糖尿病心肌病中西医诊疗进展

殷献军

· 综述与进展·

糖尿病心肌病中西医诊疗进展

殷献军

对近年来糖尿病心肌病的发病机制、诊断方法、中西医治疗做一总结，发现中医药在糖尿病心肌病治疗上有一定的优势，认为中西医结合治疗有一定的优势互补，提出西医早期诊断，中医早期干预治疗，可以减缓病情的发展。

糖尿病心肌病；中西医；发病机制；消渴

自1972年由 Rubler等首次提出糖尿病心肌病这一名称以来，这一糖尿病并发症已被临床医生广泛接受和应用临床诊断。心力衰竭是糖尿病心肌病的一个重要临床表现，其发展及形成要经历3个阶段。早期的隐匿性亚临床期，这一时期没有特殊临床症状及体征，然后进入细胞结构损伤致心脏舒张和收缩功能不全的发展期，最后阶段发展为心力衰竭期。糖尿病心肌病首先引起心肌内微小血管内皮增生，细胞肿胀，酸性糖原细胞沉积造成细胞内离子通道改变。进一步发展心肌细胞缺血，广泛性的心肌小灶性坏死。最后发生心肌结构改变，微血管内皮损伤，心肌收缩舒张功能不全导致的特异性心肌病。

1 糖尿病心肌病的发病机制

1.1 心肌细胞代谢紊乱 糖尿病病人心肌能量代谢异常是由于胰岛素自身的相对不足或绝对不足及其他各种原因导致胰岛素抵抗，使得葡萄糖转运蛋白表达减少，葡萄糖的转运和代谢异常，无氧酵解产生的酸性物质增多，造成心肌细胞损害。此外血浆极低密度脂蛋白及三酰甘油含量增高，可引起体内的脂质代谢紊乱，也对心肌代谢造成影响。张霞[1]研究发现糖尿病引起心肌病变的原因可能与细胞代谢紊乱引起心肌组织相关指标过度表达有关。

1.2 心肌微血管的改变 糖尿病病人的高糖毒性可对血管内皮细胞造成破坏和损伤，造成血管内皮通透性增加和血流速度减慢。血管活性物质一氧化氮(NO)的生物利用度降低也进一步加重了血管内皮的损伤。自主神经功能紊乱在糖尿病病人中也很常见，自主神经系统主要包括迷走神经系统和交感神经系统。朱莉等[2]研究发现糖尿病病人自主神经功能紊乱时激活了心肌组织中的一氧化氮合酶，使心肌组织中一氧化氮含量过度增加。而一氧化氮含量的增加可导致心肌细胞的结构及其功能受到损伤。另有研究表明：当交感神经病变时，可影响左心室的充盈，而副交感神经病变也可对心脏舒张造成影响[3]。血管中一氧化氮浓度的增加和心脏自主神经功能的改变造成了心肌微血管的改变，这可能也是糖尿病心肌病形成的原因。

1.3 心肌纤维化 糖尿病心肌病病人由于心肌局部组织的交感神经活性增加可使心脏肾素-血管紧张素系统发生激活，使神经末梢释放去甲肾上腺素增加，导致血管收缩。而心脏血管收缩和血管平滑肌增生可促进转化生长因子基因表达，促进血管上纤维蛋白原物质的合成[4]。季肖丽等[5]研究表明有多种因子及机制可能参与了糖尿病心肌病的发生发展，而血小板反应素-1(TSP-1)作为一种内源性血管生成抑制物，具有活化转化生长因子等生物学特性，可能参与了糖尿病心肌病的发生与发展。

2 糖尿病心肌病的诊断

2.1 病史及症状体征 ①糖尿病病史常大于5年，中、重度糖尿病病人，女性常见；②早期多无明显症状体征，随着病情发展，逐渐出现以疲倦、乏力为首发症状，后出现左心衰或右心衰的症状；③排除高血压或冠心病等引起的心功能不全。

2.2 心电图 心电图不具有特异性的诊断价值，可正常，也可呈房型或室性心律失常。可见P波增宽，T波低平或双向改变。

2.3 超声心动图 超声心电图可见左房内径增大，左室舒张功能降低。还可以见到心肌局限性回声增强、左室壁增厚、整体室壁运动减弱，左室收缩功能下降。而糖尿病心肌病的后期表现可见左室舒张和收缩功能同时受损。

