1例急性胆囊炎患者抗感染治疗的药学监护

胡佳惠 杨增光

（新疆哈密市红星医院药剂科，新疆 哈密 839000）

1例急性胆囊炎患者抗感染治疗的药学监护

胡佳惠 杨增光

（新疆哈密市红星医院药剂科，新疆 哈密 839000）

通过1例临床药师结合急性胆囊炎患者病情，对给药方案进行分析，进而协助医师更合理的应用抗菌药物，提高用药安全性、有效性，使患者更大限度受益，体现了临床药师对患者进行药学监护在临床合理用药中发挥着重要作用。

临床药师；急性胆囊炎；抗感染；药学监护

急性胆囊炎是一种常见的急性胆道系统感染，也是胆道结石常见并发症，多是胆囊管梗阻、细菌感染所引起的急性胆囊炎症性病变。抗菌药物的应用是不可缺少的治疗手段，有临床资料显示，急性胆囊炎合并合并肝功能损伤发生率为44.5%[1-2]，然而在抗菌药物的选择上常忽略了药物对肝功能的影响，对一例胆囊炎急性发作的患者治疗中用药监护进行分析讨论。

1 病例摘要

患者男性，46岁，BMI 21.6，有乙型病毒肝炎史，2016年1月3日入院。入院前2 d进食油腻食物后出现恶心及呕吐，呕吐物为内容物，伴上腹部疼痛，呈持续性，入院检查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/80 mm Hg，神情，语利，皮肤巩膜无黄染，全腹肌软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾胆囊肋下未触及肿大，移动性浊音（—），Murphy征阳性，肠鸣音正常 4次/分，双下肢无水肿。急查腹部彩超示：胆囊增大、胆囊壁增厚，胆汁淤积，胆囊多发结石，胰腺不清楚；血常规示WBC 21.1×109/L、GR 86.5%，血生化示ALT 171 U/L、AST 62 U/L、TBI 45.6 μmolL/L。入院诊断：①胆囊结石伴急性胆囊炎；②慢性乙型病毒肝炎。入院后暂禁食水，给予头孢他定（2 g，tid）联合奥硝唑氯化钠（0.5g，bid）抗炎，及保肝、解痉、补液等对症支持治疗。

2 抗感染治疗过程及药学监护

本例为急性胆囊结石性胆囊炎患者，入院当日血常规示WBC（21.1×109/L）、GR（86.5%）均升高，说明存在细菌感染，有抗菌药物应用指征，但根据患者ALT 271 U/L、AST 326.8 U/L、TBI 45.6 μmolL/L，考虑患者胆囊炎伴肝功能损害。此时抗感染药物选择应考虑到其对肝功能的影响。入院时医师给予三代头孢头孢他啶2 g tid，联合奥硝唑氯化钠0.5 g bid静点抗感染及多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。D3 WBC（18.8×109/L）及GR（76.4%）值降低，腹痛较入院时缓解，感染基本控制，血生化检查示ALT 329 U/L、AST 366.8 U/L、TBI 59.6 μmolL/L均进行性升高，且DBIL/IBIL＞50%，加用还原型谷胱甘肽保肝治疗，抗感染治疗方案不变。D6复查血常规WBC（11.2×109/L）及GR（68.3%）继续下降，提示治疗有效，但加强保肝治疗下，ALT 154 U/L、AST 126.6 U/L、TBI 39.4 μmolL/L尚未恢复正常，且同日ALB 31 g/L、HGB 95 g/L、PLT 110×109/L有所降低，提示患者肝脏损伤可能影响了蛋白合成能力，提示头孢他啶和奥硝唑治疗中可能相继造成患者转氨酶、胆红素升高及白蛋白降低，结合患者病情，临床药师考虑这与奥硝唑导致肝功能进一步损害所致。国外也曾有奥硝唑导致肝损伤的病例报道，故建议停用奥硝唑。D9 ALT 61 U/L、AST 19.8 U/L明显降低，TBIL 9.4 μmolL/L、DBIL 4.2 μmolL/L、IBIL 4.6 μmolL/L、ALB 36 g/L恢复正常；血常规均正常，调整抗菌药物后各项指标均恢复正常，且查体患者病情稳定，上腹无疼痛感，Murphy征阴性。

