律在团体管理领域，如企业、医院、社团、自治组织等的广泛和深入应用，这是法治社会成熟化的体现。具体到医院管理，法治随着发挥作用场域的变化而必然会被赋予新的内涵，也正是这一新的内涵恰恰表征着依法管理医院的独有价值和特殊功能。早在20世纪60年代，外国学者就开始讨论依法管理医院的可能性[1]以及法律在医院管理中的具体应用[2]；在我国台湾省，法律与医院管理的关系也是专家学者的重要关注点[3]。随着依法治国理念的深入人心和医院管理方式的改革，法治同医院管理的结合成为我国医院管理的新动向和新课题。我国大陆地区的医院管理专家在讨论依法管理医院这一课题时，往往截取医院管理的某一断面，如档案文书、后勤财务、预防感染、风险防控、医疗器械药品及废物、医疗纠纷、护理、工会等。但是，依法管理医院是一个系统性工程，不仅在于管理工具、管理形式的革新，更在于法治理念的培养与型塑。

法治在医院管理场域的内涵即依法管理医院包括以下3方面管理理念的转化。

1.1 医院管理的民主化

依法管理医院首先是医院运行中发展战略和决策制定的法治化，即战略和决策的制定能够遵守科学和合规的程序、方式，特别要求医院的领导层和核心管理层在作出管理决策时能够充分听取不同意见，平衡各方主体的需求，协调医院短期利益和长期目标。民主是法治的基础，“没有牢固的民主制度结构, 就很难有可靠的法治”[4]。因此，就管理主体维度而言，医院管理的民主化，尤其是决策的民主化是依法管理医院的前提。我国公立医院的传统管理体制大体上是院长负责制，见图1。这种管理体制下“一把手”说了算，院长在一定程度上甚至可以左右医院的存亡兴衰。这种情况下，法律法规、规章制度、纪律等发挥作用的空间会缩小，其价值也会减弱。近年来推行的医院法人治理结构，如港大深圳医院分别设置了负责决策的董事会、行使监督权和维护员工利益的监事会以及由多个业务委员会组成的医院管理团队；理事会之下医管分工的院长负责制，如清华长庚医院，这些即是医院管理民主化的尝试。

图1 公立医院传统管理结构

1.2 医院管理的制度化

在管理方式这一维度，依法管理医院着眼于医院管理各项措施的执行，要求医院管理的制度化。所谓医院管理制度化即医院管理各项措施的实施和各项政策的执行需依托完善的制度体系以及科学的工具体系。制度化是依法管理医院的关键，没有施之可行的制度，管理很容易呈现随意性和偏颇性；另一方面，法律法规只有以制度的形式固定下来，其执行才能具有行政、财务、人事等方面的保障。

1.3 医院管理的契约化

“从身份到契约”[5]是现代社会异于传统社会的显著特点，也是法治社会的内在要求。在传统的医院管理体制下，医生隶属于医院，从某种意义上来说，医生没有独立的身份，医生的身份混同于医院的名称；医患关系也是以“医生”和“患者”这两个对立的身份界分的，以医疗服务合同为基础的医患契约关系无法彰显。职是之故，医院管理的契约化，从医院管理内部上而言是医院与员工之间的契约化管理，从医患关系角度而言是医生与患者共同遵守契约精神。

2 为何依法

依法管理医院是一个具有时代性的命题，既是法治中国的时代要求，也是健康中国的必由之路。依法管理医院可以从以下3个方面进行逻辑证成。

2.1 缓解医患矛盾需要依法管理医院

医疗纠纷增多、医患关系恶化、医患矛盾加剧已成为影响我国社会和谐和医疗安全的毒瘤。2006年～2016年，全国范围内人民法院裁判的医疗纠纷案件增长了1600多倍，见表1。医疗纠纷增多的原因纷繁复杂，其中一个重要原因就是医护人员在医疗活动中违反了法律、规定或者合同。鉴于此，重塑医患关系、增强医患信任必须依靠法律渐成学界共识[6]。依法管理医院，尊重患者的医疗权益，如知情权、隐私权、获得尊重权等，形成建立在法律之上的契约型关系是缓解医患矛盾的重要基石。

2.2 提高医疗质量需要依法管理医院

随着医疗技术的发展和医疗信息的共享，医疗水平的提高是有目共睹的。但是，医疗水平并不等同于医疗质量。医疗水平是一个“量”的概念，医疗质量则是一个“质”的概念。医疗风险的存在和医疗安全事故的发生往往不是因为医疗水平的欠缺，而是由于医疗质量管理的漏洞，而质量漏洞的背后大多存在着违规违法操作，典型的如浙江“1·26”重大医疗事故中技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程导致的多人感染艾滋病。依法管理医院对于提高医疗质量的关键意义不言而喻。