2.4 鉴别诊断 除外其他器质性心脏病，冠脉造影阴性，才可诊断为糖尿病心肌病。

2.5其他诊断技术和方法

2.5.1 多普勒组织成像(DTI)技术 心脏室间隔后部和心室侧壁心肌收缩期峰及心脏舒张早期速度减低是糖尿病心肌病的主要表现。多普勒组织成像技术还可以观察到左心室节段性的收缩不同步，E、A 峰倒置，E/A<1，心脏的等容舒张期延长。

2.5.2 定量组织速度显像(QTVI)技术 定量组织速度显像可以评价心肌收缩和舒张功能，王先银等[6]发现糖尿病心肌病二尖瓣环各心肌的收缩和舒张速度低于左室后壁的的收缩和舒展速度。

2.5.3 心肌背向散射积分(IBS) 这是一种较新的技术，它能较灵敏地反映早期糖尿病心肌的收缩功能降低和心肌的早期结构改变，发现糖尿病心肌病可能与心肌弥漫性纤维化改变有关。糖尿病心肌病还可以见到心室室间隔和左室后壁标化背向散射积分值及跨壁梯度可明显增高，而其周期变异性幅度降低。

2.5.4 磁共振成像及单光子发射计算体层摄影(SPECT) 磁共振成像及单光子发射计算体层摄影在糖尿病心肌病的诊断中也有重要的价值。孙涛等[7]根据病人心肌灌注显像，可判断心肌存活或梗死，有助于早期诊断糖尿病心肌病。核素心肌显像发现大多数糖尿病病人处于糖尿病心肌病早期阶段[左室射血分数(LVEF)>50%]，可以发现糖尿病心肌病心肌损害发生较早且病情进展迅速。

2.6 生化检查

2.6.1 血清瘦素 郑和昕等[8]发现高血清瘦素水平是糖尿病心肌病的危险因素。2型糖尿病病人的血清瘦素水平可能与胰岛素抵抗相关。控制瘦素水平能改善胰岛素抵抗，可以改善糖尿病心肌病病人的预后。

2.6.2 尿微量白蛋白 尿微量白蛋白可以灵敏的反映早期的肾功能损害及血管内皮损伤，谢芳等[9]发现糖尿病伴早期出现微量白蛋白尿者，左室舒张功能下降更明显。早期检测尿微量白蛋白，可能有助于2型糖尿病患延缓或阻断心血管事件发生。

2.6.3 心房脑钠肽(BNP) 魏进等[10]发现糖尿病病人的脑钠肽水平在心脏舒张功能不全期可出现。随着心脏舒张功能的降低，空腹血糖升高，低密度脂蛋白升高，BNP可升高。所以BNP可作为早期诊断糖尿病心肌病的参考指标。

3 糖尿病心肌病的西药治疗

3.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物 ACEI通过对血管紧张素转换酶(ACE)的抑制，可减少血清血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的含量，抑制心室重构；另一方面它可以通过减少缓激肽的降解从而而抑制心肌纤维化的作用。

冯松青[11]研究实验发现贝那普利联合螺内酯治疗糖尿病心肌病时，糖化血红蛋白、低密度脂蛋白，从而认为ACEI类药物在糖尿病心肌病的治疗中是有效的。

3.2 ARB类药物 孙尧等[12]通过对糖尿病大鼠模型研究发现缬沙坦能明显抑制大鼠心肌细胞凋亡，可下调 Caspase-3 和核转录因子(NF-κB)的表达，从而推测缬沙坦可能通过阻断血管紧张素的作用，调节凋亡相关因子 Caspase-3 和NF-κB 表达，抑制心肌细胞凋亡，可以起到对心肌细胞的保护作用。

钟明等[13]研究发现缬沙坦可以通过抑制TSP-1/转化生长因子-β1(TGF-β1)信号传导途径，在糖尿病心肌细胞纤维的过程起到逆转作用。

3.3 羟甲基戊二酰辅酶A(HMG- CoA)还原酶抑制剂 马圣宇等[14]研究发现阿托伐他汀能有效改善糖尿病心肌病病人的心肌收缩功能，还可以降低体内炎症介质水平，从而对心肌细胞起到保护作用。 杨晓红等[15]研究发现阿托伐他汀可抑制2型糖尿病大鼠心肌组织中NF-κB及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达，对2型糖尿病心肌病具有一定防治作用。

