肠系膜淋巴结解剖及影像技术在诊断中的应用

陈飞翔，龚沈初，何伯圣

(南通大学第二附属医院影像科，江苏南通226001)

肠系膜淋巴结解剖及影像技术在诊断中的应用

陈飞翔，龚沈初，何伯圣

(南通大学第二附属医院影像科，江苏南通226001)

肠系膜淋巴结数量较多且分布不一，临床上累及肠系膜淋巴结的病变并引起其局部反应性增生的病因较多，如炎症、肿瘤等．随着影像学检查技术的发展，相应地关于肠系膜淋巴结的研究随之产生．本文就肠系膜淋巴结解剖及影像技术在诊断中的应用简单作一综述．

肠系膜淋巴结;解剖;影像技术

1 肠系膜淋巴结解剖

正常淋巴结为大小不一的卵圆形或肾形免疫器官，一侧表现隆起，一侧凹陷，隆起侧连接的淋巴管为输入管，凹陷侧连接的淋巴管为输出管，同时凹陷侧还有神经、血管出入．输出管的数量少于输入管的数量，一个淋巴结的输出管可以成为另一个淋巴结的输入管［1］．淋巴液通过输入淋巴管流入皮质窦，再流入髓窦．肿瘤、感染、炎症等病变累及到淋巴管时，肿瘤细胞、炎症因子等沿着淋巴管汇入到淋巴结，局部淋巴结可增大．Lucey等［2］测得正常的肠系膜淋巴结大小为3～9 mm，最大短轴的平均值为4．6 mm．通过淋巴结大小来判断淋巴结良恶性的方法准确性不高，正常大小淋巴结可为恶性，而肿大淋巴结却并不一定是恶性的［1］．

肠系膜淋巴结位于腹膜形成的肠系膜之间，数量可达200多枚，分为肠系膜上、下淋巴结．肠系膜上、下淋巴结分别沿着肠系膜上、下动脉及其分支分布．肠系膜上淋巴结主要位于肠系膜上血管根部的周围，接收肠系膜淋巴结、胰脾淋巴结、胰十二指肠淋巴结、回结肠淋巴结、右半结肠淋巴结及横结肠淋巴结输出淋巴管淋巴液汇入．肠系膜下淋巴结位于肠系膜下动脉根部周围，接收远端1/3横结肠淋巴结、左结肠淋巴结及直肠旁淋巴结的输出淋巴管淋巴液汇入［3］．当原发肿瘤出现转移时，通过淋巴转移的肿瘤细胞进入淋巴管后沿着淋巴管网逐级引流转移至对应淋巴结．原发肿瘤未经最近的淋巴结而转移至远处淋巴结(即跳跃转移)的现象较为少见．当发现原发肿瘤时，了解淋巴引流途径有益于沿着该器官的供血动脉找到第一站淋巴结转移;当原发肿瘤位置未知时，通过识别特定区域的淋巴结，可沿着供血动脉或引流静脉找到原发病灶;通过观察治疗区域远端淋巴结来辨别疾病的复发、预计转移点及疾病的预后发展趋势［1］．

2 影像学检查在肠系膜淋巴结诊断中的应用

2．1 X线技术在肠系膜淋巴结诊断中的应用 由于腹部软组织间缺乏对比以及X线缺乏空间分辨率，故X线片仅可显示钙化，行淋巴造影检查后致密的淋巴结，但对于判断淋巴结良恶性价值有限［4］．

2．2 超声在肠系膜淋巴结诊断中的应用 超声作为淋巴结检查的常规手段，主要应用于浅表部位淋巴结．随着技术的更新，腹部淋巴结也逐渐被测及．超声检测淋巴结主要观察大小、形态、内部结构回声、彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)、对比增强彩色多普勒超声(color doppler imaging，CDI)、能谱多普勒超声以及超声弹性成像观察软硬程度等．对通过观察正常淋巴结超声结构等表现来判断淋巴结的良恶性有一定价值，对比增强超声(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可结合高频内窥镜探头用于测及腹部淋巴结，其它超声检查方式在肠系膜淋巴结诊断中尚未明确报道．