2.3 改善医护境遇需要依法管理医院

医护人员是医院的核心力量，是承担治病救人任务的主体。长期以来，我国医护人员的生存境遇与发达国家相比差距很大，经济收入、社会地位、人身安全、精神心理等状况与医生这一神圣的职业极不匹配。除了国家政策原因，医院落后的管理体制也是重要诱因。官僚化管理、行政式束缚、巨大的业务压力和严密的考核体系致使医生的时间和精力无法投入到治病救人这一宗旨上，而是以完成任务的心态对待医疗事业，医护人员的自身发展严重受阻。依法管理下的医院，医护人员在法律法规、规章制度和纪律等范围内是自由的，得以自由地行使治疗权利，履行治疗义务，执行治疗责任。质言之，医师在“治病”这一领域内有着足够的空间、时间、物质、精神保障，而不是寄生在医院的行政管制之下“讨生活”。

3 所依何法

法律的概念存在多重意义，有广义和狭义之分。在医院管理场域所言之法为广义上的法律概念，即对医院以及医院管理者、医院员工、患者均具有约束力的规则。这些规则就是管理医院的重要依据。

3.1 国家的法律

依法管理医院的最高规范是国家制定的法律，包括国家的最高大法——宪法、法律、行政法规（包括地方性法规）、部门规章（包括地方政府规章）以及其他规范性文件。

遵守宪法，主要是尊重宪法精神。宪法中并没有直接可以引用到医院管理领域的法律条文，但是，维护公民生命健康和人格尊严，保障公民医疗卫生权益的宪法精神是显而易见的，这应该成为医院文化的有机组成部分。法律和行政法规，特别是医疗卫生法律法规是医院管理最为集中、最具强制力的法律依据。目前，我国共有12部专门的医疗卫生法律以及与之配套的若干行政法规和主要由国家卫生和计划生育委员会制定的部门规章。国家法律一般体现着国家的政策导向，是国家医疗卫生政策的法律形式，是医院管理活动必须遵从的底线。

3.2 行业的规范

管理医院所依据的的第二种规则形式是医疗活动操作规范或标准，即医疗行业准则。医疗活动操作规范或标准与医疗安全和风险防控的关系最为密切，是否合规操作影响着医疗事故和医疗纠纷的发生与否。在医院管理实践中，医疗纠纷的开展往往遵循这一规律：治疗失败—寻找医方过错—以医方过错作为切入点请求赔偿—医方担责。大多数医疗纠纷的发生都是以治疗失败为前提，医疗活动本身又是高风险行为，然而这并不意味着所有的医疗活动都有导致医疗纠纷的可能性。医疗纠纷的发生虽以“治疗失败”为诱因，而其本质实为“医方过错”，即不合规的操作活动。行业规范和标准是管理医院最直接、最具可行性的依据。

3.3 党的纪律

党委领导是我国医院管理体制的特殊之处，也是特色优势。依法管理医院，需要发挥党委、党组织、党员、团委、团员的带头守法、用法的作用，同时也要从严治党，依靠的党的纪律管党、治党，这也是依法管理医院的应有之义。在从严治党实践中，医院管理领域也是贪腐重灾区，落马的医院院长、副院长不在少数。这些医院管理者一般都是带有行政级别的党的领导干部，其违法违纪行为必然会破坏医院的运营与管理。严明对医院党员干部的纪律要求势在必行。

3.4 医院的规章

每家医院都是一套符合自身特点并长期实行的规章制度体系，这可称为“医院的法律”，其效力来源于医院对员工的管理权，其约束力在于医院的奖惩绩效体系。医院的规章制度属于“软法”的范畴，“软法是法”，也具有类似于法律的效力[7]。其实，医院的规章制度是对国家法律、行业标准、党的纪律的具体落实，是依法管理医院更为直接的依据，也是依法管理医院在制度化层面的突出体现。

3.5 内心的道德律

表1 2006年～2016年法院裁判的医疗纠纷案件

“法律是成文的道德，道德是内心的法律”。对于医护工作者和医疗活动而言，“道德律”的重要性自不待言。遵守医疗伦理，践行职业道德对于医疗工作者和医院管理者极为重要。医疗活动具有公益性和人道意义，社会公众对这一职业的伦理要求和道德期望也非常高。当下社会医患之间不信任的一个重要原因即是医生在金钱驱使下的道德滑坡，这也是医院管理的一个难点。保证医院的公益性，以治病救人为第一要务，平衡患者和医生之间的利益冲突需要医院管理者将道德伦理纳入对医护人员的规制之内。

