视网膜脱离修复术后视网膜再脱离的原因分析及治疗体会

高娜 汪辉

·临床观察·

视网膜脱离修复术后视网膜再脱离的原因分析及治疗体会

高娜 汪辉

目的 分析视网膜修复术后视网膜再脱离的原因,提供预防和处理的理论基础。方法 回顾性研究。结果 视网膜再脱离高发于高度近视患者,术后发生视网膜再脱离的主要原因为视网膜原裂孔封闭不良及玻璃体视网膜增殖(proliferative vitreoretinopathy,PVR)。结论 术中充分封闭裂孔、缓解牵引可降低视网膜再脱离风险。

视网膜脱离； 视网膜脱离修复术； 术后再脱离

视网膜脱离是一类临床多发的可致盲性眼病,其中以孔源性视网膜脱离最为常见。根据患者视网膜脱离的裂孔大小、位置、视网膜脱离范围以及玻璃体视网膜增殖(proliferative vitreoretinopathy,PVR)程度等不同,临床上采用单纯激光光凝封闭裂孔、单纯玻璃体腔注气、巩膜外垫压术以及玻璃体切割术等治疗方式。以上各种治疗方式都有发生视网膜再脱离的风险,甚至有多次再脱离的情况。对于视网膜脱离修复术后视网膜再脱离的治疗棘手,本文回顾性分析我院2013年至2016年视网膜脱离修复术后发生视网膜再脱离的患者27例(27眼),现将具体情况及治疗体会做一分析。

1 对象和方法

回顾性分析我院2013年至2016年因孔源性视网膜脱离行相应治疗后发生视网膜再脱离的患者27例。其中男性患者17人,女性10人。年龄20～76岁。首次视网膜脱离的眼部情况及首次手术方式如下:

1.1 术前眼部情况

1.1.1 屈光状态

术前正视眼7例,近视20例,其中高度近视为18例且所有病例存在视网膜变性区。

1.1.2 既往史

既往有外伤史3例(3眼),既往行白内障摘除术者1例(3眼)。

1.1.3 PVR分级

按1983年美国视网膜协会制定标准[1],A级5眼,B级12眼,C1级3眼,记录不全者7眼。

1.1.4 视网膜脱离的范围

1个象限3眼,2个象限10眼,3个象限5眼,4个象限5眼。其余4眼为黄斑裂孔性视网膜脱离。

1.1.5 裂孔数量

单纯1个裂孔者17眼(含黄斑裂孔4眼,锯齿缘离断1眼,巨大裂孔1眼),2个及以上裂孔者7眼,视网膜变性区内密集沙眼孔2眼,术前行三面镜检查未找到确切裂孔者1眼。

1.1.6 其它

伴脉络膜脱离者2眼,伴玻璃体积血者1眼。

1.2 首次手术方式

根据患者视网膜裂孔的位置、数量、大小、PVR程度以及患者全身情况采取相应治疗方式。对于视网膜裂孔周围视网膜未脱离或者浅脱离且脱离范围小者采取单纯眼底激光光凝术封闭裂孔(1眼);对单纯黄斑裂孔者行玻璃体腔注入C3F4气体填充术(4眼)。对于视网膜裂孔数量少、周围增殖较轻且不伴明显牵拉者采用显微镜下巩膜外垫压术(13眼),其中4眼联合巩膜外环扎术;对于巨大裂孔、裂孔数量多且处于不同纬线、PVR C级或视网膜前、视网膜下增殖明显者采用玻璃体切割术联合硅油填充术(9眼)。

2 结果

视网膜复位的结果判定:根据Foster定义,视网膜下液完全吸收为视网膜复位[2]。

2.1 再脱离发生的时间及再次手术次数

除一例患者首次手术后16年发生视网膜脱离外,其余患者发生术后视网膜再脱离时间从术后10天到术后1年不等,平均为1.75个月,其中多数患者视网膜再脱离发生在术后2个月内或硅油取出术后1个月内。 其中3眼再次发生视网膜脱离次数为2次。

2.2 再次脱离的原因分析及再次手术方式的选择

2.2.1 对于激光封闭裂孔术后再次发生视网膜脱离,与激光光凝术后未产生足够有效的色素增殖有关,孔周视网膜与色素上皮未产生炎性粘连。

本文行激光光凝术后发生视网膜再脱离者改行巩膜外垫压术。

2.2.2 初次手术采用玻璃体腔注气的患者,均为黄斑裂孔,且均系高度近视患者。该类患者往往存在巩膜后葡萄肿,空气由于表面张力,在眼底后极部不能完全顶压黄斑裂孔,或者由于初次注气术后裂孔周围视网膜色素增殖欠佳,从而导致视网膜再次脱离。

