1例食管癌切除、空肠代食管弓上吻合术后移植空肠血运情况的观察与护理

贾兰萍，石玉慧，葛 静，李 妍，王 翠

（中日友好医院 胸外科，北京 100029）

1例食管癌切除、空肠代食管弓上吻合术后移植空肠血运情况的观察与护理

贾兰萍，石玉慧，葛 静，李 妍，王 翠

（中日友好医院 胸外科，北京 100029）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，也是全世界死亡率最高的恶性疾病之一。食管癌首选治疗方法是手术治疗，食管切除段常用的替代物为胃、空肠及结肠[1]。空肠代替食管更接近食管生理功能，进食后食物反流机会少，不易发生吻合口狭窄，也不易发生胃酸回流而引起食管炎，导致吻合口溃疡[2]。但该手术创伤大、操作复杂，由于空肠血管弓细少且距肠管边缘较远，不能随肠管相应延伸，尤其是高位间置空肠移植由于牵拉张力过大，则影响空肠的血液供应，常会引起末端肠管坏死，故在临床上较少应用。至今，尚无相关护理方面的报道。2016年4月13日我科收治了1例食管中段癌患者，经我们精心治疗和护理，患者于术后16d康复出院，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难 3个月”，胃镜检查见食道距门齿23cm处有隆起性病变，形态不规则，广泛糜烂，病理结果回报：食管鳞状细胞癌，为行手术治疗于2016年4月13日收入我科。患者40年前因 “胃溃疡穿孔”在当地医院行过胃大部切除术，入院后完善全身相关检查，未见远处转移征象，符合手术指征。于2016年4月26日在全麻下行颈、胸、腹切口食管癌切除、间置空肠代食管术。术后d13开始经口进食少量流质食物，后每日逐渐加量。进食后经临床观察各项指标正常，无吻合口瘘情况发生，于术后16d康复出院。

2 术后护理难点分析

间置空肠代食管，一般多用于癌肿距门齿＜35cm的食管癌切除术，而本例手术将游离空肠段提至胸腔，在胸膜顶行消化道重建吻合。这种高位间置空肠重建食管术后，由于空肠血管弓细小，且距肠管边缘较远，若因牵拉长度不够致使牵拉张力过大，则会影响空肠的血液供应，用作重建食管的空肠段极易发生缺血坏死[3]，从而导致手术失败，造成患者死于术后并发症。因此，观察移植空肠是否全部成活，是手术后病情观察中的重中之重，也是本例患者的护理难点之一。

3 护理对策

食道空肠吻合术后，间置空肠易发生吻合口缺血性坏死,其中大部分发生在术后1周以内[4]。因此术后1周内应密切观察患者各项相关指标的变化，尽早发现早期肠坏死的临床征象，及时报告医生采取相应措施。

3.1 术后观察要点

（1）密切观察手术后肠蠕动的变化：正常情况下空肠蠕动比较活跃，一般为3～5次/min，术后如果空肠蠕动减弱，应警惕有无肠道血运障碍。术后早期，关闭胸腔之前，对空肠蠕动情况进行仔细的观察和判断尤为重要。（2）密切观察颈部、胸腔闭式引流及腹腔引流液的颜色、量和性质：术后空肠血运正常的情况下，颈部、胸腔闭式引流及腹腔引流液的颜色应为鲜红色，如果引流液颜色转为暗红色，或者有脓液出现，同时引流量增加，甚至出现臭味，提示出现了肠坏死的征象，应立即报告医生，给予及时处理。（3）密切观察体温变化及血常规检查结果：患者术后如果出现体温持续升高，同时血常规检查中白细胞数量异常，应警惕是否为肠坏死导致的感染所引起。（4）多普勒超声检查：术后早期如果怀疑出现移植空肠血运障碍，可以应用多普勒超声检查进行临床观察和判断。该方法对检查者的技术要求较高，但对患者造成地痛苦相对较少。（5）纤维胃镜检查：患者术后如果出现体温持续升高，或者引流液颜色改变，临床上怀疑出现肠坏死情况，可以直接行纤维胃镜检查。纤维胃镜可以直观地看到吻合口和重建食管的空肠段血运情况及吻合口愈合情况。但纤维胃镜检查不宜过早，以免人为造成吻合口的损伤。该患者术后d4出现持续高热，体温最高达到40.2℃，经更换深静脉导管和应用抗生素后无明显好转，故于术后d8给予纤维胃镜检查，结果为：距离门齿20cm处见吻合口、盲端及输出袢黏膜光滑，通畅，色泽正常，排除发生了移植空肠坏死的情况。后经进一步的临床观察，证实为病毒性感染所致，为采取进一步有效的治疗措施提供了有力依据。