3.4 曲美他嗪 曲美他嗪作为钙离子拮抗剂可通过作用于3-酮酸脂酰辅酶A转硫酶，可部分阻断脂肪酸β氧化途径，能够减少心肌细胞能量代谢过程中对氧含量的需求，降低心肌细胞内钠离子、钙离子超载和纠正细胞酸中毒，降低氧自由基形成和氧化应激反应水平，从而起到有抗氧化的作用。此外，曲美他嗪还可以促进游离脂肪酸的消耗，减缓心肌纤维化的发展过程[16]。

4 中医学对糖尿病心肌病的认识

糖尿病心肌病属中医学消渴与心悸、胸痹范畴。《灵枢·五变》：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆……故为消瘅”。《素向·瘅论》 云：“心瘅者，脉不通”，首先提出了“心瘅”一词，也是指出糖尿病的心脏并发症。古代医家论述消渴多是阴虚火旺，灼伤津液。

糖尿病心肌病的病因病机研究较复杂，近年来的研究在血瘀、浊毒方面。 心主血脉，血脉不通，心血瘀阻，血行不利。心悸则是阴虚夹瘀，治疗多以滋阴降火、活血化瘀。方剂的选择应根据证候。消渴的病机早期为阴虚燥热，可采用润燥滋阴法；中期为气阴两虚，可采用益气养阴法；晚期多阴阳两虚，采用阴阳双补法；夹水、夹瘀、夹虚应相应加减。而不同医家或学者也有独到应用之处。

根据临床表现，中医将糖尿病心肌病分为3种常见证型：胸闷气短，心悸怔忡，面色白为心阳虚亏型；心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，口渴咽干，心阴不足为阴虚火旺型；胸闷气喘，胸痛，肌肤甲错，口唇紫绀为血瘀阻络型。

5 糖尿病心肌病的中医药治疗

5.1 中草药

5.1.1 黄芪 黄芪味甘，性温，归肺、脾经，有补气健脾、升阳举陷、固表等作用。现代药理研究发现黄芪还具有降低血糖水平、保护心血管内皮细胞、提高机体免疫力等作用。

阮耀等[17]采用链脲佐菌素(STZ)诱导的糖尿病模型大鼠，应用黄芪注射液治疗8周后进行观察，发现大鼠血浆非酶糖基化产物(AGES)的生成明显减少，并且血浆中一氧化氮含量显著降低。还有学者研究发现黄芪多糖可显著改善体内物质代谢，减少体内AngⅡ的生成及下调血管紧张素受体2(AT2)的表达，从而能够降低血糖，减少心肌细胞凋亡，改善心肌胰岛素抵抗，改善糖尿病心肌病变胶原沉积，保护心肌结构。

5.1.2 人参 人参味甘微苦，性微温，归肺、脾、心经，有补脾益肺、生津安神等作用。研究发现人参皂苷为人参中最主要的起作用物质，药理学研究表明其有降血糖、升血压、改善微循环等药理作用。

有研究[18]显示人参皂苷可以明显降低大鼠血清丙二醛(MDA)、血浆AngⅡ及心肌AngⅡ含量，提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性。说明人参皂苷可增强心肌细胞的抗氧化能力，能够抑制肾素-血管紧张素系统活性，可以减少缩血管物质的释放含量，对血管内皮细胞起到保护作用。

5.1.3 麦冬 麦冬味甘平、微苦，凉性，归心、肺、胃经，具有清心、润肺、安神等功效。其主要成分为麦冬皂苷、多糖、黄酮等，有降低血糖、抗氧化、保护易损心肌等作用。

有研究发现[19]，麦冬总皂苷对高血糖小鼠的血糖有明显降低作用，同时麦冬皂苷可以稳定线粒体膜电位，减少细胞凋亡，起到保护心肌的作用。

5.1.4 五味子 五味子味酸、性微温，归肺、心、肾经，具有收敛固涩、益气、补肺等功效。现代药理研究发现其还能起到降低血糖水平，保护血管内皮细胞等作用。

柴可夫等[20]通过研究表明北五味子油是五味子起作用的主要物质，它可能是通过修复β细胞损伤，胰高血糖素含量起到降低血糖的作用。通过实验研究发现，它还能够降低四氧嘧啶小鼠丙二醛含量，增加血清SOD含量，从而对心肌细胞起到保护作用。

