视神经脊髓炎的中医药治疗进展

赵子德，柏梅，梁俊，王军杰，魏彬彬，王影

视神经脊髓炎的中医药治疗进展

赵子德，柏梅，梁俊，王军杰，魏彬彬，王影

受益与风险的平衡使得目前视神经脊髓炎的药物治疗仍存挑战，这对中医药干预是一个机遇，尽管其相关研究仍处于初始阶段。我们对近年来相关文献进行查阅，并予以综述。

视神经脊髓炎；中医药；研究进展

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）又称Devic病或Devic综合征，是一种免疫介导的复发性视神经炎和脊髓炎的中枢神经系统炎症性疾病[1]。临床表现为以视力下降、眼痛、视野缺损为主的视神经受累症状及深浅反射异常、运动障碍、膀胱直肠功能障碍等为主的脊髓受累症状[2]。水通道蛋白-4（aquaporin-4,AQP-4）抗体（AQP4-Ab）被认为是该病诊断的高度特异性抗体。西医认为NMO急性期治疗以糖皮质激素足量、足程应用为主，效果不明显可考虑血浆置换术；缓解期以口服免疫抑制剂硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等，同时，靶向治疗药物利妥昔单抗的应用近期备受临床关注。随着对NMO研究的不断深入，目前在组织病理学、影像学、诊断及治疗原则上已初步形成共识[3]，但通过临床观察，部分患者常因药物副作用或经济等原因无法承受上述治疗或病情难以控制、反复发作而收效一般。

本病中医病名尚未统一，若病变累及目系者，依据视力损伤轻重可称之“视瞻昏渺”或“暴盲”，病程迁延日久可致“青盲”；当累及脊髓，表现为运动障碍者，即四肢痿弱、足不能行，则诊为“痿证”或“痿躄”；如合并膀胱直肠障碍、下肢痉挛疼痛等症，则名为“癃闭”“便秘”“痉证”等。最近，研究者针对NMO临床特点及中医证候分布研究发现本病病机多为本虚标实，病位多涉及肝、肾两脏，辨证以肝肾阴虚、气血亏虚为本，湿热浸淫、气滞、血瘀、痰浊为标[4-5]。治法常以滋补肝肾、益气养血、清热利湿、行气散瘀、化痰为主。中医治疗本病常采用辨证论治，或结合针刺，或中西医综合治疗等。现就近年来中医药治疗NMO相关文献综述如下。

1 辨证施治

目前针对NMO的辨证施治主要围绕急性期、缓解期及减少糖皮质激素副作用等几个方面进行。王苏等[6]对31例NMO缓解期患者按辨证论治及联合免疫抑制剂干预后的复发率进行回顾性分析，其中肝肾阴虚证采用六味地黄丸、左归丸、大补阴丸加减；脾虚证用补中益气汤、参苓白朮散；血瘀证选用桃红四物汤加减；痰湿证用二陈汤、三子养亲汤、温胆汤加减；实热证以黄连解毒汤加减。观察发现单纯中药治疗能够显著降低NMO患者年复发率，与中药联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤/米托蒽醌/环磷酰胺）比较差异无统计学意义。陆岸英[7]采用补肾活血法治疗本病（基础方：生地黄、生黄芪、党参、丹参、桃仁、红花、当归、枳壳、白芍、淫羊藿、巴戟天、甘草、赤芍），28例患者的糖皮质激素均能平稳减量，症状消失，2年内随访无复发，并认为大剂量糖皮质激素应用时补肾宜滋肾降火，激素维持剂量或停用时补肾宜温肾壮阳。蹇文渊等[8]总结廖品正治疗NMO经验，认为发病初期表现符合“湿邪”致病特点，治以清热祛湿、行气活血、补益肝肾、固护正气（基础方：金银花、黄芩、柴胡、决明子、茺蔚子、丹参、泽兰、薏苡仁、地龙、枸杞子、菟丝子、女贞子、墨旱莲）；病久入络则多见血瘀之象，故治以行气活血化瘀为主（酌加牡丹皮、葛根等）；若患者长期口服糖皮质激素需重视顾护胃气、健脾益胃（酌加炒麦芽、莱菔子、鸡矢藤等）。宁侠等[9]总结周少华治疗神经系统疾病的经验重在益气温阳，对于NMO需考虑外感、内伤多重因素，急性期治以清热明目、养血活血为主；缓解期治以益气温阳、养血明目为主；益气温阳常以右归丸为基础方合用四物汤以养血活血，配合养肝明目之品（枸杞子、菊花、沙苑子、石斛、青箱子等）。马广斌[10]将NMO中医辨证分为肝经湿热证，方选龙胆泻肝汤合三妙丸加减（龙胆、黄柏、柴胡、栀子、苍术、牛膝、薏苡仁、青葙子、菊花、泽泻、忍冬藤、僵蚕）；阴虚火旺证，方用杞菊地黄丸加减（枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、龟甲、女贞子、蒺藜、怀牛膝、川芎）；脾胃虚弱证，方用参苓白术散（党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、白扁豆、莲子、菊花、怀牛膝、补骨脂），并认为合理的辨证用药有助于减少类固醇药物的用量以及防止类固醇药物减量过程中疾病的复发。

