基于区域医疗联合体双向转诊云平台在分级诊疗应用中的路径分析

吴雪影 李向东 王秋节 郑英花 杨莎

基于区域医疗联合体双向转诊云平台在分级诊疗应用中的路径分析

吴雪影 李向东 王秋节 郑英花 杨莎

双向转诊是实现分级诊疗的关键途径，而健全的区域医疗联合体双向转诊云平台可为分级诊疗顺利运行提供重要保障。文章介绍了基于大连医科大学附属第二医院区域医疗联合体双向转诊云平台，通过远程会诊、资源共享、双向转诊等手段，在医疗联合体内实现信息流、医生流、患者流的有序流动，从而满足居民日益增长的医疗服务需求。

分级诊疗；区域医疗联合体；双向转诊云平台

医疗联合体是指一定区域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，以协作联盟或医疗集团的形式组成的利益共同体[1]，目的是让大型公立医院的优质医疗资源下沉，带动基层医疗卫生机构的能力提升和共同发展，从而达到医疗资源利用的最大化和居民就诊的合理分流，以推进分级诊疗格局的形成[2]。我院是一所省级医、教、研为一体的综合性三级甲等医院，为全省数字化示范医院，实现了HIS、LIS、PACS和PASS系统的一体化建设，现有床位3000张，是辽南地区最大的医院。2014年11月，由我院牵头，与13家地、市、县二级医院、60余家社区医疗服务中心构建起区域医疗联合体，并率先将物联网、云计算、移动医疗等技术，应用到区域医联体双向转诊中，建立了全市首个区域医疗联合体双向转诊云平台。目前，该平台已广泛应用在心血管、脑卒中、创伤、胸痛、高危孕产妇等多个急危重症患者救治转诊领域，不仅有效整合集约了区域医疗资源，而且不断深化拓展双向转诊路径，有力促进了分级诊疗工作的推进。

1 我院医疗联合体运行现状

基于我院区域医疗联合体双向转诊云平台，通过远程会诊、资源共享、转诊流程3个方面，对我院医疗联合体运行现状进行分析，从而发现医疗联合体内部双向转诊中存在的问题，进而畅通路径，实现患者安全、快捷转送的目的。

1.1 远程会诊

远程会诊是推动分级诊疗的一种有益探索，可让大医院先进的医疗技术覆盖到乡镇和社区，缓解基层医院医疗设备缺失、医疗技术水平不足等问题，带动基层医疗技术水平的提升。基于区域医疗联合体双向转诊云平台，目前我院已与大连周边地区，尤其是周边的偏远地区建立了70家远程心电中心，以我院为中心，为远程心电中心发来的心电图做远程心电诊断，同时也包括其他方面的诊断，如影像诊断、远程病理诊断等，这种合作在一定程度上真正解决了看病难的问题。

1.2 资源共享

医疗联合体成立之初即建立了上下联动、资源共享的运行机制，基于区域协同急救平台，实现专家、人才互动；检查、检验互认；设施、资源共享。医疗联合体内，核心医院与紧密型成员单位建立了医师多点执业关系，2016年，我院派遣了100余名副教授以上专家，定期到联盟医院出诊300余次、完成手术100余次，有效推动了医疗联合体内部高水平专家资源的流转，从而提高了整个医疗联合体的医疗服务水平。同时，医疗联合体内还建立了患者电子健康档案，如果患者在医疗联合体内任何一家医院就诊过，医生只要点击鼠标就可以查到该患者相关记录，如入院出院时间、入院时的诊断、检查和化验结果、会诊情况、治疗记录等，可避免重复检查，使医生对转诊患者健康状况有了更加全面和细致的了解，也方便转诊患者转诊后直接进入治疗阶段。

1.3 转诊流程

分级诊疗制度是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊[3]。三级甲等医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐渐减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，实现对患者的分流。对病情较轻、无需转诊的患者，在下级医疗机构或社区卫生服务中心就地就医，实现基层首诊，并坚持患者自愿原则，逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医院就诊。对病情疑难、危重的需转诊患者，迅速开启转诊绿色通道，通过云平台全程监测、会诊、指导，将患者从下级医院转入三级甲等医院救治。待患者病情平稳后，根据三级甲等医院医生提出的治疗意见及建议，患者出院或转回下级医疗机构继续康复治疗。这样做的优势在于：对于常见病、多发病在基层医院首诊，医疗服务价格低、起付线低、报销比例高，可极大地降低患者医疗费用负担；而对于疑难病、复杂病通过医疗联合体的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可以为患者赢得宝贵的治疗黄金时间，提高治愈率。目前，我院已有2000余名患者从中受益，初步实现了“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”[4]的分级诊疗模式。医疗联合体内双向转诊流程见图1。