4 如何依法

4.1 加强法律教育

医学知识和医疗技能是医学生学习的主要方面，也是执业医师继续教育的主要方面。近年来，医学院校开始逐渐增加和重视人文课程教育，法律、管理、心理、职业伦理等成为医学生的必修课。依法管理医院不但要求医院管理者具备必要的法律知识和素质，更为重要的是医务工作者本身具有较高的依法办事意识和能力。加强法律教育，一方面在医学生学校教育阶段将法律课程特别是医疗卫生法律课程作为与医学课程相辅相成的教学内容，使医务工作者在职业生涯之始即受到法律的熏陶；另一方面，执业医师教育培训不仅要学习专业知识技能，法律法规的讲解和医疗法律事件的应对也应当成为继续教育培训的内容。

4.2 重视法务工作

医院的法务工作包括医疗投诉处理、医疗纠纷案件应诉以及工程合同、采购合同等其他法律事物。法务工作具有较强的专业性，医疗法务更是如此，法务工作在依法管理医院活动中占有特殊地位。首先，要组建专门的法务工作部门，比如医患关系办公室、法制办等；第二，要聘任或培养专业的法务工作者，法务工作者应当具有法学学科背景或者取得法律工作资格，比如通过法律职业资格考试等，医院也可以聘任医疗律师担任法务顾问；第三，建立法务工作同医疗业务工作、教学科研工作以及其他职能工作的统筹协调关系，发挥法务工作对绩效考核的参考作用，比如将被投诉次数与奖金挂钩等。

4.3 培育法治文化

医院文化是医院最具底蕴、最具持久力、最能影响人心的要素，“医院文化是中国特色社会主义文化的组成部分”[8]，法治则是社会主义核心价值观的重要内核。依法管理医院的最终目的就是形成医院的法治氛围和法治文化。法治文化的孕育不是一朝一夕之事，需要时间的积累，甚至需要数代医院管理者的不懈努力。法治应当成为医院管理的战略目标，融入到医院的各项工作之中，从而构建法治医院。

5 构建法治医院

建立现代医院管理制度是“十三五”规划勾勒的医改远景图。所谓“现代性”本身就内含着法治精神的摄入，医院管理概莫能外。法治医院这一新的医院管理命题正是在健康中国战略和依法治国战略的擘画下，现代化医院管理制度的必由之路。维护公民健康、平衡医患利益关系是构建法治医院的出发点，推动现代医院管理制度的形成是构建法治医院的落脚点，法治医院的建成将会为医疗体制改革在公立医院层面的深化提供更为扎实的着力点。

[1]Beckers R. Application d'une loi de probablite dansla gestion hospitaliere[J].Arch Belg Med Soc, 1969, 27(2) : 103-108.

[2]Stephan JW. How Minnesota licensure law helps hospital administration[J].Modern Hospital, 1962, 99(9) : 124-126.

[3]璩大成，胡伯贤，黄怡宁，等. 新版传染病防治法与医院管理[J].北市医学杂志，2005, 2(3) : 232-239.

[4]张贤明，张喜红.试论法治与民主的基本关系[J].吉林大学社会科学学报，2002 (5) : 98-104.

[5]梅因.古代法[M].北京：商务印书馆，1996:96-97.

[6]申卫星.医患关系的重塑与我国《医疗法》的制定[J].法学，2015(12) : 79-91.

[7]姜明安.软法的兴起与软法之治[J]. 中国法学，2006(2) : 25-36.

[8]张宪文，覃远汉，曾志羽，等.对当前公立医院文化建设的几点思考[J].中国医疗管理科学，2015(1) : 16-19.

Certain rethinking on the management by law of medical institutions

Zhou Xiaozhan. Tsinghua University, Beijing City 100084, China

The medical and health system reform, especially the reform of public hospitals, should be unceasingly deepened to push ahead with the strategy of Healthy China, and building a modern hospital management system is an important breakthrough point for the reform of public hospitals. Under the background of rule of law, the rule of law should be an essential factor of modern hospital management mode. Mainly using the methods of literature study and text analysis, the paper conducts cross-over study on the sciences of management and law in the context of hospital management, elaborates the concept, reasons, bases, and approaches of hospital management by law, and proposes to strengthen the legal system construction of hospital. To establish a hospital under the rule of law, efforts should be orderly made and consolidated for a long term on multiple aspects, i.e., legal talent, legal work, and the culture of rule of law, thus providing strong support for the establishment of modern hospital management system.

Establishment of rule of law in hospital; Hospital management; Medical and health system reform

2017-03-30）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.003

100084 北京，清华大学