本文4例黄斑裂孔视网膜脱离术后再脱离有3例改行玻璃体切割术,根据术中情况联合玻璃体腔注气。1例患者采取再次玻璃体注气术。

2.2.3 对于巩膜外垫压术后发生视网膜再脱离者,主要原因包括:巩膜脊偏位、原裂孔未完全封闭、裂孔封闭不全以及新裂孔。巩膜脊偏位多发生在术前视网膜脱离高、术中放液不彻底者,术后由于视网膜下液的吸收,裂孔位置变化。本文2例术前系沙眼孔者,术后均发现裂孔封闭不全。原裂孔未完全封闭多发生在外伤患者,由于裂孔存在持续玻璃体牵拉。新裂孔多发生在视网膜变性区内。

本文13例巩膜外垫压术后发生视网膜再脱离者,有8例通过调整硅胶垫位置、增加硅胶垫垫压范围的方式行再次手术;3例由于PVR持续牵拉裂孔而改行玻璃体切割术;1例患者改行玻璃体腔注气术。

2.2.4 玻璃体切割术后发生视网膜再脱离的原因包括:PVR形成、新裂孔形成、原裂孔未完全封闭。PVR多发生在外伤及脉络膜脱离型视网膜脱离患者,视网膜前膜或视网膜下膜增殖收缩,造成原裂孔封闭不全或新裂孔形成,术后穿刺口玻璃体嵌顿也是造成PVR的原因之一。有研究认为硅油产生的上浮力可对下方视网膜产生牵拉[3]。术中冷凝或过强的激光光凝也是促进PVR发展的原因。本文有3例患者系硅油取出术后发生视网膜再脱离,原因主要为原裂孔封闭不良以及新裂孔产生,前者出现时间早,后者出现较晚。

本文行玻璃体切割术后发生视网膜再脱离的患者,根据原因,分别采取玻璃体腔注气术、激光光凝术、巩膜外垫压以及再次行硅油填充术。

3 讨论

根据上述分析,我们发现视网膜脱离修复术后再次发生视网膜脱离的患者多为高度近视患者(占本文研究对象的66.7%)。高度近视患者由于视网膜脉络膜萎缩,色素紊乱,以及视网膜变性,容易出现萎缩孔、沙眼孔,且术后由于裂孔周围色素炎症反应不足,容易导致原裂孔封闭不良、裂孔封闭不全以及新裂孔的产生。这种发生视网膜再脱离的风险同样适用与对侧未发生视网膜脱离眼。本研究发现,有3例双眼近视患者发生视网膜再脱离的随访过程中,对侧眼也发生视网膜脱离及视网膜再脱离。临床上对于高度近视患者,应常规、定期行眼底检查,对可疑的视网膜变性区可行眼底激光光凝术,尤其是已有一眼发生视网膜脱离。

本文4例黄斑裂孔患者由于均系高度近视,玻璃体腔注气术效果后均发生视网膜再脱离。对于高度近视黄斑裂孔患者,是否先行玻璃体腔注气术还是行玻璃体切割术,目前还存在争议。临床上治疗方案的选择应根据屈光状态、眼轴长度,是否存在巩膜后葡萄肿等,同时,患者的术后体位配合也是影响手术成效的关键因素。

本文观察到一眼发生视网膜脱离后,对侧眼发生视网膜脱离的风险提高,这与既往研究结果一致。临床上需常规散瞳检查对侧眼,观察对侧眼有无相似病理变化,及早干预。

原裂孔封闭不良是视网膜再脱离的重要原因,且多发生在初次手术为巩膜外垫压者。刘文[4]采用视网膜脱离外路显微手术方式可以在显微镜直视下冷凝封闭裂孔,可提高准确度、控制冷凝量、降低术后PVR发生概率。玻璃体切割术中应充分解除牵拉,避免术后裂孔封闭不良及新裂孔产生。

[1] The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Ophthal-mology，1983,90(2):121-125.

[2] Foster RE,Meyers SM.Recurrent retinal detachment more than 1 year after reattachment.Ophthalmology，2002，109(10):1821-1827.

[3] 贾新国,付青,王俊恩.玻璃体切除硅油充填后视网膜再脱的原因分析及处理[J].山东医药,2009,49(2):99-100.

[4] 刘文,李春芳,黄素英,等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察[J].中华眼底病杂志,2004,20:369-373.

Analysis of postoperative recurrent retinal detachment after reattachment

GAO Na,WANG Hui

(Clinical Medical College,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu,Sichuan,610075)

Objective To analyze the causes of recurrence of retinal attachment.,in order to provide theoretical basis for prevention and treatment.Methods Retrospective study.Results Most cases were high myopia.The main cause of redetachment are unwell closed hole and proliferative vitroretinopathy(PVR).Conclusion Inspect all holes preoperation and reduction of traction can reduce the risk of redatachment.

Retinal detachment; Retinal reattachment; Rostoperative recurrence

610075,四川，成都，成都中医药大学

高娜，E-mail:gaonazsu@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.006

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