图1 医疗联合体内双向转诊流程

2 存在问题

区域医疗联合体双向转诊云平台对分级诊疗起到了积极的促进作用，但是在实践过程中也存在一些问题，在一定程度上影响了分级诊疗目标的实现。

2.1 医疗联合体内信息化系统尚不健全

区域医疗联合体双向转诊云平台广泛利用移动APP、云计算、大数据等信息化技术，在急诊急救、远程会诊、信息共享、绿色通道等方面，上下级医院之间实现有效对接，基本满足了医疗联合体内急危重患者双向转诊的需要，但是还没有真正实现多时间、多人群、多维度的精准对接和共享。以医疗联合体内各医疗单位信息平台建设为例，各单位具有相对独立性，均是根据各自需求进行研发和购置的，系统供应商参差不齐，系统的标准、规范、流程不统一，部分基层医院信息化平台覆盖面有限，有的只是在门诊、急诊、出入院、医护工作站等建立了信息平台，很大程度上影响了信息系统功能的发挥。此外，医疗联合体内信息化平台要实现互通互联，需要对医疗联合体内部各种数据进行整理、统计、分析、汇总，但是多年来基层医院积累的多是非标准化数据，且数量庞大，如何对这些海量数据进行标准化处理，也是医疗联合体信息平台建设需要解决的难题。

2.2 患者对基层医疗机构不信任

对于患者而言，不论病情轻重与否，总希望能得到更好的治疗，所以会优先选择有专家和专业设备的大型医院，导致大医院人满为患，大量地消耗了医疗资源。而基层卫生机构在人民群众中缺乏信任，无法将自己的作用发挥出来[5]。目前，医疗联合体内双向转诊主要是急危重症患者从社区医院转向二、三级医院治疗，而很少有患者待病情平稳后愿意再转回社区医院继续治疗、康复。“转诊会不会耽误病情”、“从大医院转诊到基层医院病情突变怎么办”、“社区医院医疗技术行不行，会不会误诊”等，是一些患者的真实想法和担心。另外，医疗联合体内双向转诊医疗保险的差异化报销政策向社区医院倾斜不够，也在一定程度上阻碍了患者的有序流动。可以想象，如果在上下转诊医院间没有便捷的就医流程，会在一定程度上影响患者社区首诊的积极性，与其说需要技术层面的改进，更可以认为需要的是一种可以改变患者就医意向的机制设计[6]。

2.3 医疗联合体内远程诊疗系统尚待完善

医疗资源纵向整合如果仅仅是上级医疗机构对下级医疗机构医疗技术上的单向输注，那么这种合作方式是不可能长久的。下级医疗机构必须同时为上级医疗机构提供某种利益上的补偿，这种补偿通常是指疑难危重患者的转诊，而以获取更多转诊病例为利益补偿机制显然与国家分级诊疗的政策是背道而驰的[7]。当前，大医院的医生很忙，经常下到基层医院不太现实，而且医疗联合体内通过信息化手段进行远程医疗、门诊、会诊及诊断已经成为现实，这是百姓的福音。但是，远程诊疗在运行中还存在如下问题：基层医院缺少大型数字医疗设备和专业技术人员；大医院专家难以从基层医院获取高分辨率数字影像资料，从而无法确保给出正确诊疗意见；尚未建立与分级诊疗、医保支付相匹配的运行规章；没有统一的多点远程医疗执业价值认定和收费标准等。以上这些问题的存在尚需要不断完善和逐步解决。

3 路径分析

区域医疗联合体双向转诊云平台是推进分级诊疗众多实践中的一个缩影。窥豹一斑，以点带面，如何实现医疗联合体内双向转诊信息流、患者流、医生流的有序流动，是分级诊疗需要重点解决的问题。

