杨小平主任医师运用归脾汤治疗老年功能性便秘经验

孙真真

(河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

·名师高徒·

杨小平主任医师运用归脾汤治疗老年功能性便秘经验

孙真真

(河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

杨小平主任医师、硕士研究生导师，现任河南省中医药研究院附属医院消化区主任，第一批全国500名老中医学术经验继承人，师承于河南省名老中医翟明义教授。杨师认为老年功能性便秘基本病机为年老体虚，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则大肠失润，传导失职，无水舟停，最终大便秘结。其病理机制多属虚，或虚多实少，治疗时应辨证论治，注意标本兼治，不宜单纯通下，而致耗气伤阴。方以归脾汤随证加减，常获良效。

杨小平；中医师；老年功能性便秘/中医药疗法；归脾汤/治疗应用；验案

杨小平主任医师、硕士研究生导师,现任河南省中医药研究院附属医院消化区主任,中华中医药学会内科分会肝胆病委员，河南省中医药学会肝胆病专业委员会副主任委员，河南省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员。杨师从事临床与科研工作30余年，临床经验丰富，科研能力强，是第一批全国500名老中医学术经验继承人，师承于河南省名老中医翟明义教授。杨师根据其长期的临床经验总结及对老年功能性便秘病机的研究，在针对老年功能性便秘的治疗上用药精准，疗效显著，笔者有幸跟随杨师学习，收获匪浅，现将杨师治疗经验介绍如下。

1 病因病机

功能性便秘是在排除器质性病变的基础上，以结、直肠及肛门功能性改变为特征的排便障碍，也称习惯性便秘，主要以排便困难、排便次数减少、粪质变硬或有排便不尽感为临床表现。其发病原因复杂，与精神、心理因素，饮食结构，社会压力等因素有关[1]。现代医学认为胃肠功能紊乱或衰退、肠液分泌不足是直接导致便秘的主要原因，多为中老年人。随着社会老龄化、生活节奏及饮食习惯的改变，功能性便秘的发病率明显增加。中医学认为：老年功能性便秘多发的主要原因是由于老年人年老体衰，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚。阴亏则肠道失容，导致大便干结，便下困难；阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。老年便秘患者一方面合并多种心脑血管疾病，用力排便常可诱发急性心脑血管事件，或加重原有疾病，进而严重危害患者的健康。另一方面，研究[2]显示：便秘患者心理疾患如焦虑、抑郁的发生率高于非便秘患者。目前，主要采用改变膳食结构、中西药物治疗，仍有部分患者治疗效果不明显或不理想。中西医治疗药物多有泻下作用，有不同程度腹泻、腹痛及恶心等副反应。

杨师根据老年人的体质特征，认为疾病的根本是气血津液亏耗，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，峻泄攻下药物有速效，但易耗伤气血、加重便秘，故应少用。杨师治疗以虚实为纲，气血阴阳为本。脾胃居中焦，周身气机之枢纽；脾胃为后天之本，气血生化之源，故应同时注重脾胃功能调治。因老年人气血津液常是不足，不可轻下。

2 辨证论治

杨师深谙老年功能性便秘病因病机，提出益气养血、润肠通便的治则，以《正体类要》中归脾汤为基础，灵活加减运用。归脾汤是一首治疗心脾两伤、气血亏虚的名方，杨师取其补养气血之长，以达润肠通便之功。根据脾为营卫气血化之源，方中重用生黄芪、生白术、党参、甘草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而生血。如路志正[3]教授认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，治疗应以“运”“降”“润”“通”为主，调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。当归、龙眼肉峻补气血、调养心脾以治其本，茯苓、酸枣仁、远志宁心安神，木香辛香而散，理气醒脾，使气血旺盛，心定神安，脾胃条达，升降有节，肠道传化有力，排便正常[4]。

3 病案举例

患者，女，62岁，2015年12月5日初诊。主诉：排便困难20年余。刻下症：神志清，精神差，大便6 d 未行，无便意，伴脘腹胀痛不适，纳食后腹胀甚，晨起口臭、口苦，急躁易怒，眠差，入睡难，易醒，纳差，有食欲，小便可，舌质淡，苔白腻，花剥苔，脉沉。现病史：患者20年余前无明显诱因出现排便困难，无便意，便后有解不尽感，伴脘胃脘胀痛，眠差，入睡难，急躁易怒，期间自行间断口服潘泻叶、酚酞片后上述症状短暂缓解，进而上述症状加重，伴腹痛难忍。2015 年3月至河南省人民医院检查排除器质性病变，诊断为功能性便秘，给予口服麻仁润肠丸效差。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘 证属气血两亏，治宜益气养血，润肠通便。给予归脾汤口服，处方：党参15 g，白术30 g，黄芪40 g，当归15 g，茯苓15 g，制远志12 g，广木香3 g，龙眼肉10 g，炒酸枣仁15 g，黄芩10 g，枳实10 g，炙甘草6 g，火麻仁6 g。3剂，水煎服，1 d 1剂，分2次温服。2015年12月8日二诊，服上药后排便困难较前明显改善，有便意，大便1 d 1次，成形，无明显解不尽感、脘腹胀痛不适、眠差、口臭、口苦、烦躁易怒、纳差等不适，舌质淡，苔白稍腻，花剥苔，脉沉。巩固疗效，效不更方，守上方，黄芪加至50 g，广木香加至6 g，龙眼肉加至15 g， 火麻仁加至8 g，加柴胡9 g。5剂。2015年12月12日三诊，大便1～2 d 1次，未见明显不适，效不更方，巩固疗效，继服上方，15剂。2016年1月3日复诊，患者停药1周大便成形1～2 d 1次，未见明显不适，遂停药。

按 本病案患者老年女性，年老体虚，平素脾胃虚弱，气血亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚则大肠失润，传导失职，无水舟停，最终大便秘结，长期滥用苦寒等刺激性泻剂，日久脾胃虚弱、气血两亏亦甚，大便秘结亦甚，土虚脾病而心肾不交, 阴阳不归, 则易出现惊悸、烦不得卧、卧不得安、等症。给予归脾汤加减，方中重用生黄芪、生白术、党参、甘草补脾益气以生血；当归、龙眼肉峻补气血；茯苓、炒酸枣仁、制远志宁心安神；广木香、枳实理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；火麻仁润肠通便。诸药合用，共奏补气血、调心脾、安心神、升清、降浊、畅脾胃、运气机、助传化、通大便之功效。

[1]刘亚萍，刘欣，董蕾.乳果糖联合枯草杆菌治疗老年功能性便秘[J].中华医学杂志，2012，92(47)：2961-2964.

[2]温丽雅，陈长香，王静，等.老年人便秘及其影响因素的研究[J].现代预防医学，2008，35(15)：2827-2829，2834.

[3]苏凤哲，李福海.路志正教授从脾胃论治便秘临床经验[J].世界中西医结合杂志，2009，4(11)：761-764.

[4]马丽.补阳还五汤治疗糖尿病便秘 65 例[J].河南中医，2002，22(4)：66.

(本文承蒙杨小平教授指导，特此谢忱。)

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)03-0047-02

R256.35

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.21

2016-12-11；

2017-01-25