腔镜下胆总管切开取石治疗体会

王勇

在我国, 随着人们生活习惯的改变, 胆囊结石、胆总管结石发病逐渐增加, 腹腔镜下胆囊切除术早已成为胆囊结石手术金标准, 但胆囊结石的患者大多合并胆总管结石, 随着腔镜技术的不断发展完善, 在腹腔镜下结合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术逐渐取代了传统开腹手术,其手术创伤小、出血少、并发症少、恢复时间短等优点逐渐显现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年2月～2016年2月普外科收治39例胆总管结石患者, 其中男23例, 女16例；年龄29～82岁, 平均年龄57岁。患者既往均有右上腹疼痛、恶心呕吐、伴高热等急性发作史, 其中转为慢性间断疼痛30例。患者术前均行肝胆彩超或磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查,彩超及MRCP测定胆总管直径15～27 mm, 平均直径15.2 mm,胆囊结石合并胆总管结石或者单纯胆总管结石。无合并肝内胆管结石, 均无上腹部手术史。

1.2 方法 患者均实施腔镜下胆总管切开取石治疗, 具体如下。

1.2.1 术前准备 对急性发作患者术前积极抗感染治疗。血压增高患者口服或静脉滴注降压药, 调整血压于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右；糖尿病患者术前空腹血糖控制在8 mmol/L左右, 尿糖(+), 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；合并冠心病患者近期内有心绞痛发作、心律失常及心力衰竭,术前请心内科会诊协助治疗。手术前晚口服泻药行肠道准备,术前留置胃肠减压管。

1.2.2 术中操作 手术采用电视腹腔镜设备及纤维胆道镜,均采用气管插管全身麻醉, 建立二氧化碳(CO2)人工气腹, 气压12～13 mm Hg, 采用四操作孔法。常规胆囊切除术体位采用头高足低, 左倾30°体位。入腹后首先探查腹腔脏器, 肝脏、胃肠、脾脏、胰腺等无异常, 胆囊周围有粘连。应用超声刀解除, 提起胆囊, 确认胆总管走行, 解剖胆囊Calot三角,锐钝性游离胆囊动脉, 钛夹夹闭超声刀切断胆囊动脉, 继续解剖出胆囊管, Hem-o-lock夹距胆总管0.5 cm夹闭胆囊管暂保留胆囊管。钝性分开胆总管表面浆膜, 显露胆总管, 部分扩张不明显胆总管, 行5 ml注射器穿刺抽出胆汁证实。胆总管切开部位应选择胆囊管汇入处, 缝两针支持线, 电凝钩纵行轻微电凝胆总管前壁1.0 cm, 但≤1.5 cm。吸尽溢出胆汁,见到结石可用取石钳或抓钳取出, 置入纤维胆道镜, 将其置入胆总管, 用取石网篮取出遇到结石, 残余细小结石可用水反复冲洗将其冲出胆总管, 较大结石可以用勺钳或结石收集袋取出, 如胆总管下端结石嵌顿, 可选用胆道探子将结石推入肠道。向下探查至胆总管下端开口, 查无结石后, 放置18号或20号T型管, 应用3-0可吸收线间断缝合胆总管切开,均行T管注水试验检查无漏水, 缝合严密后, Winslow孔留置腹腔引流管1根, 自右侧腋前线戳孔引出固定, T管从右肋缘下套管孔引出。常规切除胆囊并移出标本。

1.2.3 术后处理 患者术后给予积极抗感染、补液支持对症治疗。

1.3 观察指标 观察患者的手术情况, 记录手术时间、出血量及术后住院时间。

2 结果

39例患者手术均顺利完成, 取石成功35例, 其中一期缝合胆总管3例, 其余均置入T型管, 术后3～6周拔除T管。手术时间 95～151 min, 出血量 30～120 ml, 术后住院时间 4～12 d。患者发生胆漏2例, 引流1周后均自愈, 保守治疗成功。术后再出血二次手术1例, 术后恢复顺利。术后6周造影检查胆总管下段残余结石1例, 局部麻醉下行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治愈。

3 讨论

随着人们生活水平和饮食习惯的改变, 胆道系统结石发生率越来越高。自90年代腹腔镜出现, 逐渐代替了传统开腹手术, 腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流已经成为首选的治疗方式, 但术者需有熟练的开腹手术经验［1］。

3.1 胆总管切开取石适应证与禁忌证 腹腔镜胆总管探查取石术要求术者有丰富的开腹手术经验, 能熟练掌握纤维胆道镜操作技术和腹腔镜手术技术, 且需具有丰富的缝合、打结技术［2］。手术适应证：避免选取腹部, 特别是上腹部有手术史者；术前CT或MRCP检查诊断胆总管结石明确, 肝内外胆管无明显狭窄；单纯胆总管结石伴或不伴胆囊结石或胆囊息肉, 胆总管的胆管内径至少8 mm, 胆总管炎症、水肿较轻微；胆总管中、下段单个结石, 但胆总管内结石大小及数量不作为判断标准, 只要结石不固定均可考虑手术治疗［3］。禁忌证：术前CT、MRCP怀疑胆囊癌、胆管癌或壶腹部癌者；反复发作胆囊炎、胆源性胰腺炎的患者或术中发现局部粘连严重, 胆囊三角解剖无法分清者；肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄者；胆总管直径＜5 mm者；Mrrizi综合征者；合并严重的心、肺、肾疾病者, 无法承受麻醉、手术打击者［4］。

3.2 胆总管切开取石手术要点 操作时首先要明确Calot三角的解剖, 避免损失重要肝右动脉、肝左右胆管。牛军等［5］报道, 胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3 cm、下方约0.8 cm各有一横行小血管, 其中间为无血管区, 于此处切开胆总管相对安全。结石在开口下方, 可直接用取石钳取出；在胆总管中段, 可用取石钳轻柔挤压, 将结石自切口取出；结石位于胆总管下段或壶腹部, 在胆道镜配合直视下应用取石网篮拉出结石, 术中为避免损失胆管内膜, 预防结石复发, 操作需轻柔, 避免粗暴［6］。胆道镜探查需达到肝左右管及十二指肠乳头部, 确定无狭窄及结石残留方可置入T管。放置内径与胆总管内径一致的T管, 缝合一定不能扭转, 采用间断结节缝合, 缝合针距为0.2～0.3 mm为佳, 缝合完毕后一定要注水检查是否通畅或漏水。放气时腔镜引导T管, 避免腹腔内过短或过长, 影响效果［7］。国内文献报道［8］, T管拔除前操作复杂和拔管后窦道断裂均可引发胆漏。本科经过长期观察,将患者T管拔除时间延长至6～8周, 此时窦道完全形成, 避免了胆汁性腹膜炎的发生, 拔前常规行T管造影, 对于复发的小结石可在胆道镜下取出。

3.3 胆总管切开取石优势 微创手术具有创伤小、身体恢复迅速、术中出血少、切口感染、脂肪液化等并发症发生率较低、术后疼痛轻微、胃肠功能恢复早、住院时间缩短等优点［9,10］, 严格把握适应证、熟练的镜下技术和缝合技术, 相对于传统开腹手术具有明显的优势。

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