由此可见，本虚标实可作为本病之总病机，急则治标，多用清热利湿、行气化痰、散瘀之方药，缓则治本，择之益气养血、补益肝肾之品，但治标时不忘扶正，培本时不留余邪。因此，需要理清维度，采用辨证与辨病相结合的分析思路。另外，针对糖皮质激素负效应的中药干预，更倾向基于负效应的靶向分布，如针对胃黏膜损伤可采用顾护中焦脾胃之气，针对骨质破坏多选用补益下焦肝肾之品；初期糖皮质激素冲击治疗，量大而急，且多表现出使人兴奋、欣快等助阳药物的特点，故可选择滋阴清热之法勿使过亢，缓解期糖皮质激素逐渐减停时，可酌加补肾助阳之品，有益于避免糖皮质激素减量过快而出现反跳现象。

2 针刺治疗

众所周知，NMO是病变累及中枢神经系统而导致多组织、器官功能障碍的系统性疾病，而针刺治疗是一种最为直接的针对局部与整体的干预方式。汪节等[11]治疗视神经脊髓炎以醒脑开窍、疏通经络、补髓明目为法（夹脊穴、睛明、瞳子髎、太阳、球后、四白为主，配合水沟、双侧极泉、合谷、委中、足三里、三阴交、太溪），并发现该针法有助于稳定疗效，缩短疗程，有益于视觉及肢体功能的恢复。祝丽松等[12]采用隔日交替取穴针刺治疗本病，方案1以阳明经穴为主（睛明、太阳、四白、攒竹、天枢、中脘、髀关、伏兔、血海、足三里、三阴交、解溪、冲阳），方案2以督脉取穴为主（印堂、百会、风府、大椎、灵台、至阳、命门、腰阳关、腰俞、睛明、太阳、四白、攒竹），均采用补法，患者视力及下肢功能均有明显改善。崔文哲等[13]采用醒脑开窍针法治疗该病急性期（内关、水沟、三阴交、风池、完骨、天柱等，辅以相应损伤节段夹脊穴），并依据取穴不同分别施以提插、捻转、雀啄等手法，且详述不同手法得气标准，发现在视功能、全身感觉异常及下肢功能等方面的改善收效明显。

显然，针对NMO的针刺治疗，其理论基础多源于“诸髓皆属于脑”“治痿独取阳明”“督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营”“督为阳脉之海”等等，主要通过调整督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经以协调阴阳之气，取穴集中在头部、眼周、脊柱、下肢等部位，主要目的以提高视功能和改善肢体运动功能为主。有趣的是，督脉沿脊柱上行入脑，所过之处也正是AQP-4富集分布的区域，因此针刺能否干预该抗原抗体作用及其级联反应是值得深入研究的。另外，现代研究表明针刺具有协调局部血管平滑肌功能、抑制及调节免疫炎症反应、促进神经传导修复等作用[14]，这其中似乎暗含着针刺治疗NMO的巨大的潜力——通过刺激内源活性物质调节体液、细胞免疫机制。