5.1.5 丹皮 丹皮味苦性寒，归心、肝经，具有化瘀止痛的作用。现代药理学研究其有改善微循环，保护血管内皮等作用。

闵存云等[21]对糖尿病大鼠研究发现，丹皮多糖-能够升高糖尿病大鼠血清肌酸激酶水平，降低低密度脂蛋白水平，增加血清SOD含量，对糖尿病大鼠的心肌细胞具有保护作用。

5.2 中成药

5.2.1 通心络 蔺枢勇等[22]发现通心络治疗糖尿病心肌病心功能不全有着较好的治疗作用，在改善临床症状的同时，还可以改善心脏的左室舒张功能。

5.2.2 降糖三黄片 王慧睿等[23]发现降糖三黄片应用于糖尿病心肌病时，可以显著改善大鼠的心脏结构及心功能，对其心室重构起到逆转作用，其效果与卡托普利相似。

5.2.3 消渴丸 消渴丸是由地黄、葛根、瓜蒌皮等多味滋阴补气的中药格列本脲组成，具有滋肾养阴、 补气润燥的作用，临床广泛用于2型糖尿病病人的治疗。韩茹等[24]研究发现消渴丸可以明显改善糖尿病大鼠的心肌纤维排列，Masson染色和PAS染色均未见胶原纤维蛋白的增生和糖代谢产物的堆积。

5.2.4 麝香保心丸 王军锋等[25]发现麝香保心丸用于治疗糖尿病心肌病，可显著改善其心肌收缩，功能和心功能不全症状。麝香保心丸有促进新生血管生成的活性，其机制可能与促进血管生长因子的生成及其受体的表达有关。该药通过促使微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构，能促进鸡胚尿囊膜(CAM)的新生血管生成。通过对动物模型的体内实验发现麝香保心丸能够促进新生血管生成，可以有效改善心肌缺血情况。

5.2.5 糖心乐 赵莉平等[26]研究发现糖心乐对糖尿病大鼠的血糖有一定降低作用，可改善心肌能量代谢，同时能够降低心肌中TGF-β1的表达，可以减慢心肌组织纤维化进程，对糖尿病心肌损伤起到保护作用。

5.2.6 复荣通脉胶囊 王庆凯等[27]研究发现复荣通脉胶囊可减轻内皮细胞损伤，有助于减少糖尿病心肌病的发生与发展。

5.2.7 益母草注射液 陈慎仁等[28]发现益母草注射液能有效保护糖尿病心肌病大鼠的心肌细胞肌原纤维和线粒体结构的完整性；能有效维护大鼠心肌间隙连接蛋白的表达和正常空间分布；通过抑制凋亡因子Fas、FasL和Bax的表达，进而增加Bcl-2和Bcl-2/Bax比值，抑制心肌细胞的凋亡。

5.3 中药方剂

5.3.1 炙甘草汤 李松岩[29]将糖尿病心肌病病人分为两组，均给予降糖、降脂药物等基础治疗，对照组病人口服ACEI类药物以及扩血管药物，治疗组病人给予炙甘草汤口服，结果发现对照组左室舒张末内经较治疗组增大，从而认为炙甘草汤可以有效地改善糖尿病心肌病病人的心功能。

5.3.2 益气化瘀方 郑永钿等[30]通过自拟益气化瘀治疗糖尿病心肌病时发现，益气化瘀方可以抑制糖尿病心肌纤维化的发生的作用，其机制可能是通过升高基质金属蛋白酶-9(MMP-9)/组织基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)比值，下调TGF-β1表达有关。

5.3.3 黄芪葛根汤 陈艳芬等[31]发现黄芪葛根汤可能通过抗氧化反应、清除氧自由基，下调大鼠心肌组织中NF-κB的表达，对糖尿病心肌病的大鼠心肌起到保护作用。

5.3.4 化瘀清热方 王旭等[32]通过对糖尿病心肌病的病人给予化瘀清热方治疗，对血糖、左室结构及功能指标进行监测，发现化瘀清热方治疗糖尿病心肌病瘀热证疗效确切。

5.4 中药单体

5.4.1 银杏叶提取物 袁风菊等[33]研究发现银杏叶提取物可以通过增加Bcl-2的基因表达，抑制心肌细胞凋亡，改善糖尿病心肌病病人的心肌功能，还可以抑制调节心肌细胞凋亡的显性基因表达。这可能是银杏叶提取物治疗糖尿病心肌病的重要作用机制之一。