正常淋巴结表面光滑，边界清楚，其被膜呈线状强回声，由外部皮质和内部髓质构成，外部皮质超声影像表现为低回声，内部则为高回声．随着年龄的增长，淋巴结常会出现脂肪替代．大部分情况下，髓质表现为脂肪样等回声，明显变薄的皮质下面可见被挤压的萎缩髓质［5］;当皮质局灶性或弥漫性增厚时，常提示恶性［6］．肠系膜淋巴结肿大或淋巴结炎常见于儿童，谢天等［7］研究测得不同年龄段患儿对肿大淋巴结的界值敏感度及特异度有所不同．Cui等［8］提出30%的食管、胃、直肠癌患者出现恶性淋巴结累及时，淋巴结常＜5 mm．与正常淋巴结相比，转移淋巴结呈圆形．正常淋巴结(最长径L/最短径S)值＞2，Manca等［5］研究表明，L/S减小被认为是恶性肿瘤的一个显著指标．但超声按照L/S值诊断较小的恶变淋巴结时准确性较低，正常淋巴结和反应性淋巴结均可为圆形．

CDI及对比增强CDI通过显示大血管结构对鉴别浅表部位恶性、反应性增大或正常淋巴结有一定价值［9］．CDI及对比增强CDI可检测小淋巴结的血管结构［10］，但不能评估微血管［11］，且对于淋巴结的检测率并没有明显提高．CEUS可显示大血管及微血管结构［12］，结合高频内窥镜探头被推荐用于纵膈及腹部淋巴结．CEUS在淋巴结血管分布及灌注显像中提供了重要信息，可以鉴别良恶性淋巴结的血流灌注特点及回声特点［13］．能量多普勒血流显像(power doppler flow imaging，PDI)对于血流信号显示不受角度的影响，敏感度约是CDFI的3～5倍．虽然很多文献报道超声弹性成像虽然可通过观察淋巴结应变率比值来判断淋巴结的良恶性［14－15］，但在肠系膜淋巴结诊断中未见有明确报道．

3 CT在肠系膜淋巴结诊断中的应用

由于肠系膜淋巴结与周围系膜脂肪密度存在明显差别，故使大部分淋巴结得到显示．电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)具有扫描速度快、层厚薄、创伤小、价格便宜的优点，肠系膜淋巴结检出也越来越多见，淋巴结大小、形态、轮廓特征、短长轴比值、数量以及增强后表现等指标是判断淋巴结有无异常的常用标准［16］．常规CT平扫显示淋巴结的大小、形态，不同疾病的肠系膜淋巴结强化方式不同，双能量CT对于鉴别转移、非转移的淋巴结具有一定的作用，当联合碘浓度时，鉴别诊断效能有明显的提高．

CT影像上肠系膜淋巴结表现为圆形或椭圆形软组织影，边界清晰，增强扫描可见轻中度均匀强化，一个或多个层面可观察到，较易识别．正常肠系膜淋巴结大小范围约3～9 mm，淋巴结最大短轴位平均值约4．6 mm［3］．根据淋巴结大小来判定淋巴结有无异常存在假阴性．临床研究正常肠系膜淋巴结大小的文献较少，大多主要研究炎性肿大淋巴结或淋巴结转移．肠系膜淋巴结主要病变包括结核、恶性淋巴瘤及转移性肿瘤．肠系膜淋巴结结核平扫显示其中心的干酪坏死较周围淋巴组织密度多无差异，增强扫描较大淋巴结呈环形强化，中央见不强化干酪坏死物质，周边强化的淋巴结易融合成“多房样”改变．结核性淋巴结增大具有自限性，其直径常小于4 mm．淋巴瘤分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，研究［17］表明，霍奇金与非霍奇金淋巴瘤淋巴结增大，均匀强化分别有85．5%、75．0%，部分均匀强化合并坏死分别有12．5%、25．0%，非霍奇金淋巴瘤淋巴结坏死率较霍奇金淋巴瘤高，病灶强化基础为多数组织类型无坏死，少数发生坏死，非霍奇金淋巴瘤累及系膜淋巴结的概率较霍奇金淋巴瘤高．肿瘤淋巴结转移常表现为均匀强化，当淋巴结较大出现坏死时，则表现为不均匀强化．