3 综合治疗

目前在临床中，中医治疗NMO更多采用中西医结合的综合干预方式，即糖皮质激素和/或免疫抑制剂的应用同时联合改善循环、营养神经药物以及中药、针刺、康复等疗法。张伟[15]对223例视神经脊髓炎患者进行随机对照研究，对照组采用糖皮质激素治疗，观察组在此基础上联合益气活血、温阳祛湿、通络补肾自拟方（杜仲、三七、白芥子、薏苡仁、熟地黄、黄柏、山茱萸、菟丝子、黄芪、丹参、西洋参、淫羊藿、重楼、僵蚕、乌蛇、生鳖甲、石楠藤、甘草），通过对视力和Barthel生活评定指数评估发现，观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。宋瑞等[16]对20例NMO患者进行随机对照研究，在糖皮质激素应用基础上观察组联合针刺（攒竹、四白、天枢、气海、关元、阳陵泉、足三里、光明、悬钟、三阴交、太溪；便秘配腹结、上巨虚；小便排出不畅配水分、水道；睡眠差配合神门、内关）联合康复训练（翻身训练、下肢力量功能训练、站立训练、盆底肌收缩训练、憋尿训练等），观察组运动评分及感觉评分明显优于对照组（P＜0.05）。王英等[17]根据患者胸部束带感类似奔豚气之寒水上泛证，方选茯苓桂枝甘草大枣汤（茯苓、桂枝、大枣、吴茱萸、法半夏、生姜、当归、独活、炙甘草）以温阳行水、理气降逆，续以补益肝肾、化湿通络自拟方（生地黄、生黄芪、川芎、桂枝、秦艽、桃仁、红花、当归、独活、木瓜、牛膝、桑寄生、海风藤、甘草）改善下肢运动状况，配合头、眼周、躯干及四肢针刺（风池、完骨、天柱、球后、睛明、太阳、内关、水沟、三阴交、相应夹脊穴、极泉、合谷、委中、足三里、光明），经治疗，患者全身感觉及肢体运动异常症状明显改善。朱慧芳等[18]治疗本病之验案采用糖皮质激素冲击及口服给药，并依据患者阳气已虚、内有湿热兼血瘀之虚实错杂证，辅以益气温阳祛湿、补肾活血通络中药（黄芪、西洋参、菟丝子、淫羊藿、熟地黄、山茱萸、僵蚕、乌蛇、薏苡仁、丹参、杜仲、三七、生鳖甲、重楼、白芥子、石楠藤、黄柏、甘草等），患者症状及体征明显好转。李桂平[19]自拟滋阴补血、壮骨益髓中药（补骨脂、炒白术、赤芍、川芎、牡丹皮、当归、茯苓、怀牛膝、泽泻、熟地黄、炙鳖甲、炙龟甲等）配合针刺（取穴人中、风府、三阴交、肝俞、肾俞、极泉、尺泽、肩髃、曲池、阳溪、合谷、委中、髀关、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、悬钟、解溪、太冲等，眼周辅以太阳、睛明、四白等）、拔罐（肩髃、肩髎、大椎、肩中俞、肩外俞、天宗、秉风、大杼、环跳、风市、阿是穴等）联合醋酸泼尼松片、维生素B1片、甲钴胺及神经妥乐平片口服，经观察，患者视力、四肢肌力明显改善。张选国等[20]以滋补肝肾中药为主治疗妊娠期视神经脊髓炎缓解期验案1例，先以糖皮质激素冲击治疗以缩短急性期病程，据疾病转归先后以当归补血汤、补阳还五汤、桃红四物汤为主方，配以滋补肝肾（制何首乌、鹿角霜、枸杞子、淫羊藿、熟地黄）、搜风通络（全蝎、地龙、水蛭）、行气通腑（槟榔、厚朴、陈皮、莱菔子）、养血活络之品（丝瓜络、鸡血藤），并先后配合单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、黄芪注射液药物静脉滴注，患者全身症状改善明显，病情稳定，糖皮质激素不良反应得以较好控制。朱丽莉[21]等在糖皮质激素应用基础上辨证施治，针灸选用眼疾经验穴（睛明、瞳子髎、太阳、球后、四白）疏通眼部经络气血，配合躯干、四肢取穴（血海、三阴交、太溪、风池、太冲、膈俞、内关、肝俞、肾俞、命门、太溪、足三里）以养血活血、滋阴明目，中药初期则以逍遥散加减，柔肝健脾、养睛明目，中期用杞菊地黄汤化裁，以补精化气、充精化血，后期病久必见瘀血内阻、络脉不通，肢体及目睛失养，方以杞菊地黄汤及桃红四物汤加减，随访发现该综合疗法能减少该病反复发作，延缓进展，有效改善眼部及全身症状。李莉等[22]对1例儿童型NMO验案总结，发现患儿通过自拟补益肝肾、通经活络中药（熟地黄、枸杞子、龙眼肉、生山药、鸡血藤、怀牛膝、泽泻、茯苓、生杜仲、密蒙花、青葙子、甘草）联合针刺（睛明、瞳子髎、太阳、四白、球后、极泉、委中、水沟、足三里、三阴交、太溪）及推拿按摩治疗，配合糖皮质激素、舒血宁注射液、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液、吡拉西坦氯化钠注射液以改善循环、营养神经，不仅可以缩短病程，患儿视力、肢体症状亦得以明显改善。

