论甘草在《伤寒杂病论》中的应用

张 毅，王 萌，李金田

(甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室， 甘肃 兰州 730000)

·学术探讨·

论甘草在《伤寒杂病论》中的应用

张 毅，王 萌，李金田

(甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室， 甘肃 兰州 730000)

《伤寒杂病论》是我国第一部临床医学巨著，不仅开辟了中医辨证论治的先河，还对方剂学有着不可磨灭的贡献。仲景所用方剂选药精当，组方严谨，疗效可靠。通过对《伤寒杂病论》中甘草的使用规律进行探讨，挖掘甘草在各方剂中的作用，以期为临床正确运用甘草提供更广阔的空间。

《伤寒杂病论》；甘草/治疗应用；规律

《伤寒杂病论》由汉代医家张仲景所著，由于战乱和历史原因，现以《伤寒论》和《金匮要略方论》两书保存。两书共计255方，用药166味，其中甘草出现的频次最多，达128次[1]。甘草的功效在《伤寒杂病论》中体现得相当丰富，用药范围涉及外感热病和内伤杂病等，使用禁忌也十分明确，可见仲景对甘草的使用极其灵活和纯熟。甘草首载于《神农本草经》，列为上品，“味甘，平。主五脏六腑寒热邪气；坚筋骨，长肌肉，倍力；金创肿，解毒。久服轻身延年。生川谷”。《名医别录》认为甘草能温中、下气、止咳止渴、解百药毒。《本草纲目》记载甘草能协和群品，有元老之功。陶弘景指出“此草最为众药之王，经方少有不用者，犹如香中有沉香也”。甘草又被尊称为“国老草”。后世中药学将甘草分为生品和炙品，认为生甘草清热解毒，炙甘草补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药[2]。笔者将甘草在《伤寒杂病论》中的应用总结于下，以飨同道。

1 下气止咳

《伤寒杂病论》中运用甘草下气止咳的方剂很多，如麻黄汤治疗伤寒表实证。风寒之邪外侵皮毛，患者素体腠理致密，正邪相搏，使卫气郁闭而营阴郁滞，肺气失宣而喘。方中麻、杏相配，一宣一降，调整肺之宣肃。甘草与二者相配伍，共奏止咳平喘之功。现诸多医家认为甘草在此方中的作用为“补中焦，顾汗源，调和诸药”[3]，但是麻黄汤证乃因卫闭营郁致无汗而喘，纯实无虚，且方后注明“不需啜粥”，故实无补中焦之必要；而且仲景在表证涉及到中焦时，常用姜、枣，如桂枝汤出现“鼻鸣、干呕”用姜、枣调和脾胃，顾护中焦。后世《太平惠民和剂局方》的三拗汤正是由麻黄、杏仁、甘草等分组成。另外麻杏甘石汤清热宣肺，治疗邪热壅肺、肺气不降之喘证；小青龙汤、苓甘五味姜辛汤温肺化饮平喘，以甘草三两和干姜、细辛、五味子相伍。可见甘草在这些方剂中并非只是调和诸药，而是用以祛痰、止咳、平喘。甘草干姜汤、千金甘草汤和千金生姜甘草汤培土生金，用于治疗虚寒肺痿，均取甘草下气止咳之功。研究表明，甘草浸膏口服后能覆盖在发炎的咽喉黏膜上，可缓和炎症的刺激而镇咳[4]；甘草还能促进咽部和支气管分泌，使痰易于咳出，从而发挥镇咳、祛痰作用[5]。

2 补中益气

《本草汇言》曰：“甘草，和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚赢，协阴阳，和不调之营卫。故治劳损内伤，脾气虚弱，元气不足，肺气衰虚，其甘温平补，效与参芪并也。”在《伤寒杂病论》中，用甘草补中的方剂很多，其中理中汤(人参汤)、甘草干姜汤、泻心汤类方和栀子甘草豉汤等都直接体现了甘草补中气的作用。例如《伤寒杂病论》甘草泻心汤条文中阐明病机“胃中虚，客气上逆”，在半夏泻心汤的基础上重用炙甘草四两补中以和胃，治疗“胃气虚痞利俱甚”。甘草干姜汤为半个人参汤，以甘草补中益气，干姜温补中焦，二药培土生金，健脾制水，以疗肺痿。栀子甘草豉汤，治疗热郁胸膈兼有少气(短气不足以息)，用炙甘草二两补中气治短气。仲景用草而不用芪，是因甘草甘平，补气之余无助热之弊。此可知仲景用药极其精当和准确。《金匮要略》中，薯蓣丸疗“虚劳诸不足，风气百疾”。方中重用甘草二十八分，以甘草甘平之性补脾益气，与薯蓣相伍，使正气理而后风气去，如此也体现了仲景调补脾气的学术思想。

