开颅夹闭治疗大脑中动脉单发动脉瘤的临床疗效分析

孙晓伟

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

开颅夹闭治疗大脑中动脉单发动脉瘤的临床疗效分析

孙晓伟

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

目的探讨通过显微手术开颅夹闭治疗大脑中动脉单发动脉瘤的手术技巧及临床疗效。方法回顾分析我科2010年1月至2015年12月显微手术开颅夹闭治疗的38例大脑中动脉单发动脉瘤的临床资料，其中＞0.5 cm的小动脉瘤6例，≥0.5 cm及＜1.5 cm的一般动脉瘤26例，≥1.5 cm及＜2.5 cm的大型动脉瘤5例，≥2.5 cm的巨型动脉瘤1例；按Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ～Ⅴ级7例；动脉瘤位于大脑中动脉主干部3例，分叉部34例，大脑中动脉远端1例。结果所有动脉瘤均成功夹闭，其中2例患者行夹闭+包裹。术后患者恢复优良24例，轻残7例，重残4例，死亡1例，放弃治疗2例。结论显微手术治疗大脑中动脉单发动脉瘤尤其是合并颅内血肿的破裂动脉瘤可以获得满意疗效，术中应仔细操作，避免损伤大脑中动脉的分支，充分暴露瘤体，夹闭充分，尽量减少术后发生脑梗死及再出血的可能。

大脑中动脉动脉瘤；开颅夹闭；显微手术

大脑中动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%左右，而位于于大脑中动脉主干和分叉处的动脉瘤约占72%[1]，由于大脑中动脉瘤多为宽颈动脉瘤，而且解剖结构特殊，很多不适合血管内介入栓塞治疗，因此治疗大脑中动脉动脉瘤多选用开颅夹闭术。我科在显微镜下开颅夹闭治疗大脑中动脉瘤38例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾我科2010年1月至2015年12月显微手术开颅夹闭治疗的38例大脑中动脉单发动脉瘤患者，其中男27例，女21例；年龄26～73岁，平均50.4岁；急诊手术经术中证实大脑中动脉存在动脉瘤，择期手术术前通过CTA或DSA确诊大脑中动脉存在动脉瘤，动脉瘤位于大脑中动脉主干部7例，M1～M2分叉段23例，M2～M3段5例，M4段3例；其中＜0.5 cm的小动脉瘤6例，≥0.5 cm及＜1.5 cm的一般动脉瘤26例，≥1.5 cm及＜2.5 cm的大型动脉瘤5例，≥2.5 cm的巨型动脉瘤1例；单纯蛛网膜下腔出血者19例，伴有颅内血肿者16例，3例患者在检查时发现；术前按Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ～Ⅴ级7例。已经脑疝的患者12例根据出血位置判断瘤体位置，行急诊开颅夹闭术；未发生脑疝的患者26例，待病情稳定后经过CTA或DSA确定瘤体位置后择期行开颅动脉瘤夹闭术。

1.2 手术方法：单纯蛛网膜下腔出血无颅内血肿或者血肿量较少者选择常规翼点入路，咬除蝶骨棘，骨窗下缘要尽力接近颅底，剪开硬脑膜，显微镜下小心分离外侧裂，放出颅底脑脊液，大脑中动脉近端和分叉段的动脉瘤要先分开外侧裂池内侧段、视交叉池和颈动脉池，再沿大脑中动脉走行方向分离周围的神经及血管，暴露动脉瘤颈部，大脑中动脉远端和部分较外侧分叉部的动脉瘤则打开侧裂后沿大脑中动脉走行逆行分离周围的神经及血管，暴露动脉瘤颈部，精确判断动脉瘤的大小和瘤颈与大脑中动脉之间的真正界限，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。颅内血肿量多致颅压高甚至已经脑疝者选择扩大翼点入路，清除部分血肿降低颅内压，保留动脉瘤周围的部分血肿，颅内压仍较高者可切除部分颞肌或行脑室穿刺放出部分脑脊液，待颅内压降低脑组织塌陷后再经外侧裂显露瘤颈，夹闭动脉瘤，术后去骨瓣减压。