3.2 术中及术后要保证给予患者充分的供氧治疗

一般情况下，术中及术后24～48h血氧饱和度应维持＞95%，使移植的空肠段有充分的血流灌注，对保证移植肠管的成活也有一定的重要意义。该患者手术后给予气管插管，呼吸机辅助呼吸3h，VC模式，VT 450ml,PEEP 6mmHg,吸入氧浓度40%。呼吸肌力恢复后，给予T管吸氧，观察30min，行血气分析检查，各项指标正常，然后拔除气管插管，改为面罩吸氧5L/min；待生命体征平稳后改为鼻导管持续吸氧3L/min。鼓励患者早期下床活动，给予雾化吸入，协助患者排痰，经采取上述护理措施，患者术后血氧饱和度维持在96%～99%。

3.3 预防和控制高血压、高血糖和高凝状态

有研究表明，胸膜腔内压力增高可致使移植肠段供血的血管收缩，阻力增加，血流量降低，减少移植肠段的血流灌注。因此应预防和控制高血压、高血糖和高凝状态，防治和纠正低血钾和低蛋白血症[5,6]，以减少上述因素对移植空肠血运情况的影响。为防止上述情况发生，我们采取了如下措施：（1）手术后密切观察患者的各项生命体征变化，遵医嘱每日根据患者的出入量情况、中心静脉压和血液化验回报结果调整补液方案，必要时静脉输注新鲜血浆，维持患者体内水电解质和酸碱平衡，预防低蛋白血症的发生。（2）手术后给予肠外营养期间，遵医嘱每日监测指尖血糖qid,并根据血糖情况，调整胰岛素的用量。该患者手术后血糖维持在5.97～10.58mmol/L之间。（3）手术后给予心电监护，密切监测血压变化。该患者术后血压维持在112～142mmHg/61～85mmHg。

4 小结

此患者有胃大部切除术史，残胃不足以作为食管替代物。术中发现游离的结肠血运不佳故放弃结肠代食道，再次选择间置空肠代食管术。术中情况复杂，术后恢复过程中出现发热、腹泻等问题。通过护理人员认真观察病情、及时采取有效护理措施，患者未发生吻合口瘘等并发症，移植空肠血运良好，术后16d康复出院。

[1] 陈思潮,蔡华新,陈文博,等.胃大部切除术后食管癌的外科治疗[J].现代肿瘤医学,2011,19（8）：1566-1567.

[2] 郭昌莹,匡裕康,何枝生,等.带蒂空肠代食管术治疗残胃食管癌5例报告[J].江西医药,2010,,45（4）：313-314.

[3] 王鲁峰.带蒂空肠移植重建食管血供的保护[J].中华显微外科杂志,2007,30（3）：234-235.

[4] 鄢丹桂,张彬,李德志,等.游离空肠移植重建下咽及颈段食管112例临床分析 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,46（5）：373-377.

[5] 程邦昌，肖永光.结肠代食管术临床实践[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（3）：131-135.

[6] 康敢军，程邦昌，黄杰，等.结肠代食管术在老年人食管疾病中的应用[J].中华老年杂志，2007，26（20）：107-109.

2016-10-07

2016-12-20