腹腔镜辅助下巨大阔韧带肌瘤核出1例

佟玲玲,敖 禹,盛敏佳,张爱臣*

(1.吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033;2.吉林大学第一医院 儿科ICU)

腹腔镜辅助下巨大阔韧带肌瘤核出1例

佟玲玲1,敖 禹2,盛敏佳1,张爱臣1*

(1.吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033;2.吉林大学第一医院 儿科ICU)

1 临床资料

44岁女性患者，因“月经周期延长半年”入院。14年前曾行剖宫产术分娩，下腹耻骨联合上方可见横行手术瘢痕。入院查体：于腹部偏右侧可触及一大小约30×28×20 cm的包块，下达耻骨联合，上达右侧肋缘下，左侧达腋前线，右侧达腋中线，质韧，边界清晰，活动性差。化验检查血常规、尿常规、常规免疫，凝血常规，肝功、离子、肾功、糖、肿瘤标志物均正常。妇科彩超：子宫前位，宫体大小7.2×5.6×3.8 cm，轮廓清晰，各壁反射欠均匀。宫腔内探及内膜样反射，厚约0.5 cm。盆腹腔内探及巨大混合回声，上达3右侧肋缘，两侧达腋前线，实性部分散在血流信号，左侧附件区可探及一大小约4.3×2.4 cm的无回声。CT提示盆腹腔内巨大囊实性肿物，术前诊断盆腔肿物，经过术前讨论后拟行腹腔镜探查术，在全麻下置入腹腔镜探查见：盆腹腔内巨大肿物，约30×28×20 cm，质硬，表面灰白色，与周围盆腹壁及肠系膜疏松粘连，子宫被肿物推向盆腔左侧，大小约7×5×5 cm，表面尚光滑，于子宫右侧壁近宫底处可见一直径约4 cm的肌瘤结节样凸起，肿物似起源于子宫右侧壁向右侧阔韧带内生长，右侧输卵管拉长附着于肿物上，右侧卵巢无法暴露，左侧附件形态外观正常。术中诊断：右侧阔韧带巨大肌瘤、子宫肌瘤，故决定行腹腔镜辅助下开腹右侧阔韧带肌瘤核出术、子宫次全切除术。以双极凝切右侧圆韧带，右侧输卵管峡部，于右侧宫旁打开肿物表面右侧阔韧带，凝切肿物与子宫右侧壁间组织，切断右侧阔韧带肌瘤的供应血管，双极凝切右侧宫旁组织，凝切左侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、宫旁组织近子宫峡部，双极电凝创面止血；取出举宫器、腹腔镜及器械、各套管。继之于下腹部原手术瘢痕处横行切口约10 cm，剔除原手术瘢痕，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫血流阻断、右侧阔韧带肌瘤、宫体变色，以两把直钳夹持双侧宫角，沿子宫右侧壁找到盆腔内肿物与子宫相连处，见有蒂与子宫右侧壁峡部近宫颈相连，离断肿物蒂部，钝性分离肿物包膜，将肿物自包膜内钝性游离并取出，创面以纱垫压迫止血。将子宫次全切除，取出盆腔肿物创面纱垫，查创面无活动性出血，以2-0可吸收线连续缝合反折腹膜将其包埋。手术经过顺利，出血约100 ml，术后患者恢复良好出院。右侧阔韧带肌瘤瘤体大小约30×28×20 cm，称重5 kg。

2 讨论

阔韧带肌瘤是位于阔韧带内生长的良性肿瘤，临床少见，根据起源位置的不同分为真性和假性两种，真性阔韧带肌瘤起源于子宫圆韧带、卵巢固有韧带、卵巢或子宫血管的周围组织，而假性阔韧带肌瘤是连于宫体或宫颈侧壁而向阔韧带前后腹膜内生长的肌瘤[1]。巨大阔韧带肌瘤因生长迅速多数伴有变性，不均匀变性后的超声影像与卵巢肿瘤回声相似，而且巨大阔韧带肌瘤挤压子宫和卵巢，使子宫及卵巢位置发生变化，超声下扫查不到卵巢更易误诊为卵巢肿瘤。CT和MRI对于鉴别巨大阔韧带肌瘤有重要意义，可以显示肿瘤与周围组织的关系，尤其是MRI可以显示肿瘤的血管来源，根据血管来源进一步判断肿瘤来源。本例右侧巨大阔韧带肌瘤借蒂与子宫右侧壁峡部近宫颈相连，其肿瘤主要血供应该来源于蒂部。由于阔韧带肌瘤生长位置特殊，阔韧带内有丰富的血管，基底部为输尿管的必经之路，阔韧带肌瘤尤其是巨大的阔韧带肌瘤又使输尿管及子宫血管发生移位，导致手术难度增加，发生输尿管损失和大出血的几率增加[2]

本例为腹腔镜辅助下巨大阔韧带肌瘤核出，先行腹腔镜探查，对肿瘤及盆腹腔内的情况进行全面探查，在镜下辨认好输尿管的大致走形，尽量在远离输尿管处打开右侧阔韧带及肌瘤包膜，凝切肿瘤周围血管时均在瘤体包膜内进行，这样减少输尿管副损伤的发生，剥离瘤体时正确分离出层次，采用边凝边剥的方法，减少出血。腹腔镜下凝切供应巨大阔韧带肌瘤的血管、宫旁组织、子宫动静脉后继之沿腹部原横切口进入腹腔见子宫血流阻断，右侧阔韧带肌瘤及宫体变色，切除瘤体及子宫。此术式保留了原来的腹部横切口，避免了再次行腹部纵行切口而影响美观，并减少了出血和副损伤的发生。

[1]沈 坚,马 丁.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:307.

[2]刘新民 主编.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:213.

*通讯作者

1007-4287(2017)11-2014-02

2017-02-19)