2 结 果

所有动脉瘤均成功夹闭，其中2例患者行夹闭+包裹。术后患者恢复优良24例，轻残7例，重残4例，1例患者因血量多、脑干受压、脑疝时间长，术后3 d多器官功能衰竭死亡，1例术后脑血管痉挛，大面积脑梗死昏迷家属放弃治疗，1例再出血昏迷家属放弃治疗。

3 讨 论

大脑中动脉供应同侧大脑半球2/3的血供，血流量大，又缺乏有效的侧支循环，易出现动脉瘤，而且动脉瘤一旦破裂出血量就较大，甚至很快出现脑疝，严重危及患者的生命。相关研究报道大脑中动脉动脉瘤破裂形成脑内血肿的概率为43%，而大脑中其他部位的动脉瘤破裂形成脑内血肿者的概率只有11%[2]。本组中有16例患者出现脑内血肿，占总人数的42.1%，12患者出现脑疝，急诊开颅清除颅内血肿后行动脉瘤夹闭术。

动脉瘤破裂出血脑疝后开颅夹闭是对术者极大的挑战，因为患者术前未能进一步行CTA或者DSA检查，无法确定动脉瘤的位置，只能根据患者头CT出血的部位大致判断动脉瘤的位置，而且此时动脉瘤正在破裂出血，大大增加了暴露动脉瘤的难度，此类患者要增加备血量，术中准备2个吸引器，在助手协助下尽快找到动脉瘤破口，先用一枚动脉瘤夹夹住破口，再清除残留血肿暴露动脉瘤颈，选用合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。

未发生脑疝的患者手术时机的选择是决定患者预后的关键，大量国内外研究表明Ⅰ～Ⅳ期的患者早期手术能明显减少患者的病死率[3]。本组患者择期手术26例，待患者生命体征平稳，完善DSA或者CTA检查确定动脉瘤位置后即行开颅动脉瘤夹闭术。瘤颈太宽时可用双极电凝加持瘤颈电凝，待瘤颈缩窄后再放置动脉瘤夹，瘤颈部有钙化斑者须用电凝凝固或包裹加固，预防再次破裂出血。本组2例患者因动脉瘤瘤颈太宽用筋膜包裹，术后随诊3个月，未发现动脉瘤再发或者再出血。

再出血、脑积水、脑血管痉挛是开颅动脉瘤夹闭术后常见的并发症。随着手术技术的提高，再出血的概率明显减少，本组只有1例患者出现再出血，因此术中要充分暴露动脉瘤颈，夹闭充分。理论上认为术中清除蛛网膜下腔的出血能减少脑积水及脑血管痉挛的发生，但有学者认为但也有学者认为开颅夹闭术与脑血管痉挛及脑积水的发生无明显相关性[4]。术后3H疗法及尼莫地平的应用能减少脑血管痉挛的发生[5]。本组患者中只有1例患者出血严重脑血管痉挛而放弃治疗。

随着医学技术的发展，高龄已经不是手术的禁忌证。虽然有研究表明年龄越大手术致残率及病死率越高，但手术效果依然比其自然发展好[6]，因此应该根据患者的生理状态选择手术。

[1] 杨永华,罗志伟,董建平,等.大脑中动脉瘤破裂出血手术临床治疗15例分析[J].昆明医科大学学报,2014,35(6):160-161.

[2] 张永明,裴荣权,孟令文,等.M1段大脑中动脉瘤临床特点及手术预后影响因素的回顾性研究[J].河北医药,2015,37(6):882-884.

[3] Spetzler RF,McDougall CG,Albuquerque FC,et al.The Barrow ruptured aneurysm trial: 3-yearresults[J].J Neurosurg,2013,119(1):146-157.

[4] Hamade YG,Zammar SG.Hemicraniectomy foracute stroke in patients older than age 60:,Neurosurgeons on the frontlines of multidisciplinary stroke therapy[J].World Neurosurg,2014,82(6):931-932.

[5] 侯勇,罗魏敏,王剑峰,等.大脑中动脉瘤破裂并发颅内血肿脑疝的急诊手术治疗[J].浙江创伤外科,2014,19(2):219-221.

[6] 吴江,张世明,王中,等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(12):713-715.

R739.41

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1671-8194（2017）32-0077-02