额部恶性神经鞘瘤双侧腮腺淋巴结和肺转移1例

尚 多，宝鲁日，达林泰

（1.内蒙古医科大学附属医院 口腔科；2.病理科，内蒙古呼和浩特 010050）

额部恶性神经鞘瘤双侧腮腺淋巴结和肺转移1例

尚 多1，宝鲁日2，达林泰1

（1.内蒙古医科大学附属医院 口腔科；2.病理科，内蒙古呼和浩特 010050）

患者女性，41岁，发现右侧腮腺肿物3个月、左侧腮腺肿物1个月于2015年6月3日入院。右侧肿物有偶发针刺样疼痛。

既往史：患者额部有一咖啡样斑片，反复挤压刺激后，生长加快并突出于皮肤表面，10个月前在内蒙古医科大学附属医院行“额部右侧肿物扩大切除游离皮片移植术”。术后病理诊断为：恶性神经鞘瘤。免疫组化染色各指标示：S-100（+）、NF（-）、CD34（-）、CD68（-）、α-AAf（+）、Ki-67（30%+）、CKAE1/AE3（-）、HMB45（-）、P53（+）、Vimentin（+）、MelanA（-）、SMA（-）（见图2a、d、g，封三）。家族史：患者两位姑妈有神经纤维瘤病。

查体：右侧耳屏前多个串珠样结节，约1.5cm×1.5cm，耳垂水平约2cm×2.5cm结节，质硬，活动度差，有压痛。左侧耳屏前可触及1.0cm×1.0cm大小结节，质硬，活动度好，界清。双侧无面神经功能损伤症状。额部右侧术后改变，未见异常增生物。全身查体可见面颈部、腹部、后背、上肢等均可见广泛散在的大小不等的咖啡样斑片，其中最大的直径约有1cm。腮腺CT检查：双侧腮腺内见多发大小不等的界限清晰低密度影，最大者约1.6cm×1.7cm。增强扫描后病变明显不均匀强化。

PET-CT检查:（1）额部右侧肿瘤切除术后改变，局部无复发征象；（2）双侧腮腺肿物，PET相应部位可见结节状显像剂异常浓聚，最大SUV值10.5，考虑双侧腮腺转移瘤；（3）右肺下叶背段可见结节影，直径约7.5mm，PET相应部位可见结节状显像剂摄取增高，最大SUV值1.6，考虑右肺下叶转移瘤。

治疗经过：患者全身皮肤有多发性大小不等的咖啡样斑片，诊断为神经纤维瘤病，双侧腮腺和肺部肿物CT、PET-CT检查（图1A，见封三）结合病史（额部肿瘤术后病理为恶性神经鞘瘤），诊断为额部恶性神经鞘瘤术后伴双侧腮腺及肺部转移。

2015年6月13日在全身麻醉下进行双侧腮腺肿瘤及腺体切除，完整保留面神经。术后病理示：（双侧腮腺）恶性神经鞘瘤淋巴结转移。免疫组化：NF（-）、S-100（+）、EMA（灶+）、Vimentin（+）、CKAE1/AE3（-）、GFAP（-）、Ki-67（10%+）、SMA（-）、D2-40（+）、CD34（+）（见图 2b、e、h，2c、f、i，封三）。1个月后在天津市肿瘤医院，全身麻醉胸腔镜下右肺下叶肿物切除术，术后病理报告为：右下肺叶恶性神经鞘膜瘤。

腮腺肿瘤术后约1年，患者左侧顶部头皮出现原有咖啡样斑块上生长的大小约1.5cm×1cm的实性结节，质硬，与基底组织无粘连。经PET-CT检查（图1B，见封三），左侧顶部头皮处结节状软组织影，代谢增高，考虑恶性病变。双侧腮腺区及右肺下叶肿物切除术后改变，未见复发。右侧咽旁间隙肿大淋巴结，伴代谢增高，SUV值约9.02，考虑转移性淋巴结。于2016年7月25日在我科局麻下行“头皮顶部肿物扩大切除术”，术后病理结果为恶性神经鞘瘤。10d后在首都医科大学附属北京安贞医院气管切开全身麻醉下，经下颌骨正中劈开入路进行右侧咽旁间隙肿瘤扩大切除术，术后病理报告为：咽旁间隙横纹肌及涎腺组织，局部间质淋巴细胞灶状浸润，右侧咽旁间隙淋巴结呈反应性增生。