尽管综合治疗策略集中在具有前瞻性的多药物与多方法、物理与化学、局部与整体的联合应用，然其最大程度提高疗效（与单一疗法比较）多已得到临床证实，分析认为针刺与药物结合之所以能够增加疗效，原因可能是：（1）特异性地增加靶器官的兴奋性，扩张其微血管循环，使单位时间内灌流靶器官的药量增加；（2）从分子水平影响相应器官细胞表面上的受体，使其与药物相适应的受体表达增多，从而增加病变器官细胞与药物之间的亲和力[23]。然而，针对上述多维复杂系统分析综合治疗触发的加和/或协同效应仍面临巨大困难，未来期待通过组学分析及计算机模拟等技术进一步揭示其相互作用关系。

4 展望

多学科交叉碰撞有力地推进了NMO的诊断及治疗共识[24-25]，面对该病，药物脱靶效应及效益风险评估目前仍存挑战。因此，针对多证候、多表型、多组织器官受累的这样一个复杂疾病，中药、针刺等中医传统疗法的应用拥有广阔空间。

NMO证候分布特点相关研究的开展，使得中医临床治疗原则有据可依，辨证施治无论从客观指标还是患者报告结局均具有一定疗效。尽管如此，中医对于本病的认识仍处于起步阶段，相关研究尚存不足，如缺乏统一中医病名、证候诊断标准及临床疗效评价指标；临床观察多限于单病例报道，缺少大样本随机对照试验，无法提供高级别临床证据；缺乏明确的诊断依据，尤其在需要提供支持证据时，如脊髓长节段病灶及血清/脑脊液特异性抗体检测；随访信息缺失不利于评估长期疗效；缺乏良好的实验设计以减少疗效评价的混杂因素；另外，相关基础研究开展甚少。因此，为提高中医对本病诊断、治疗的临床、基础研究水平，多学科广泛合作、合理的实验设计、大样本临床观察、评价标准的制定等是急切需要完成的工作。

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Research Progress in Treatment of Neurom yelitis Optica by Traditional Chinese M edicine

ZHAO Zide,BAIMei,LIANG Jun,etal.
Eye Hospital,China Academy ofChineseMedical Sciences,Beijing 100040,China

It isstilla challenge for treating NMO(neuromyelitisoptica)due to the needsofbalance between effectand risk.For Traditional Chinese Medicine,challengemeansan opportunity although related studiesare still in the initial.Wewere driven to review recent literatures aiming at clarifying clue,highlighting advantage,finding out deficiency and providingevidence for deep research.

neuromyelitisoptica;TraditionalChineseMedicine;research progress

R774.6;R744.3

A

1002-4379（2017）02-0125-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.016

中国中医科学院眼科医院，北京100040

王影，E-mail：wangyingtcm@163.com