从肝郁脾虚论治腹泻型肠易激综合征*

闫立国，郭军雄

(1.河西学院医学院，甘肃 张掖 734000； 2.河西学院中西医结合研究所，甘肃 张掖 734000)

·临床经验·

从肝郁脾虚论治腹泻型肠易激综合征*

闫立国1，郭军雄2

(1.河西学院医学院，甘肃 张掖 734000； 2.河西学院中西医结合研究所，甘肃 张掖 734000)

通过中医学对肝、脾与腹泻型肠易激综合征的生理病理关系的论述，结合目前腹泻型肠易激综合征的辨证分型及现代研究中的证治观点，认为肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征基本发病病机，贯穿于病理变化的始末，据此确立施治之法，并附病案以资验证。

肠易激综合征/中医药疗法；腹泻型；肝郁脾虚；疏肝健脾方/治疗应用；痛泻要方/治疗应用；验案

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种病因不明的胃肠道功能紊乱性疾病，临床以腹部不适和(或)疼痛及慢性间歇性排便、大便性状改变，有时伴随机体其他各系统多样的一系列症候群，但缺乏形态学和实验室异常依据。据其临床症状特点，其中以腹泻型IBS(D-IBS)最多见，占40%～45%[1]。现代医学认为：其发病机制复杂，与内脏感觉过敏、肠道动力增强、脑肠作用异常、神经内分泌免疫网络异常等多种因素有关。古代医籍中尚无IBS之病名和专论，亦无D-IBS的称谓，然究其某一阶段或某一类型的临床特征，应属于“腹痛”“泄泻”“肠郁”等病证范畴。笔者结合相关文献与临床体会，认为肝郁脾虚的辨证思维在D-IBS的临床治疗中具有重要地位，现将拙见叙述于下，愿与同道商榷。

1 肝郁脾虚是D-IBS的辨证基础

肝属木，性喜条达而恶抑郁，主升发疏泄，具有维持全身气机疏通条达，通而不滞， 散而不郁的作用；脾属土，以健运为顺，主生化气血，滋养人体。《医宗必读》所言：“一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾。”而脾为太阴湿土，而阴性凝滞敦厚，非阴中之阳而不升，非曲直之木而不达。再者，脾胃同居中州，为全身气机升降之枢纽，只有肝主疏泄的功能正常、人体气机调畅，脾胃才能升清降浊有序，饮食物才能正常的消化吸收和输布。诚如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。有研究[2]指出：中医学“肝主疏泄”的功能可能是调节脑肠肽的核心，而脑肠肽作为神经肽或神经内分泌或神经旁分泌物质，调节着胃肠运动、分泌、吸收等复杂的功能，并与情绪有关。这与中医肝的疏泄功能既与机体情志活动关系密切，又能助脾胃运化理论从某种程度上可以说殊途同归。若肝失疏泄，气机拂郁，气滞血郁或气机不畅，而致腹痛；木失调达，横逆乘脾，脾运受制，清浊不分，水谷并走于大肠而致泄泻。清代林佩琴在《类证治裁》中云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒肋痛，为胸满不食，为飨泄，为病，皆肝气横决也。”《景岳全书》更明确载有：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”D-IBS多因情志刺激而诱发，情志失调在D-IBS发病中起着重要作用。如果忧愁思虑，焦虑紧张等情志刺激，所思拂郁，招致肝失疏泄，条达不畅，气机郁滞，肝经又循行于腹部，肝气郁滞则见腹胀、腹痛，便后气滞得畅，故D-IBS便后腹胀、腹痛得以缓解；肝郁横犯脾土，导致脾失健运、脾虚不能升清，《四圣心源》曰：“乙木后泄而为下利，缘木气抑遏，郁极而发，为湿土所限，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而下故也。” 亦有文献[3]报道：D-IBS临床常见证型中，以肝郁脾虚证多见，随之依次为脾胃虚弱证、寒湿困脾证、肝郁气滞证、脾胃阳虚证及其他证型。肝郁脾虚的病机从某种程度上反映了精神心理因素(亦即中医的情志因素)在D-IBS发病过程中的作用。