双能CT通过不同能量的球管同时进行数据采集，组织在高低不同管电压下对X线吸收不同，有助于在不同管电压下对物质进行识别［18］．双能量CT可实现物质分离，根据能谱衰减曲线对物质进行鉴别，判断淋巴结性质．Liu等［19］通过转移与非转移淋巴结的短轴平均长度与门脉期淋巴结碘浓度值相结合，转移较非转移淋巴结短轴平均长度明显长，碘的浓度转移较非转移淋巴结明显低;二者结合使得转移淋巴结的准确度达到82．9%．Kato等［20］研究发现门脉期碘浓度对鉴别转移、非转移淋巴结有较高的诊断价值．Tawfik等［21］显示转移淋巴结的碘浓度及碘覆盖均小于炎性及正常淋巴结，但正常淋巴结与炎性淋巴结的比较方面并没有涉及过多的研究．

CT灌注虽然可通过观察变量血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)等以及动态反映组织血流灌注情况的时间-密度曲线(time-density curve，TDC)观察肿瘤内部的血流特点及血管特性［22］，鉴别炎性淋巴结及转移淋巴结［23］，但系膜淋巴结还没有明确报道．

4 MRI在肠系膜淋巴结诊断中的应用

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)组织分辨率更强，肠系膜淋巴结诊断 MR序列有T1WI、T2WI序列、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)外，还有超小超顺磁性氧化铁(ultras-mall superparamagnetic iron oxide，USPIO)增强MR的方法等．常规MR系膜淋巴结评估与CT评估相似，但根据大小、形态等判断强化方式并不可靠．同时表现弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)的研究结果存在一定的矛盾，尚未形成统一的标准．体素内不相干运动扩散加权成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted MR imaging，IVIM-DWI)、USPIO增强在消化道肿瘤转移与非转移淋巴结有一定的作用．

肠系膜淋巴结TlWI一般显示为稍低或等信号，T2WI呈等、稍高或高信号．为突出对比度，一般选择T2WI观察淋巴结．淋巴结因较高的软组织分辨率、血液流空效应、新技术的应用可与血管区分开来．由于正常、炎性及转移淋巴结在T1WI、T2WI信号强度有明显重叠故，根据信号强度判断良恶性淋巴结并不可靠［24－25］．不仅如此，以大小(短径≥10 mm为异常)作为诊断标准灵敏度及特异度较低［26］．淋巴结不均匀、边缘模糊或出现毛刺状，淋巴结阳性敏感度不高，但特异度很高．虽然增强MR可提高淋巴结坏死检出率，但鉴别淋巴结性质缺乏一定特异性．

DWI反映生物体内水分子的扩散运动情况，可间接反映组织微观结构的变化［27］．ADC反映分子综合微观运动，水分子扩散得越快，ADC值越高．研究［28］发现DWI较T2WI诊断符合率高6%．DWI可完善淋巴结检测，但在鉴别良恶性淋巴结方面并不可靠．Cho［29］及国内多数研究发现转移淋巴结的平均ADC值明显低于非转移淋巴结ADC值．这可能由于恶性淋巴结内肿瘤细胞密度增高，细胞外间隙缩小;核浆比例高，细胞内间隙缩小，这些因素共同限制恶性淋巴结细胞内外水分子的扩散运动，使得其ADC值低于正常或炎性淋巴结．但Kim等［30］在研究直肠癌转移分期时发现转移淋巴结的平均ADC值明显大于非转移淋巴结的ADC值，虽然ADC值用于鉴别转移和非转移淋巴结，但整体诊断准确度仅约70%［29］．IVIM-DWI［31］中直肠癌患者转移淋巴结的纯扩散系数(D)和假扩散系数(D*)较非转移淋巴结低，而灌注分数(f)值转移与非转移淋巴结则无明显统计学差异．