3.1 健全医疗联合体内信息化系统

加强规划设计，充分发挥信息系统对医疗联合体的支撑作用，结合建立省、市、县三级人口健康信息平台，统筹推进医疗联合体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医疗联合体内诊疗信息互联互通[8]。为此，要加强医疗联合体内顶层设计，整合基层医疗单位信息资源，构建标准化信息体系，实现互联互通；搭建区域医疗行业云平台，对医疗联合体内部各种数据进行整理、汇总、录入，对海量非标准化数据进行标准化处理，保障医疗联合体内医疗信息的联动应用；建立信息安全防护体系，确保医疗联合体内信息、数据安全。

3.2 提升患者对基层医疗机构的信任度

充分发挥三级公立医院牵头引领作用，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层[8]。为此，要抓住三条纽带：一是行政纽带。以国家推行分级诊疗为有利时机，借助行政手段干预医疗联合体建设，让大医院带动小医院尤其是社区医院的发展。二是技术纽带。让先进的医疗技术能够覆盖到社区，使基层医疗技术水平能够满足患者治疗、康复的需要，促进患者在医疗联合体内部有序流动。三是利益纽带。继续推行并逐步完善向基层医疗机构倾斜的差别化报销，将双向转诊视为同一次住院，取消转院“门槛费”，支持开展康复管理等政策和制度，更好地保障群众享受优质便捷的医疗服务。

3.3 完善医疗联合体内远程会诊系统

大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率[8]。为此，进一步完善医疗联合体内部医生多点执业制度，通过机构与机构之间的签约，实现医生在医疗联合体内部的有序流动；加大基层医院投入力度，配置先进医疗设备，建立与分级诊疗、医保支付相匹配的运行规章，健全“基层检查、上级诊断”的有效模式[4]”；通过移动医疗APP、大数据，推行远程医疗，提供贴近基层的医疗资源和急诊急救的绿色通道，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力[8]，满足居民日益增长的医疗服务需求。

总之，基于区域医疗联合体双向转诊云平台的应用和实践，将区域医疗资源统筹、整合起来，纳入统一的设计、规范、管理，突破了过去由一家医院单打独斗的医疗模式，提高了区域医疗服务水平和效率，具有较好的社会效益。目前，仍需要就云平台条件下的医疗联合体内责任利益共担、区域医疗资源有效共享、转诊流程进一步完善畅通等问题，开展深入地探讨和研究。

[1]张雷，顾民，王晓东，等. 区域医疗联合体的发展策略研究[J]. 中国卫生质量管理，2014, 21(2) : 74-76.

[2]陈玲丽，余昌胤，刘仕方，等. 新型农村合作医疗居民对医疗联合体的利益诉求分析[J]. 中国医院管理，2016, 5(36) : 4-6.

[3]光明网.家门口的医院如何吸引患者就医[EB/OL]. [2016-09-14]. http://tech.gmw.cn/2016-09/14/content_21971551. htm.

[4]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）[Z]. 2015.

[5]夏秋蓉，叶奎英，翁秀凤. 从医疗资源配置角度探究双向转诊制优化策略[J]. 中国社区医师，2016, 32(5) : 193-194.

[6]Shige，Zhoubin，Xuweiguo. Referral byoutreach specialist reduces hospitalizationcosts of rural patients with digestive tract canter: A report from medical consortium in China [J]，Rural and Remote Health, 2014(14) : 2317.

[7]时硕，白婧. 北京市区域医疗联合体系建设问题探究[J].中国医院管理，2015, 35(10) : 8-10.

[8]国务院办公厅.关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发[2017]32号）[Z]. 2017.

Path analysis on the application of the cloud platform of dual referral based on regional healthcare alliance in hierarchical medical system

Wu Xueying, Li Xiangdong, Wang Qiujie, et al. Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian City 116027, China

Wu Xueying, Email: wxueying1970@163.com

Dual referral is a critical path to the realization of hierarchical medical system, and a sound cloud platform of dual referral based on regional healthcare alliance is an important guarantee for the smooth running of the system. The paper introduces the cloud platform of dual referral based on the regional healthcare alliance of the Second Hospital of Dalian Medical University. By virtue of tele-consultation, resource sharing, and dual referral, the platform realizes orderly f l ows of information, doctors, and patients within the healthcare alliance, thus meeting the increasing demand of residents for medical service.

Hierarchical medical system; Regional healthcare alliance; Cloud platform of dual referral

2017-05-23）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.006

大连市卫生和计划生育委员会医学科学研究计划项目（大卫办发[2016]111号）；辽宁省科技创新智库项目（LNKX2016C13）

116027 大连医科大学附属第二医院

吴雪影， Email：wxueying1970@163.com