讨论 恶性外周神经鞘瘤 （malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）是一种罕见的软组织肿瘤，多来源于周围神经或神经鞘膜，也可由良性的神经纤维瘤恶变而来，约有50%的恶性神经鞘瘤由Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis 1，NF-1）恶变而来，该肿瘤恶性程度高、侵袭性强、容易复发和转移，预后不佳[1]。恶性神经鞘瘤又称神经纤维肉瘤、恶性外周神经鞘瘤或恶性施旺细胞瘤等[2]，可分为单发性（原发性）和与NF-1相关性两类[1，2]。本例患者全身多处咖啡样斑片，且有家族遗传病史，确诊为神经纤维瘤病。额部病损经长期刺激后恶变，手术切除10个月后出现双侧腮腺淋巴结及肺部转移灶（图1A，见封三），再次术后1年头皮良性病损发生恶变（图1B，见封三）。

MPNST典型的进展方式为周围浸润和沿神经走行，出现淋巴道转移约占10%，而且伴发远处转移[3]。本例患者额部MPNST发生了双侧腮腺淋巴结和肺部发生转移 （图1A，见封三）。由于单纯淋巴结转移较少，当发现淋巴结转移时，有必要检查远处转移情况，尤其是肺部。据报道较易远处转移的部位依次为：肺、骨、胸膜、脑、肝、肾上腺等[3]。

完整彻底的手术切除是治疗MPNST最有效的方法，术后5年生存率可达50%[1]。手术过程中应该常规进行被累及神经切缘的术中病理检查，低度恶性的表浅肿瘤行广泛切除可达到治愈，高度恶性的肿瘤累及较大神经干时，可能牺牲此神经，发生于四肢时甚至需要截肢。该患者腮腺区肿瘤为转移性淋巴结，而非面神经来源的恶性神经鞘瘤，肿物与面神经无粘连，术前PET-CT能够清晰显示病变范围（图1A），故保留面神经。完整切除肿瘤和腺体。术后1年第2次PET-CT检查见右侧咽旁间隙转移瘤 （图1B，见封三），但与术后病理结果差异较大，术后需要进一步严密观察。

目前对于MPNST的化学治疗存在争议[4]，有研究报道MPNST的侵袭性较强，极易复发及全身转移，建议术后化疗[5]。但也有研究认为，NF-1相关性MPNST侵袭性更高，化疗并不能降低致死率[6]。目前分子生物学研究为MPNST的靶向治疗提出了新的治疗方案[7]。

MPNST的放射治疗单用外照射肿瘤常不敏感，需加大放射剂量，但副作用较大。对于肿瘤范围较大、切缘阳性、组织学分级较高时，补充术后放疗可控制局部复发[8]。但对于伴有神经纤维瘤病的患者，则禁忌术后放射治疗，因其可能诱发其他良性病损的恶变[9，10]。

MPNST预后较差，可能与以下因素有关：①肿瘤越大（＞5cm），手术对局部复发及远处转移的可控性越低[11]。②组织学分级：依据FNCLCC system[12]组织学分为3级，与Ⅰ、Ⅱ级相比，Ⅲ级的死亡率增加1.8倍，远处转移率增加2倍[13]。③多次复发：肿物复发后，其再次复发率和远处转移率大幅度增加[2]。④与神经纤维瘤病同时发生[14]：NF-1相关的MPNST患者发病年龄较单发者约早10年[2]，患者死亡率、复发率及转移率均较高[13]。⑤肿瘤术后切缘状况:切缘阳性时肿瘤复发率增加2.4倍、死亡率增加1.8倍，肿瘤的彻底切除，直接影响预后[15]。

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2016-10-26

2017-01-02