5.4.2 人参皂甙 人参皂甙为人参中的主要有效成分。谷金宁等[34]研究发现人参皂甙可以改善糖尿病心肌病大鼠的心肌细胞结构，并能够降低血脂、血糖水平。作用机制人参皂甙对脂肪酸代谢过程氧化物质的清除和对氧化应激水平的调节有关。

5.4.3 绞股蓝 葛敏等[35]发现绞股蓝总苷可以提高心肌组织中一氧化氮合酶、提升Ca2+-ATP酶及Na+-K+-ATP酶细胞内的活性，从而改善糖尿病大鼠的心肌收缩功能。

5.4.4 柚皮苷 柚皮苷常见于中草药骨碎补、枳实中，具有抗炎症反应等作用。吴铿等[36]研究发现，柚皮苷可以降低血糖，还可降低糖尿病心肌病大鼠低密度脂蛋白。

5.4.5 香菇多糖 陈三妹等[37]研究表明香菇多糖可以升高糖尿病大鼠心肌组织内超氧化物还原酶活性，降低一氧化氮合酶的活性，减轻其所致的心肌损害作用。

5.4.6 姜黄素 刘忠和等[38]研究发现姜黄素可明显降低糖尿病大鼠的体重和血糖，还可以抑制糖尿病大鼠心肌中丙二醛的产生，同时能够升高谷胱甘肽过氧化物酶(GSH- Px)的活性。姜黄素还能减少血清中肌钙蛋白I的释放，下调受损心肌中PKC蛋白表达，从而对心肌起到保护作用。

5.4.7 黄芪多糖 黄芪多糖为中药黄芪的主要成分之一。王凤杰等[39]通过实验研究发现黄芪多糖可以显著抑制2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗，可以降低血糖、升高胰岛素抵抗指数(ISI)，其作用机制可能与增强AMPK活性，增加UCP2 表达，改善2型糖尿病大鼠能量代谢等有关。

5.4.8 葛根素 葛根素为葛根的提取物。王国贤等[40]通过实验研究发现葛根素治疗糖尿病大鼠可使血糖、心脏质量指数降低，心肌胶原纤维含量减少，基质金属蛋白酶-2含量增高，认为葛根素可能通过影响上述指标的变化对糖尿病心肌病发挥作用。

5.5 针灸治疗 肖凤英等[41]研究发现电针内关穴可明显改善糖尿病心肌病大鼠心肌重构、心脏收缩及舒张功能，研究发现针刺后MPTP开放检测吸光值及Ca2+转运检测吸光值明显降低，而膜电位 Rh123 荧光值明显提高，这可能是针刺的作用机制。

王洪峰等[42]研究发现针刺糖尿病大鼠可使血糖下降，心肌超微结构改变，还可通过下调 TNF-α及血糖含量，改善心肌细胞代谢。

6 小结与展望

糖尿病心肌病是在高血糖和高血脂的长时间下发展引起炎症因子被激活，产生过量的过氧化物损伤细胞。抑制炎症反应，改善细胞环境和功能，保护细胞是现阶段治疗糖尿病心肌病的主要靶点和手段。在中医学理论的指导下，中医药在糖尿病心肌病治疗中显示了良好的效果，同时也存在一定不足：①对单味中草药的研究还不够深入，还需要借助现代科学研究其作用机制以及有效成分。②临床治疗研究资料中多是小样本，欠缺大规模大样本的临床调查，以获得确切的临床数据。③目前尚未确定统一糖尿病心肌病的中医诊疗标准，制定的标准应在中医理论指导下，做到客观的研究。目前中西医结合治疗糖尿病心肌病的优势是应用现代影像技术早期的诊断和发现，联合中药治疗抑制心肌细胞凋亡，抑制心室重构，改善心功能，改善病人的生活质量。随着研究的进一步深入，中西药物可以互补，在减缓糖尿病心肌病发展的过程中发挥重要作用。

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(本文编辑郭怀印)

安徽省固镇县中医院(安徽固镇 233700)，E-mail：yinxianjunTCM@163.com

信息：殷献军.糖尿病心肌病中西医诊疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(13)：1576-1860.

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.010

1672-1349(2017)13-1576-05

2016-06-18)