3 清热解毒利咽

《金匮要略》中的狐惑病与现代医学的白塞病相类似。对其病因，古人有湿毒、虫蚀、湿热等说法。仲景分部论治，以甘草泻心汤清热除湿、开气泄浊，治疗“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠……蚀于上部则声喝”。方中重用生甘草四两，配芩连以清热解毒化湿。药理研究表明，甘草有类肾上腺皮质激素的作用，在白塞病活动期大量使用有激素冲击治疗之效[6]。诸多医家善用甘草生、炙各半，一来清热解毒，二来补虚和中[7]，取“上下交病，治以中焦”之法。《伤寒杂病论》中治疗少阴客热咽痛的名方，如甘草汤、桔梗汤，均用生甘草清热解毒利咽。《金匮要略》中，桔梗汤用生甘草二两、桔梗一两相配，清热解毒，宣肺排脓，治疗肺痈之“咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。仲景此处运用生甘草，主要发挥其清热解毒的功效，清热之余却不苦寒败胃。药理研究[8]也表明，甘草皂苷对多种急性非特异性炎症有明显抗炎作用，机制与抑制多种组织源性介质密切相关。

4 监制减毒

《本草经集注》记载“国老即帝师之称，虽非君，为君所宗，是以能安和药石而解诸毒也”。《伤寒杂病论》的名方四逆汤治疗少阴阳气大衰、阴寒内盛证。该方为干姜附子汤合甘草干姜汤，原方重用炙甘草二两，除使其温补中焦、缓和药性外，更重要的是以炙甘草监制生附子毒性。研究表明，附子与干姜配伍可显著缩短大鼠心脏毒性的发作时间，并可增大强心类乌头碱的溶出率[9]。四逆汤中炙甘草在制约和拮抗附子毒性方面起着重要作用[10]。后世医家解附子毒经常以炙甘草浓煎频频灌之。桔梗汤中，生甘草用量倍于桔梗，不仅发挥其清热解毒化痰之功，也对桔梗毒性起到良好的监制作用。相关急性毒性研究[8]表明，预防性服用甘草皂苷可缓解口服桔梗皂苷引起的中毒和死亡，还可减轻桔梗皂苷所致溶血反应，使红细胞的细胞膜更加稳定。

5 益心气，止悸动

在《伤寒杂病论》中，甘草和桂枝是应用频次最多的药对。《素问·阴阳应象大论篇第五》曰“辛甘发散为阳”，两者辛甘合化，温通经脉，用来治疗心阳不足、心失所养之心悸等。如桂枝甘草汤治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，是温通心阳的总方。《伤寒来苏集》记载“桂枝本营分药，得甘草，则补中气而养血，从甘也”，甘温相得，气血通和，而悸动自止。苓桂术甘汤以桂枝、炙甘草通阳化气，茯苓、白术健脾利水，治疗心阳虚、水气上冲之心悸。同理，在茯苓桂枝甘草大枣汤中，桂、甘合用温心阳以镇水气。炙甘草汤重用甘草四两，桂枝三两，以二者为基础加清酒振奋阳气，温通血脉，加大队滋阴养血之品治疗阴阳两虚之心动悸、脉结代。另外，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等以桂枝、甘草为基础，均为“心阳不足，烦躁惊狂”所设。总之，临床上经常以炙甘草与桂枝配伍加减治疗各种疾病引发的心律失常。有报道，桂枝、炙甘草组合对窦房结的冲动具有双向调节作用[11]；桂枝与炙甘草辛甘化阳的配伍可促进桂枝有效成分桂皮醛的煎出，从而促进温通经脉的作用[12]。

