李妍怡主任中医师治疗强直性脊柱炎经验

张 谦

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

·名师高徒·

李妍怡主任中医师治疗强直性脊柱炎经验

张 谦

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

李妍怡主任中医师现任甘肃省中医院首席专家、名中医，博士生导师，中医省级师承教育指导老师。李主任从事临床30余年。强直性脊柱炎是一种以肌腱、韧带附着点，以及中轴关节慢性炎症为主要特征的全身性、慢性疾病。该病属中医学“痹证”“腰痛”范畴。古代文献也称之为“骨痹”“竹节风”“鱼背风”“龟背”等。本研究分析强直性脊柱炎的中医学病因病机，探析通痹汤方药辨证加减的临床疗效情况，从而为强直性脊柱炎的临床治疗提供参考依据。

李妍怡；中医师；强直性脊柱炎/中医药疗法；通痹汤/治疗应用；验案

李妍怡主任中医师现任甘肃省中医院首席专家、名中医，博士生导师，中医省级师承教育指导老师。李主任从事临床30余年，潜心于神经内科疾病的中医药研究与防治，辨治时遵循经典方药，在病因归属和病变规律的总体认识上进行了有益的探索和讨论，对病机的转归和阶段性治疗思维方法提出了许多的高新见解。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)属临床常见病、多发病，多见于青少年，15～30岁为发病高峰期。据报道[1]，国外AS发生率为 0.2%～0.3%，其中美国为0.13%～0.22%，日本为0.05%～0.20%；我国AS发生率较高(约为0.30%)。该病具有起病隐匿、病程迁延等特点，可累及患者脊柱、髋关节、骶髂关节，引起关节畸形及功能障碍，严重影响患者生存质量。目前，临床上尚无治愈AS的理想方案。该病以控制病情、缓解症状、防止脊柱及关节变形、减低药物不良反应为主要治疗目的。临床上，西医多采用肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药和抗风湿药物治疗AS，尽管有一定疗效，但长期使用极易引起血液、骨骼、肾、肝及胃肠道等毒副反应，安全性较差。近年来，中医辨证论治理论在AS治疗过程中的优越性逐渐受到关注，辨证与辨病结合，既可改善临床症状，又可提高远期疗效。本研究探析通痹汤辨证加减治疗AS的临床经验，现总结如下。

1 病因病机分析

AS病因病机复杂，可总结归纳为两大类，即内伤及外感。在内：督阳不足、肾督亏虚、骨髓空虚，致使督脉失养；此外，肾肝精血虚弱、先天禀赋不足、静脉失养亦是本病的重要原因。《黄帝内经·素问》中指出：“督脉为病，则脊强反折，腰痛不可转摇。”《医学衷中参西录》[2]中指出：“肾虚者，督脉必虚，是以腰痛。”“凡腰痛者，皆为督脉之主。”在外：湿热、风寒侵犯肾督，营卫不和，气血瘀滞，经脉不通，从而致病。《素问》中有云：“凡痹者，各以其时，感于风寒湿气也。”这说明了湿热、风寒等外邪入侵是AS发病的主要外在因素。《济生方》指出：“体虚，腠理空虚，外感风寒湿气则成痹。”此外，AS病程迁延、反复发作，致使久病入络，血瘀气滞，经络痹阻；日久邪郁生痰化热，湿热壅盛。《丹溪心法》中论及：“腰痛主瘀血、肾虚、湿热、有痰积。”《金匮翼》[3-4]中指出：“腰者，身之要也；若有损伤，则经络壅滞、血脉凝涩。”可见AS后期以湿热、瘀血、痰积为主要特征。参照相关中医典籍，结合笔者临床经验可见，湿、风、寒、瘀血、痰积、滞气为之标，肾虚为其本，瘀血阻络、痰瘀痹阻贯穿AS的整个发生及发展。