3 讨 论

根据《急性胆道系统感染的诊断与治疗指南2011》分级为中度急性胆囊炎。患者入院时肝功能损伤且有慢性乙型病毒肝炎史，考虑患者胆囊炎伴有肝功能损害，抗菌药物选择应考虑到其对肝功能的影响。入院时医师给予三代头孢头孢他啶，联合奥硝唑氯化钠抗感染治疗。

《指南》中指出我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌占2/3，前3位的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。前3位革兰阳性细菌为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14%～75%患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。该患者系胆囊结石引发胆囊炎，《指南》中将急性胆囊炎分为3级，轻度、中度和重度急性胆囊炎。该患者入院时血常规提示：WBC：21.1×109/L↑，中性粒细胞百分比81.6%↑，根据《指南》中分级诊断标准，归为中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、二代头孢或头霉素类，待急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常后可考虑停药。

本例患者选用注射用头孢他啶2 g tid + 奥硝唑氯化钠0.5 g bid注射液作为抗感染治疗药物。头孢他啶为半合成的第三代头孢菌素，对消化球菌和消化链球菌等厌氧菌具一定抗菌对革兰阳性或阴性菌均具有较强作用，对大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、流感杆菌、绿脓杆菌等有较好的抗菌活性，对大多数β-内酰胺酶高度稳定，因此对上述G-杆菌中多重耐药菌株仍具抗菌活性，但本品对葡萄球菌仅具中度活性，肠球菌、耐甲氧西林的葡萄球菌、脆弱拟杆菌（大部分菌株）对该品耐药。该患者属于中度急性胆囊炎，选用第一、二代头孢菌素如头孢美唑或者头孢米诺更为合理，且胆道系统厌氧菌感染主要以拟脆弱杆菌为主，头霉素类也可起到抗厌氧菌的效果，不适当使用第三、四代头孢菌素可能导致耐药菌株的出现。奥硝唑为第三代硝基咪唑类衍生物，主要用于治疗厌氧菌感染。奥硝唑注射液的体内代谢过程，主要经肝脏代谢，以代谢物形式从尿液和粪便中排出，故而可能造成肝脏损伤，考虑患者有乙型病毒肝炎病史，不建议使用奥硝唑氯化钠抗感染治疗[3-6]。

4 小 结

急性胆囊炎合并肝功能损害患者抗感染治疗的同时要兼顾药物对肝功能的损害，该例患者本身有乙型病毒肝炎史。因此对该类胆囊炎患者抗菌药物治疗选择上更要避免药源性肝损伤，其次，在抗感染的治疗中过度使用抗生素、联合用药，会增加耐药性及不良反应的发生。作为一名临床药师，要从患者的病情为基础，考虑到治疗过程中药物对患者肝肾功能影响较小的原则出发，协助医师制定个体化的用药方案，既发挥了临床药师的专业特长，也为患者安全、有效、经济用药提供帮助。

[1] 成广海,高辉.急性胆囊炎合并肝功能损害的原因及治疗[J].吉林医学,2011,32(8):1469-1470.

[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

[3] Ball P,Stahlman R,Kubin R,et al.Safety profile of oral and intravenous moxifloxacin cumulative date from clinical trials and postmarketing studies[J].Clin Ther,2004,26(7):940-950.

[4] 蒋彦章,辛华文.头孢菌素类抗生素的胆道排泄[J].中国药师,2004,7(6):424-426.

[5] 钟健田相.头孢他啶在胆道感染中的临床应用[J].临床医学,2010,3(23):69-72.

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Pharmaceutical Care for A Patient with Acute Cholecystitis during the Antibacterial Treatment

HU Jia-hui, YANG Zeng-guang
(The Red Star Hospital, Hami 83900, China)

A case of clinical pharmacists in combination with acute cholecystitis patients, analyze the dosage regimen, and assist the doctor more reasonable application of antibacterial drugs, improving medication safety, efficacy, benefit the patients greater extent, reflects the clinical pharmacists to patients for pharmaceutical care plays an important role in the clinical rational drug use.

Clinical pharmacists; Acute Cholecystitis; Anti-infection; Pharmaceutical Care

R575.6+1

B

1671-8194（2017）32-0201-02