USPIO是网状内皮系统靶向性造影剂，正常淋巴结内巨噬细胞能摄取USPIO，明显缩短了组织的T2值，表现为信号降低;而转移性淋巴结正常的淋巴结组织被肿瘤细胞取代，对USPIO摄取减少或不能摄取，故信号保持不变．因此，磁共振USPIO淋巴结造影能很好地显示淋巴结病变．研究证实USPIO增强对评估横结肠癌淋巴结侵犯有较好的价值并且特异度优于平扫MR［32］．Thoeny等［33］研究发现在检测膀胱癌与前列腺癌正常大小淋巴结转移时，USPIO-DWMR诊断盆腔淋巴结转移的准确度较传统MR成像高，且图像阅读时间短．现阶段虽然USPIOMR增强对横结肠淋巴结评估一定研究，但小肠系膜淋巴结的研究还没有报道．

5 PET-CT在肠系膜淋巴结诊断中的应用

正电子发射计算机断层显像((positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)通过利用肿瘤组织与正常组织之间糖代谢率的不同，肿瘤组织摄取过多F18-FDG而显像．将PET显示病变早期的异常代谢与高分辨CT整合到一起，利用CT良好的空间分辨率定位代谢异常的解剖区域，从而大大提高淋巴结分期的准确度［34］．PET-CT可以检出肿瘤细胞发生转移的正常大小淋巴结．研究［35］认为，受限于空间分辨率，对于一些更小的恶性淋巴结(＜5 mm)进行判断时，常出现假阴性．当淋巴结发生转移时，淋巴结内肿瘤组织的糖代谢较正常淋巴结组织高．但引起淋巴结糖代谢增加的并非仅有转移淋巴结，当淋巴结发生炎症或感染病变时，病变淋巴结内巨噬细胞对于葡萄糖的摄入明显增强，使得炎性淋巴结与转移淋巴结难以鉴别，产生假阳性［36］．PET的成像范围大，且敏感性较高，但因肠系膜淋巴结位置深，呼吸及胃肠道蠕动等因素影响了发现病变小淋巴结的能力，此外，系膜淋巴结位置较深，活检困难，并且检查费用昂贵，目前关于这方面的研究较少．关于系膜淋巴结的研究仅在直肠癌患者分期时涉及．

综上所述，系膜淋巴结诊断的金标准主要还是病理活检，影像科医生在临床病理活检前可根据其大小、形态、软硬程度、功能学检查等一定程度帮助临床医生判断淋巴结的良恶性．但各种检查同时又存在各种主观及客观上的原因，临床医师的资历及技术水平的不同、患者个体差异、病情轻重缓急不同，肠腔内气体等均可对检查结果造成影响．患者的身体耐受情况、检查费用的高低也会对患者进行MRI、PET-CT检查产生影响．总的来说，影像学检查在肠系膜淋巴结的诊断过程中提供了一定的帮助．但必须承认的是在淋巴结功能成像方面的研究仍然很少，大多数文献只是单方面介绍肿瘤、炎症等所伴发的淋巴结病变的形态学特征等，功能成像在肠系膜淋巴结诊断方面的研究虽有不小的挑战，但值得期待．

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Diagnosis application of anatomy of mesenteric lymph nodes and imaging techniques

CHEN Fei-Xiang，GONG Shen-Chu，HE Bo-Sheng
Department of Imaging，The Second Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

【Abstrcat】The mesenteric lymph nodes are numerous and heterogeneously distributed．Clinically，there are various pathologies involving mesenteric lymph nodes，which can make lymph nodes enlarged locally，such as inflammation，neoplasms and so on．With the development of imaging techniques，a lot of research on mesenteric lymph nodes are commonly conducted．This article simply reviewed the anatomy of mesenteric lymph nodes and the diagnosis application of imaging techniques．

mesentericlymph nodes; anatomy; imaging technique

R572．3;R445

A

2095-6894(2017)08-82-04

2017－01－10;接受日期:2017－01－20

南通市市级科技计划-民生示范推广项目-重点病种的规范化诊疗(MS32015019)

陈飞翔．硕士生．研究方向:小肠疾病影像诊断．E-mail:cfxetj@sina．com

龚沈初．硕士，主任医师，硕导．研究方向:骨关节系统、腹部影像诊断．E-mail:gongshenchu@MSN．com