2 通痹汤方药特点

通痹汤组方：熟地黄24 g，金银花24 g，大血藤18 g，鹿角胶12 g，桑寄生12 g，鹿衔草12 g，杜仲12 g，白术12 g，川芎12 g，土鳖虫9 g，甘草6 g，蜈蚣2条。方中熟地黄为君药，具有壮水制火、填精滋肾、大补真阴之效；鹿角胶、鹿衔草、桑寄生、杜仲为臣药，具有滋补肝肾、强壮筋骨的作用；鹿角胶乃血肉有情之品，具有滋阴填精之效；桑寄生、鹿衔草味甘能补，味苦能燥，既可除风祛湿，可入肾肝、强筋骨；杜仲性温、味甘，甘温助阳，可强筋壮骨；金银花、大血藤、白术、川芎、土鳖虫、蜈蚣为佐药；白术具有调理中焦、健脾益气之效，肾乃先天之本，脾胃乃后天之本，白术对防止滋阴药物滋腻过度、阻碍脾胃具有重要意义，可达到先天、后天兼顾的效果；川芎乃血中之气药，具有止痛祛风、行气活血之效；大血藤不仅具有祛风、活血、止痛的作用，还具有清热、解毒的功效，可有效缓解患者疼痛症状，预防疾病的复发及加剧；金银花属清热、解毒佳品；土鳖虫与蜈蚣同用，虫药入络搜邪，具有止痛、通络、化瘀、活血之效；甘草为使药，既可缓解土鳖虫及蜈蚣的毒性，又可止痛缓急、调和诸药。诸药联用，共奏滋阴补肾、除湿祛风、化瘀止痛之效。现代药理学研究[1]证实：熟地黄具有调节免疫力的作用；鹿角胶可减少破骨细胞数目，增加成骨细胞数目，有助于增强骨质；鹿衔草中包含萜类、醌类、黄酮类及酚苷类等成分，具有抑菌、抗菌及抗炎作用；桑寄生具有抗炎效果；杜仲具有延缓软骨退化等作用；蜈蚣及土鳖虫等药物可有效促进损伤的修复。

3 辨证加减

辨证论治是中医的核心思想，因此在通痹汤临床运用过程中，应辨证加减，灵活用药。对于腰椎不适者，应适当增加杜仲、桑寄生等强腰补肾药物的用量；对于累及外周关节者，应加用薏苡仁、土茯苓等利湿清热的药物；对于四肢小关节明显肿痛者，应加用蜂房、土贝母等；对于累及上肢者，应加用桂枝、羌活；对于累及下肢者，应加用木瓜、牛膝等。罗宗键[5]运用通痹汤治疗AS，治疗显效率达93.3%，显著高于常规西药组(P<0.05)。付金鸿[6]对80例AS患者进行分组研究，观察组运用通痹汤，对照组运用布洛芬及吲哚美辛，治疗3个月后，观察组有效率达92.50%，显著高于对照组(P<0.05)。由此可见，通痹汤对AS具有较好疗效。

4 病案举例

患者，男，22岁，2015年2月16日初诊。主诉：腰背僵痛1.5 a。现症见：腰背僵痛(活动后缓解，休息后加剧)，二便调、纳眠可，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。体检：臀地距10 cm，指地距10 cm，枕墙距0 cm；双侧骨盆挤压试验、4字试验及分离试验均为阳性；X线片可见骶髂关节面破坏且伴硬化(双侧)，关节间隙模糊、狭窄。2013年8月因腰背僵痛症状在其他医院就诊，诊断为AS，给予沙利度胺、脊痛宁、双氯芬酸钠等药物治疗，疼痛减轻，但出现精神恍惚等神经系统副反应。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹症(脊痹)，证属肾肝亏虚、瘀血阻络、痰瘀痹阻；治宜滋补肝肾、通痹化瘀。给予通痹汤，药物组成同上，辨证加用杜仲、桑寄生，1 d 1剂，分早晚2次温服。2015年3月，二诊：服药后患者临床症状缓解，二便调、纳眠可，且未见不良反应。

按 AS患者多以腰背僵痛为主要症状。腰乃肾之府，肾虚为其本，湿、风、寒、瘀血、痰积为之标。通痹汤具有滋阴补肾、除湿祛风、化瘀止痛之效，与AS病机十分契合。运用通痹汤辨证加减治疗AS，患者二诊临床症状显著改善。

5 小 结

强直性脊柱炎证候多样、病因病机复杂，临床治疗颇为棘手。医家以卫气营血、脏腑、病因、八纲等多种方法进行辨证，加之医家用药习惯大相径庭，致使AS的临床辨证混乱，治疗方法各有偏重，但针对性欠佳。本研究中，笔者探讨通痹汤辨证加减与AS病因病机及治则的关系，观察通痹汤对AS的临床疗效，发现通痹汤具有滋阴补肾、除湿祛风、化瘀止痛之效，可标本兼顾，有效缓解患者症状，提高患者生存质量。

[1]张博.通痹汤治疗强直性脊柱炎的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2009.

[2]易钊旭，蔡铁如，颜学桔，等.旷惠桃教授治疗强直性脊柱炎的经验[J].世界中医药，2013，8(5)：537-538.

[3]李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2014，3(7)：52-56.

[4]胡艳.清痹汤治疗幼年强直性脊柱炎的临床经验[J].中国中西医结合儿科学，2014，6(4)：296-298.

[5]罗宗键.通痹汤治疗强直性脊柱炎的临床疗效分析[J].吉林医学，2012，33(36)：7923-7924.

[6]付金鸿.通痹汤治疗强直性脊柱炎的临床疗效分析[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(15)：313-315.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)03-0045-03

R593.23

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.20

2016-09-12；

2017-01-13