6 缓急止痛

《素问·藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”在《伤寒杂病论》中，芍药、炙甘草则是酸甘化阴、缓急止痛的基础药对。芍药甘草汤，又名去杖汤，治疗阴血不足、筋脉失养的脚挛急。芍药甘草附子汤、小建中汤、四逆散均以甘、芍相配，以缓肝急，柔筋止痛。药理研究表明，甘草可促进芍药中芍药苷的吸收，提高其体内含量，这可能是芍药甘草汤解痉、镇痛、镇静等功效强劲有力的体内药代动力学依据[13]。而甘草本身也有一定的解痉作用，甘草中甘草次酸和芍药中芍药苷的达峰时间接近，也可能是两药配伍后药力更加集中的体内药代动力学依据[14]。

7 缓和药性

《金匮要略》用甘草麻黄汤治疗脾寒阳郁水气，以麻黄四两和甘草二两相配，一守一散，麻黄之开泄，得甘草以监之，两者共奏理脾散寒、发越脾阳之效。现代药理学研究表明：麻黄、甘草配伍后，甘草比例越大，麻黄类生物碱的溶出率越小; 麻黄、甘草配伍后，甘草中各有效成分的溶出率与甘草单煎液相比也明显减少[15]。同理，小青龙汤中，用麻黄、甘草各三两，增大甘草的比例，同时加大桂枝用量，以缓和麻黄的峻烈之性，使发汗力弱、平喘之力强。而麻黄汤、大青龙汤和越婢汤中麻黄配甘草三比一，以助麻黄开泄之功，故前两方发汗力量强，后方发越水气之力峻。大黄甘草汤和调胃承气汤中炙甘草配大黄以清热和胃通腑，由于病位较高且腑实较轻，故以甘草甘缓防止大黄峻下而不伤正。研究表明，甘草酸能拮抗单用大黄引起的结肠剧烈收缩，缓解腹泻开始时的腹痛[16]。《伤寒杂病论》的诸多回阳剂中，四逆汤和通脉四逆汤中用炙甘草二两，意在用甘草缓和姜、附的峻烈之性，使两者回阳救逆之功和缓而绵长。通脉四逆汤减少甘草的比例，干姜附子汤、白通汤和白通加猪胆汁汤均去掉甘草，如此使药物的力量更加迅速和集中。可见仲景在元阳暴脱甚至阴阳格拒时破阴回阳，交通上下，力挽狂澜，断不用甘草来缓和药性。

8 顾护胃气

白虎汤是《伤寒杂病论》中的一张名方，治疗阳明热盛充斥内外，功效辛寒清热，被后世医家称为“虎狼之药”。王孟英认为：“虎啸谷风冷，凉风酷暑消，神于解热，莫如白虎。”白虎汤重用石膏一斤、知母六两，二者相须为用，意在辛寒清解、苦寒直折阳明大热，但两者大寒，最易败胃；故用粳米、甘草调于中宫，益胃生津，以二味为佐，大寒之品无伤损脾胃之虑。白虎加人参汤、竹叶石膏汤组方亦有类似之处。可见仲景即使在治疗阳明大热之时，仍不忘时时顾护中焦胃气，所谓得胃气者生。

9 小 结

通过探讨《伤寒杂病论》中甘草的用药规律，笔者认为甘草在其中主要有下气止咳、补中益气、清热解毒利咽、监制减毒、益心气止悸动、缓急止痛、缓和药性、顾护胃气的作用。仲景用甘草最多，无论是炮制方法，还是用法、用量都十分精当，可谓把甘草的功效发挥到了极致。后世医家对甘草的使用亦有发挥，其中李东垣对甘草功效的阐述较为完善。他认为：“甘草，生用则气平，补脾胃不足，而大泻心火；炙之则气温，补三焦元气，而散表寒，除邪热，去咽痛，缓正气，养阴血。其性能缓急，而又协和诸药，使之不争，故热药得之缓其热，寒药得之缓其寒，寒热相杂者，用之得其平。”因此，笔者认为，医家在使用甘草时不可随意，更不要把甘草的功效仅仅局限于“调和诸药”，应当正确认识和重视甘草的功效，以便充分发挥其药用价值。

10 参考文献

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(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)03-0010-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.04

张毅(1978-)，男(汉族)，甘肃秦安人，副教授，博士研究生在读，主要从事《伤寒论》的教学与科研工作。

2016-08-24；

2017-01-03