2 疏肝健脾法是D-IBS的基本治疗方法

治疗之法自当以D-IBS的病因病机而定，即疏肝健脾法，兼以清热利湿。给予自拟疏肝健脾方治疗，药物组成：炒白术12 g，白芍15 g，陈皮10 g，防风10 g，白花蛇舌草15 g，炒山药12 g，炒薏苡仁20 g，木香6 g。加减：久泻者，加炒升麻6 g，肉豆蔻10 g；大便黏液多者，加葛根、石菖蒲各10 g；腹痛甚者，加白芷12 g，延胡索10 g；忧郁寡欢者，加郁金12 g，合欢花lO g；睡眠欠佳者，加酸枣仁30 g，远志12 g，川芎6 g；舌苔黄腻者，加黄连6 g，竹茹10 g。本方由痛泻要方加味组成，方中炒白术甘温补脾，苦温燥湿，善治脾虚湿困之泄泻；白芍性寒且酸，与白术相配，泻土中之木，养血柔肝，和里缓急而止腹痛；陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃；防风专入肝脾二脏，辛能散肝郁，甘可补脾气，且有胜湿而止泻之功，又为脾经引经之药；结合肝郁多化热，脾虚多夹湿的特点，加入山药、薏苡仁、白花蛇舌草清热利湿而不伤正；木香行中焦脾胃及下焦大肠之气滞。诸药合用，其奏疏肝健脾、清热利湿、行气止痛之效，能直接针对腹泻型IBS既有痛泻又有腹胀的特点。现代研究[4-5]表明：肝主疏泄与神经内分泌密切相关，并参与了消化系统神经—体液功能。与IBS发病密切相关的胃肠激素、免疫调节功能在脾虚患者体内都有改变，疏肝健脾法能改善D-IBS内脏的高敏感性，并能够调节体内5-HT、P物质、β-内啡肽和炎症因子的表达，对异常的肠道运动具有双向调节作用，故能收到较好疗效。

3 病案举例

患者，女，29岁，2013年8月23日初诊。主诉：反复腹痛肠鸣腹泻2 a。现症见：大便3～4次/ d，不成形，甚则水样便，便前常腹胀、腹痛，便后缓解，苔薄黄腻，脉弦。每月发作4～6次，每遇情绪刺激、食生冷油腻后而发作。脐周有轻度压痛，大便常规(-)。2013年8月18日肠镜示：结、直肠未见异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：痛泻，证属肝郁脾虚。治宜疏肝健脾，利湿止泻。予以中药汤剂口服，处方：炒白术12 g，白芍15 g，防风10 g，陈皮10 g，炒山药12 g，炒薏苡仁30 g，佩兰12 g，白花蛇舌草15 g，木香6 g。1 d 1剂，加水浸泡30 min 后水煎2次，混合药物，分早晚 2 次温服。服用 7剂后泻止，腹胀减轻，精神渐爽。再投14剂后患者大便1 d 1 次， 成形， 无不适。随访3个月未见复发。

按 本案患者痛泻日久，故以脾虚为本，复因情志不畅，土虚木贼，脾胃纳运失职，湿邪内生，下注大肠，而发本病。明代吴鹤皋在《医方考》中指出：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，肝实脾虚故令痛泻。”故临床上治疗肠鸣腹痛、泻后痛减的痛泻之证，首选痛泻要方加减化裁进行治疗。

4 小 结

肠易激综合征之腹泻常以情志不遂为诱因，以“痛”“泻”为其临床特点，腹痛即泻，泻后舒畅痛减，易反复发作，多因土虚木乘，肝脾不和，脾失健运所致[6]。盖肝为将军之官，不受遏郁，主疏泄气机，易为情志所伤。一旦肝木有病，则气机拂郁，脾运受制，无法正常运化水湿。诚如叶桂在《临证指南医案-木乘土》所言：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”陈无择在《三因极一病证方论》亦云：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”肝为起病之源，脾为传病之所。肝气条达有助于脾的运化功能，脾气健运也有助于肝的疏泄。因此，中医临床从肝郁脾虚论治D-IBS，准确抓住了本病的本质，治疗不仅局限于病症，也体现了中医治病求本的精髓。

[1]吴兵，张声生.肠易激综合征腹泻型的证候学研究进展[J].北京中医，2007，26(5)：312.

[2]凌江红.肝主疏泄与脑肠肤的相关性[J].中国中西医结合消化杂志， 2003，11(4)：233-234.

[3]吴皓萌，敖海清，徐志伟，等.腹泻型肠易激综合征中医证候与外周敏化关系的研究[J].中华中医药杂志，2015，30(5)：1371-1373

[4]柴玉娜，黄育生，唐洪梅，等.疏肝健脾法肠激安方对IBS大鼠免疫功能的影响[J].中国实验方剂学杂志，2016，22(21)：93.

[5]骆天炯.健脾疏肝法对肠易激综合征血浆及粘膜β内啡肽的调节作用[J].中国中西医结合杂志，2003，23(8)：616.

[6]郭军雄，王斌.痛泻要方加味治疗腹泻型肠易激综合征临床观察[J].新中医，2016，48(12)：43.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)03-0050-03

R574

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.23

国家自然科学基金(81660759)

2016-11-16；

2017-01-21